兩種方法治療中老年跟骨關節內骨折的療效比較

李　強　鄭和泉　梁志強　林昀展福建省龍海市中醫院骨二科，福建龍海　363100

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兩種方法治療中老年跟骨關節內骨折的療效比較

李強鄭和泉梁志強林昀展
福建省龍海市中醫院骨二科，福建龍海363100

[摘要]目的探討中老年跟骨關節內骨折手法復位石膏外固定和切開復位鋼板內固定的臨床療效。方法選擇2009年1月～2014年1月中老年跟骨關節內骨折患者共49例。隨機分為兩組，手法整復石膏外固定（保守組）和切開復位內固定（手術組），保守組26例，手術組23例，按Maryland足部評分系統評價術后功能。結果所有病例均獲隨訪，全部骨性愈合，保守組平均隨訪26.8個月，優良率達73.08%，手術組平均隨訪24.6個月，優良率達73.91%。兩組在功能評價、骨折分型、骨折愈合時間及踝關節活動范圍方面差異無統計學意義（P＞0.05），在住院時間方面比較，差異有統計學意義（t=19.94，P＜0.01）。結論手法整復石膏外固定術療效好，住院時間短，可以作為治療中老年跟骨關節內骨折主要方法。

[關鍵詞]跟骨骨折；切開復位內固定術；閉合復位石膏外固定

跟骨骨折為跗骨骨折中最常見者，約占全部跗骨骨折的60%[1]，60%～75%為跟骨關節內骨折[2]。目前對于青壯年有移位的跟骨關節內骨折多主張采用切開復位內固定治療。由于中老年人跟骨骨質較疏松，皮瓣周圍血供較為不足，且骨折的類型多較復雜，臨床上采用切開復位鋼板內固定引發的切口并發癥屢見不鮮。因此針對中老年有移位的跟骨關節內骨折是否需要手術治療，一直存在著分歧。針對此情況，本研究對自2009年1月～2014年1月我院收治的49例跟骨關節內骨折患者采用手法復位石膏外固定和切開復位鋼板內固定治療，并進行對比總結分析，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2009年1月～2014年1月我科收治的49例跟骨骨折患者作為研究對象，均為閉合性骨折，根據治療方法不同分為兩組，其中保守組26例，其中男21例21足，女5例5足，年齡55～74歲；平均65歲，均為高處墜落傷，合并高血壓病8例，糖尿病1例。手術組共23例，其中男19例19足，女4例4足，年齡55～70歲，平均64歲，均為高處墜落傷，合并高血壓病7例，入院后根據臨床癥狀和體征結合常規攝跟骨側位、軸位片及跟骨CT掃描確診為關節內骨折。兩組在年齡、性別分布方面經統計學效驗后無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。所有患者均無嚴重內科疾患。根據Sanders[3]分型：①保守組：Ⅱ型12例，Ⅲ型9例，Ⅳ型5例；②手術組：Ⅱ型12例，Ⅲ型6例，Ⅳ型5例。手術組根據皮膚出現“皺褶征”判斷手術時間，一般選在傷后7～10 d手術。

1.2治療方法

1.2.1保守組保守組采用手法整復石膏外固定。患者取坐位屈膝90°，助手屈肘以肘窩鉤住患者大腿下段腘窩處，向上提拉與術者做對抗拔伸，術者半蹲位，十指交叉于足底，雙手掌根魚際緊叩跟骨內外側進行向心擠壓同時上下左右搖擺以糾正跟骨寬度及內外翻畸形，并可重復1～2次，然后順勢對抗牽引數分鐘，以恢復結節關節角，以檢查跟骨兩端無明顯骨性凸起，內外踝下方未觸及凸出骨折塊，外踝下能容納一拇指的空間為標準。然后于脛骨結節下U型石膏托外固定，跖屈位固定2周，2周后改中立位固定，定期攝片復查，根據骨折對位情況必要時可再次復位，直至骨折愈合。6～8周后拆除石膏行部分負重練習行走，3個月后完全負重。拆除石膏后行中藥熏洗治療及足踝關節滾圓木訓練，并在循序漸進下逐漸負重活動。

1.2.2手術組手術組采用切開復位內固定。采用硬膜外麻醉，側臥位，常規上止血帶。取跟部外側改良“L”形切口，起外踝上約2 cm，在足背及足底皮膚交界上方約1 cm拐向前方，全長8～10 cm。刀口一次性切至骨膜下，行骨膜下銳性分離，應用“no touch”技術充分暴露距下關節、距后關節及跟骨外側壁[4]。將腓骨長短肌連同皮瓣一起往上翻。在外踝、距骨、骰骨各打入1枚克氏針并折彎固定皮瓣。用骨刀鑿開跟骨外側壁骨塊以顯露距下關節，首先通過克氏針撬拔復位后關節面，其次通過粗克氏針撬拔跟骨結節以恢復Boher角及Gissane角，再次通過擠壓跟骨內外側壁以糾正跟骨寬度，術中透視證實復位情況。以跟骨前部、丘部、結節部及舌形骨塊為常規固定點選擇合適鋼板固定[5]。檢查穩定后祛除克氏針，常規放置引流管，切口分兩層縫合，加壓包扎。術后常規抗生素2～3 d，抬高患肢，術后72 h內拔除引流管，拔除引流管后開始行被動關節活動。術后2～3周拆線，6～8周后在不負重情況下扶拐下地活動，3個月后逐漸負重活動。

1.3觀察指標

①功能評定：采用Marryland評分標準[6]，優：無疼痛，行走正常，恢復原來工作，評分90～100分；良：行走基本正常，可有稍微疼痛，但恢復原來工作，評分75～89分；可：跟骨畸形復雜，足底有骨贅和足墊且損傷嚴重，有明顯的行走痛和輕微跛行，體力勞動者需改變工種，評分50～74分；差：術后感染，骨缺損，關節僵硬，殘疾評分＜50分。②對兩組患者骨折分型、患者住院時間、門診就診隨訪過程中骨折愈合時間及骨折愈合后患足踝關節活動范圍進行觀察比較。

1.4統計學處理

采用SPSS 18.0統計學軟件，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2　結果

2.1兩組治療的一般隨訪情況

所有病例隨防12～30個月，平均隨訪25.5個月。保守組平均隨訪26.8個月，手術組平均隨訪24.6個月。保守組中，差2例為嚴重的SandersⅣ骨折，因整復中未能完全糾正Boher角及Gissane角，骨折愈合前又過早負重導致跟骨畸形愈合，關節僵硬，遺留跛行及創傷性關節炎。手術組有6例出現切口并發癥。該6例患者中差3例，可3例。其中差3例均為嚴重SandersⅣ型患者于術后拍片發現內翻畸形及寬度未完全糾正且均出現切口感染、經換藥愈合后出現跟骨廢用性萎縮，關節僵硬疼痛不適。

2.2兩組患者各項指標比較

保守組和手術組在骨折類型、骨折愈合時間及踝關節活動范圍方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），保守組和手術組在住院時間方面比較，差異具有統計學意義（t=19.94，P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者各項指標觀察比較（±s）

表1　兩組患者各項指標觀察比較（±s）

保守組手術組χ2/t值P值26 23 12/9/5 12/6/5 0.42 0.81 9.2±2.4 21.9±2.1 19.94 ＜0.01 13.9±1.0 14.3±0.9 1.40 0.17 63.0±3.7 64.6±3.9 1.50 0.14組別　n　　骨折類型（SandersⅡ/Ⅲ/Ⅳ型）住院時間（d）骨折愈合時間（周）踝關節活動范圍（°）

2.3兩組患者骨折愈合后患足療效比較

保守組和手術組在骨折愈合后患足療效評定（Maryland評分）優良率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2　兩組患者骨折愈合后患足療效比較[n（%）]

3　討論

跟骨作為人體最大的跗骨，在人體行走過程中起重要作用。跟骨骨折治療的目標在于糾正跟骨后關節面塌陷，恢復跟骨長度、寬度、高度及糾正內翻畸形，避免骨折畸形愈合及創傷性關節炎的出現。目前針對青壯年移位的關節內骨折多主張手術治療[7]。但對于中老年跟骨關節內移位骨折由于其骨質特點及局部軟組織條件及患者的身體條件等各種因素，目前在治療手段上還存在爭議。王亦璁等[8]指出老年人跟骨骨折后關節易僵硬，且骨質疏松，不易牢靠固定，全身情況較差，50歲以上患者建議以保守治療為宜。

跟骨骨折采用切開復位內固定術因固定確切，利于早期功能鍛煉，已越來越成為一種共識，但跟骨骨折術后出現切口并發癥，以至于因此出現的一系列問題一直困擾著臨床上的治療。為避免出現切口并發癥，本手術組中均使用改良L形切口使得兩側皮下組織相近，組織縫合對合良好，以最大限度的保護皮瓣血供[9，10]。切口皮膚拐角避免太銳利，并采用非接觸全層掀開皮瓣，以減少對皮瓣干擾。術中透視盡量糾正跟骨寬度及內翻畸形，并對鋼板加壓塑形，以最大限度減少皮瓣張力。整個手術過程控制在一個止血帶時間內完成，避免因手術時間過長導致術后患肢過于腫脹。但在隨訪中仍有高達26%出現切口并發癥。因此，如何減少跟骨關節內骨折內固定術后軟組織并發癥仍是臨床一大難題[11]。作者體會到考慮可能由于老年人足部皮膚皺褶較多，皮瓣軟組織薄且血供較差，骨質較為疏松，加之術者對于手術時機和手術入路的選擇，術中游離皮瓣的操作技巧，術中過于強調對后關節的復位而忽視對跟骨高度、寬度的復位，甚至導致跟骨內翻畸形進一步加重，以上各種因素若稍有不妥便容易出現局部切口并發癥。大量研究都提示手術操作不當會造成各種跟骨內固定術后并發癥[12，13]。有研究[14，15]指出中老年跟骨手術治療的效果和非手術無明顯差異，中老年跟骨關節內骨折患者建議行保守治療[15]。

跟骨骨折采用手法整復石膏外固定術治療方法由于存在跟骨結節受跟腱牽拉作用的解剖學特點使得石膏固定很難維持跟骨高度及結節關節角。由于跟骨后關節面的凸面與距骨凹面相交錯，生物學上具有極高的穩定性[16]。本保守組在治療過程中利用跟距骨間韌帶的連接、載距突骨塊相對穩定性及跟骨結節骨塊的可活動性的解剖學特點，在屈膝及跖屈體位下以放松跟腱和足內在肌并通過牽拉拔伸跟骨結節、雙向叩壓及左右搖擺跟骨兩端等手法使得跟骨高度、寬度、跟骨結節角及跟骨內翻畸形盡量恢復，跖屈位石膏固定下即可防止骨折再移位又能保持跟骨結節關節角穩定，整個治療過程基本達到近解剖復位，保守治療能充分保護骨折塊血供，使得復位后容易愈合，且保守治療為無創操作，不存在局部軟組織問題，利于早期功能鍛煉。早期利用滾圓木鍛煉及配合中藥熏洗等治療有利于患足靜脈回流，減少局部腫脹，增強骨代謝，預防肌肉萎縮和關節僵硬。

本研究發現，兩組在功能療效、骨折愈合時間及踝關節活動度上均無明顯差異，同時發現針對SandersⅣ型患者無論采用手術治療或是保守治療，效果仍不太理想。有研究指出對于嚴重SandersⅢ型及Ⅳ型跟骨骨折目前治療還有爭議[17]。當然，本研究病例數相對較少，受術者的手術技術水平等主觀因素影響較大，難以用科學的統計學校準。

綜上所述，隨著現代醫療技術不斷發展,針對中老年人跟骨骨折手術適應證越來越寬，但鑒于老年人本身對疾病認識的差異及功能恢復期望值不同，在基層醫院建議可以通過早期正確的復位，可靠的外固定，及時的功能鍛煉等保守治療方法治療，以期縮短住院時間，減少并發癥并取得滿意的效果。

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Comparison of tow methods of treatment for intra -articular calcaneal fractures in quinquagenarian

LI Qiang ZHENG Hequan LIANG Zhiqiang LIN Yunzhan
Deparment of 2nd Orthopaedics, Longhai City Hospital of TCM in Fujiang Province, Longhai 363100, China

[Abstract]Objective To explore the clinical curative effect of closed reduction and plaster external fixation (CRPF) and open reduction and internal fixation (ORIF) for intra-articular calcaneal fractures in quinquagenarian. Methods From Jan 2009 to Jan 2014, a total of 49 cases with intra-articular calcaneal fractures in quinquagenarian were randomly divided into two groups, and were treated by CRPF(conservative group) and ORIF (operation group), including 26 cases of conservative group, 23 cases of operation group. And the feet function was evaluated by Maryland scoring system. Results All the cases were followed up and obtained bony union, with an average of 26.8 months follow-up for CRPF, and the fine rate was 73.08%, 24.6 months for ORIF, and the fine rate was 73.91%. The differences in the function evaluation, fracture classification, healing time and the range of motion in the ankle joint in two groups were no statistically significant (P＞0.05), but the difference of the length of stay was statistically significant (t=19.94，P＜0.01). Conclusion The method of the CRPF has good advantages and shorten hospitalization time, it is recommended to be the treatment method of choice for intra-articular calcaneal fractures in quinquagenarian.

[Key words]Calcaneal fractures; Open reduction and internal fixation; Closed reduction and plaster external fixation

[中圖分類號]R683.42

[文獻標識碼]A

[文章編號]1673-9701（2016）03-0060-03

收稿日期：（2015-11-18）