高齡患者髖關節置換術后持續腰叢神經阻滯鎮痛的應用觀察

賴紅燕　李　挺　李　軍溫州醫科大學附屬第二醫院麻醉科，浙江溫州　325027

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高齡患者髖關節置換術后持續腰叢神經阻滯鎮痛的應用觀察

賴紅燕李挺李軍
溫州醫科大學附屬第二醫院麻醉科，浙江溫州325027

[摘要]目的觀察腰叢神經阻滯用于老年全髖關節置換術患者的臨床效果。方法擇期擬在全身麻醉下行單側全髖關節置換術老年患者70例，按隨機數字表法將其分為對照組（A組）和腰叢神經阻滯組（B組），每組35例。所有患者在腰硬聯合麻醉下手術，手術步驟基本相同。手術結束后，B組連接電子鎮痛輸注泵，持續輸注0.1%～0.15%羅哌卡因；A組予臨時靜脈鎮痛。分別于術前（T0）、術后24 h（T1）及術后48 h（T2）時記錄患者HR、MAP和SpO2；分別于術后6、12、24和48 h時行NRS疼痛評分。結果與T0時比較，A組T1、T4時MAP升高、HR增快（P＜0.05），B組各時點MAP和HR差異無統計學意義（P＞0.05）；與A組比較，B組T1、T2時MAP和HR降低，SpO2差異無統計學意義（P＞0.05）。術后B組患者疼痛評分均明顯低于A組，差異有統計學意義（P＜0.01）。結論連續腰叢神經阻滯用于老年全髖關節置換手術可降低患者對手術創傷的內分泌效應，使血流動力學更穩定，而且能夠達到滿意的鎮痛效果，減少術后非甾體或阿片類鎮痛藥的用量。

[關鍵詞]腰叢神經阻滯；髖關節置換術；術后鎮痛；老年人

神經阻滯麻醉是指將局麻藥注射到神經干（叢）旁暫時地阻滯該神經的傳導功能以達到手術無痛的方法[1]。近年來采用神經刺激儀輔助定位行區域神經阻滯麻醉在臨床上得到越來越廣泛的應用[2，3]，由于該方法定位準確，鎮痛效果確切，操作簡單，有利于全身循環系統穩定，特別是對高齡患者具有起效迅速、鎮痛時間長、麻醉中血流動力學穩定[4]、運動神經影響小、并發癥少、易于術后恢復等優點，適用于老年合并全身系統疾病不適合椎管內麻醉的[5，6]患者。髖關節置換術后早期應開始被動或主動活動以促進功能的恢復，術后采取適當的鎮痛措施，以利早期的康復鍛煉。我科在2013年5月～2014年10月對70例75歲以上行髖關節置換的高齡患者采用超聲聯合神經刺激儀輔助腰叢神經阻滯麻醉后持續術后電子泵鎮痛，取得了滿意的效果，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

2013年5月～2014年10月髖關節置換術70例，男37例，女33例，平均年齡（77.8±2.53）歲，其中慢性高血壓病43例，慢性支氣管炎疾病10例，糖尿病7例，心功能不全10例，手術均在超聲聯合神經刺激儀輔助腰叢聯合坐骨神經阻滯麻醉下進行。術后3例出現低血壓，1例因導管移位鎮痛效果不佳，4例在鎮痛期間患肢麻木，48 h后拔除阻滯導管后恢復正常。

1.2方法

患者取側臥位，患側向上，使用神經刺激儀和選用配套的100 mm長針連續神經叢阻滯套件是德國寶雅醫療，PAIUNK腰叢神經阻滯后將套件所帶導管從穿刺針內置入，越過套管前端2～3 cm置入腰叢神經旁，手術結束時，將導管連接于電子鎮痛輸注泵（美國赫士睿公司），持續輸注0.1%～0.15%羅哌卡因，鎮痛泵設置參數為：背景劑量（background infusin，BI）8 mL/h，單次患者自控給藥劑量（bolus）5 mL，鎖定時間（lock time，LT）20 min。

1.3觀察與護理

1.3.1一般護理患者回病房后立即連接多功能心電監護儀監測生命體征及血氧飽和度；安排舒適體位，一般采取平臥位，并在患側腰部墊一小軟枕，防止壓迫電子泵導管影響鎮痛輸注泵的正常工作；老年人基礎代謝率低，體溫調節能力降低，應做好保暖工作，保持適宜室溫和濕度，室溫控制在18℃～20℃，及時加蓋被子或使用保暖毯，老年患者皮膚感覺敏感性降低避免使用熱水袋以免燙傷；妥善固定輸液管、引流管及鎮痛泵管路；態度親切和藹，語言柔和，告訴患者手術順利現已回病房，緩解其緊張情緒。保持病房安靜，避免喧嘩和噪音；并告知患者和家屬鎮痛泵使用注意事項，認真及時記錄監測內容。

1.3.2呼吸情況老年人由于吞咽反應和咳嗽等刺激不敏感；呼吸功能儲備減少，肺活量減少，氣體交換受限；加上手術因素和麻醉藥物的影響，老年人對缺氧和高二氧化碳增加反應能力減弱；麻醉藥物對呼吸中樞的影響，容易發生呼吸抑制，對于呼吸道有炎癥的應特別警惕，術后進行呼吸功能監測，發現問題及時處理。有痰給予拍背囑患者咳出，痰液黏稠無力咳出則吸痰。術后嚴密觀察患者生命體征，采用床旁心電監護，特別是需注意觀察患者呼吸頻率及深淺度的改變，如SpO2＜90%以下，呼吸頻率＜10次/min，應暫時關閉鎮痛泵并立即給氧等采取相應措施。

1.3.3血壓情況老年人心血管的生理儲備和代償功能明顯下降，心排出量降低，心率減慢，血壓上升，心血管系統應急代償能力明顯減弱，心血管儲備功能降低[7]，致心輸出量減少，心律減慢；鹽酸左布比卡因與鹽酸羅哌卡因在濃度劑量偏高時對血管有擴張作用；加上手術中液體流失及出血，術后未及時補充易出現血壓偏低。其中3例在術后6 h內出現血壓下降至80/50 mmHg，由于及時發現，給予麻黃堿等升壓藥，暫時關閉鎮痛泵，補充血容量并適當應用血管活性藥后血壓回升至正常值。術后應嚴密監測生命體征，如收縮壓較基礎血壓下降≥2.7 Kpa（20 mmHg）或收縮壓≤10.7 Kpa（80 mmHg），應判斷是否與鎮痛泵使用的藥物有關還是術后血容量不足等引起，分析原因采取相應措施。

1.3.4下肢功能活動情況持續腰叢神經阻滯鎮痛可引起下肢感覺異常，麻痹感或痛覺減弱；如有輕度感覺麻痹，則無需處理，48 h后阻滯套管拔除后自然恢復。鎮痛期間有4例患肢出現麻痹感，肌力正常，48 h拔除導管后麻痹感消失。如拔除24 h后無改善，應匯報主麻醫生采取相應治療及檢查。老年患者皮膚感覺敏感性降低，加之持續腰叢阻滯使患肢的痛溫覺減弱，應定時翻身，按摩患肢，并保持床單位清潔平整、干燥，防止肢體對疼痛及體位壓迫不敏感而造成壓瘡。

1.3.5麻藥中毒跡象的觀察和護理老年人由于血漿蛋白水平較低，影響與局麻藥的結合；肝臟酶水平降低，影響藥物代謝速度，容易導致老年患者局麻藥中毒。應密切觀察呼吸、血壓的變化和意識狀態，如出現躁動不安、焦慮、頭暈、惡心嘔吐、呼吸變慢、心動過緩、低血壓等癥狀，立即給氧并關閉鎮痛輸注泵，加快輸液滴數，及時采取相應搶救措施。

1.3.6疼痛的情況患者回病房監測后生命體征，根據疼痛數字評分法（NRS）：0～10代表不同程度的疼痛，0分無痛，1～3分輕度疼痛，4～6中度疼痛，7～10分重度疼痛[5]，準確評估疼痛分值，觀察鎮痛泵鎮痛效果。如NRS≥3分，應按自控開關，或調高背景劑量和單次自控劑量，30 min后再次評估，如效果不佳適當口服或注射塞來昔布等非甾體類鎮痛藥以達到滿意的鎮痛效果；其中有1例患者因改變體位不慎導管移位導致鎮痛效果不佳，為了防止移位，將導管在皮膚穿刺點處涂抹醫學生物OB膠，如穿刺點處有滲液及時更換敷料；為了鎮痛泵發揮正常的鎮痛作用，應定時檢查是否正常運行并及時排除報警故障，如漏液、電池電量不足、導管彎曲打折等問題。

1.4統計學方法

2　結果

2.1兩組患者圍術期血流動力學的比較

A組T1、T2與T0比較，MAP有較明顯升高、HR增快（P＜0.05），B組各時點MAP和HR差異無統計學意義（P＞0.05）；與A組比較，B組T1、T2時MAP和HR降低，差異有統計學意義（P＜0.05），而SpO2差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1　兩組患者圍術期血流動力學的比較（±s）

表1　兩組患者圍術期血流動力學的比較（±s）

HR（次/min）t值P MAP（mmHg）t值P SpO2（%）t值P A組B組A組B組A組B組35 35 35 35 35 35 72.8±10.6 73.8±11.1 0.89 ＞0.05 84.8±11 83.6±10.8 0.72 ＞0.05 99.5±0.3 99.5±0.2 0.61 ＞0.05 88.6±10.1 76.5±11.2 3.41 ＜0.05 95.4±11.8 85.8±11.6 4.17 ＜0.05 99.4±0.5 99.3±0.5 0.52 ＞0.05 83.7±11.2 74.6±9.1 2.83 ＜0.05 90.9±11.5 82.9±10.8 3.91 ＜0.05 99.4±0.3 99.5±0.3 0.94 ＞0.05 1.25 1.17 2.74 1.52 2.13 2.41 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05指標　　組別n　 T0　T1　T2　F值　P

2.2兩組術后NRS疼痛評分比較

在術后6 h、12 h、24 h和48 h，B組患者NRS疼痛評分均明顯低于A組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2　A組與B組術后NRS疼痛評分比較（±s，分）

表2　A組與B組術后NRS疼痛評分比較（±s，分）

A組B組t值P 35 35 7.52±0.69 4.53±0.36 4.52 ＜0.01 6.80±0.71 3.80±0.41 4.42 ＜0.01 6.20±0.42 3.30±0.46 4.32 ＜0.01 4.50±0.71 2.80±0.39 3.81 ＜0.01組別　n　　術后6 h　　術后12 h　　術后24 h　　術后48 h

3　討論

術后急性疼痛是手術后即刻發生的疼痛，是機體對手術造成的組織損傷的一種復雜的生理反應，所引起不愉快感覺和情感體驗，表現為心理和行為上的一系列反應，導致患者產生焦慮、煩躁、失眠、血壓升高、免疫力下降等一系列生理、病理和心理的變化。術后因疼痛患者常常不敢進行功能鍛煉，容易出現深靜脈血栓、肺血栓、感染、術后關節強硬、胃腸道功能減弱等并發癥，嚴重影響手術的預期和身體康復，所以術后鎮痛尤為關鍵。

本研究采用病例對照研究的方法，對臨床上現在全髖關節置換術中應用較為廣泛的連續腰叢神經阻滯鎮痛[8]和臨時靜脈鎮痛[9]的應用效果進行比較。結果顯示，兩組患者在術后生命體征方面比較，B組患者更加平穩，可以更好地維持血流動力學。臨床實踐中也證明髖部手術后容易發生血流動力學波動，甚至發生心、腦血管意外[10]。與A組術后6 h、12 h、24 h和48 h相比，B組及腰叢神經阻滯患者疼痛水平低于A組（P＜0.01），證明連續腰叢神經阻滯對老年全髖關節置換術患者可以更好地發揮鎮痛效果。這主要是連續腰叢神經阻滯了手術區域，而此部位正是T12-L1水平支配髖關節置換的手術區域。同時麻醉藥物阻斷骶神經，進而起到減輕疼痛的作用[11]。鹽酸羅哌卡因為長效酰胺類局部麻醉藥[12，13]，對運動神經阻滯輕，作用于外周神經時起效時間短，阻滯時間長，心臟毒性、神經系統影響均較小，是神經阻滯的理想藥物[14]。

術后良好的鎮痛[15]不僅旨在減輕老年患者術后的痛苦，而且提高了患者自身防止圍手術期并發癥的能力，有利于患者早期功能鍛煉，減少心血管系統與呼吸系統等并發癥[16]，對老年患者術后的健康恢復具有重要意義。老年患者由于心肺功能減退、儲備功能下降、氣體交換受限、血漿蛋白水平較低、肝臟酶水平降低等因素容易出現麻藥中毒。因此鎮痛輸注泵管理在術后鎮痛期間尤為重要，應密切觀察患者生命體征，特別是呼吸及血壓；患肢有無運動異常及感覺麻痹等情況，如有則調低輸注泵的背景劑量和自控劑量，或者關泵，4 h后再次觀察癥狀未改善及時向主管醫生和主麻匯報；準確評估疼痛效果，根據疼痛的評分給予相應的處理，NRS≥3分可以按壓自控開關，鎮痛效果不佳則調高背景劑量和自控劑量；保持鎮痛輸注泵導管固定穩妥和通暢，不彎曲和打折，更換衣褲和外出檢查時妥善安置鎮痛泵，防止脫落和拔出；保持穿刺點皮膚和敷料干燥，有滲出、潮濕及時更換；如有出現呼吸頻率下降，血壓下降≥基礎值±20%，排除術后出血及補液量不足等因素外，應考慮是否有藥物中毒跡象，這點特別需注意觀察；維護輸注泵的正常運作，管道不彎曲打折，保持通暢，及時更換電池；根據患者和家屬的心理特點進行心理護理，保持情緒穩定、愉快，和患者交流態度和藹，語言溫柔；細致護理確保老年患者安全、舒適、順利渡過術后鎮痛期。

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Clinical observation of post-operative lumbar plexus block in elderly patients undergoing total hip arthroplasty

LAI Hongyan LI Ting LI Jun
Department of Anesthesiology, the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou 325027, China

[Abstract]Objective To observe the clinical efficacy of post-operative lumbar breadth block in elderly patients undergoing total hip arthroplasty. Methods A total of 70 case of ASAⅠ-Ⅱpatients scheduled for elective total hip arthroplasty under general anesthesia with lumbar plexus block were divided into two groups by randomized numerical table, with 35 patients in each group. The patients in group B received lumbar plexus block with 0.1% to 0.15% ropivacaine after operation and those in group A received intravenous analgesia. The patients were given patient controlled intravenous analgesia with sufentanil after surgery. The heart rate (HR), mean arterial pressure (MAP) and oxygen saturation (SpO2) were recorded after admission to the operating room (T0) 24 hours after surgery (T1) and 48 hours after surgery (T2). The NRS score was recorded 6, 12, 24 and 48 hours after the operation. Results Compared with T0, MAP and HR significantly increased at T1and T2in group A (P＜0.05). No significant differences were found among time points in group B(P＞0.05). Compared with group A, the MAP and HR decreased in group B(P＜0.05). There was no significant difference in the SpO2between group A and group B(P＞0.05). The pain scores of B group were significant lower than that in A group, the difference was statistically signifiant(P＜0.01). Conclusion Lumbar plexus block used in total hip arthroplasty can not noly reduce the endocrine effect of patients after surgert, better stabilizing the hemodynamics, but also can achieve a satisfactory analgesic effect, therefore reducing the dosage of opioid analgesics and NSAID after surgery.

[Key words]Lumbar plexus block; Total hip arthroplasty; Postoperative analgesia; Elderly

[中圖分類號]R614.4

[文獻標識碼]B

[文章編號]1673-9701（2016）03-0113-04

[基金項目]浙江省醫藥衛生科技計劃（2014PYA015）

收稿日期：（2015-03-19）