瑞芬太尼抑制氣管插管及拔管期循環反應的最低有效濃度測定

戴仁鋒　劉　英　王偉娟　李坤旺浙江省麗水市人民醫院麻醉科，浙江麗水　323000

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瑞芬太尼抑制氣管插管及拔管期循環反應的最低有效濃度測定

戴仁鋒劉英王偉娟李坤旺
浙江省麗水市人民醫院麻醉科，浙江麗水323000

[摘要]目的研究瑞芬太尼抑制氣管插管及拔管期循環反應的最低有效濃度。方法選擇擇期行全麻腰椎間盤摘除術的患者30例，設定丙泊酚血漿靶濃度為3 μg/mL，瑞芬太尼濃度為2 ng/mL，根據Dixon上下序貫法原則合理調整瑞芬太尼濃度，觀察比較T1、T2、T3、T4、T5、T6、T7的HR、BIS、MAP水平等情況。結果氣管插管前后患者BIS比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。Dixon上下序貫法計算出氣管插管期瑞芬太尼EC50值為1.92 ng/mL，其95%CI為（1.62～2.22）ng/mL，拔管期EC50值為1.56 ng/mL，其95%CI為（1.44～1.70）ng/mL。誘導中出現嗆咳8例（26.67%），術后未出現明顯疼痛、惡心嘔吐等不良反應。結論丙泊酚維持濃度3 μg/mL時，抑制氣管插管及拔管期循環反應的瑞芬太尼最低有效濃度分別為1.92 ng/mL和1.56 ng/mL。

[關鍵詞]瑞芬太尼；氣管插管；氣管拔管；循環反應；最低有效濃度

氣管插管及拔管屬于刺激性操作，會引起交感神經興奮，出現心率加快、循環波動大等心血管反應，為此采取有效麻醉方式、選擇有效麻醉濃度、穩定氣管插管及拔管期血流動力學成為當下研究的重點[1]。目前臨床上常用的麻醉藥物包括丙泊酚、瑞芬太尼等，前者具有起效快、持續輸注等特點，后者具有起效快、精確控制輸注劑量、鎮痛效果佳等特點，兩者聯用起協同作用，在全憑靜脈麻醉等手術麻醉中應用廣泛[2]。同時相關研究證實拔管期持續輸注瑞芬太尼對患者循環反應抑制有效，但關于其抑制最低有效濃度研究不是很多。本研究針對瑞芬太尼抑制氣管插管及拔管期循環反應的最低有效濃度，旨在為瑞芬太尼臨床安全高效應用提供參考。現報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選擇我院2013年1月～2014年1月擇期行全麻腰椎間盤摘除術的30例患者為研究對象，納入標準：①ASAⅠ～Ⅱ級；②麻醉手術時間2 h以下；③符合腰椎間盤摘除術適應證；④自愿簽訂知情同意書；排除標準：①肝腎功能嚴重障礙；②高血壓等慢性疾病史、體重指數30以上患者；③瑞芬太尼、丙泊酚過敏或長時間用藥史患者；④氣管插管或拔管困難史。其中男22例，女8例，年齡21～79歲，平均（50.6±1.2）歲，平均體重（60.5±2.5）kg。

1.2研究方法

本組30例患者術前半個小時行0.5 mg阿托品[遠大醫藥（中國）有限公司生產，國藥準字H42021296]、3 mg咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司生產，國藥準字H19990027）肌肉注射。進入手術室后對患者心率、呼吸、動脈壓、血氧飽和度等生命體征全面監測，及時建立多條靜脈通道，且誘導前輸注（6～8）mg/mL乳酸鈉林格液（哈爾濱三精艾富西藥業有限公司生產，國藥準字H20063423），同時與丙泊酚、瑞芬太尼靶控輸注泵連接。持續面罩吸氧5 mL/min，同時開始丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司生產，國藥準字H20133360）TCI（靜脈靶控輸注），設置其濃度為3 μg/mL，2 min后行瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司生產，國藥準字H20030199）TCI，設置血漿靶濃度2 μg/mL。根據Dixon上下序貫法原則，若前例患者插管或拔管后5 min內MAP或HR在其插管或拔管后數值15%及以上，則下例患者瑞芬太尼濃度上升0.2 ng/mL，否則下降0.2 ng/mL。插管或拔管過程中若應激反應明顯（HR或MAP比誘導前高20%）則停止插管或拔管；丙泊酚聯合瑞芬太尼維持麻醉，根據BIS（腦電雙頻指數）、HR、MAP適當調整藥物質量，維持丙泊酚（2～5）μg/mL，瑞芬太尼（1.5～5.0）ng/mL；術中若出現心動過緩現象，則給予0.4 mg阿托品靜注；若發生低血壓癥狀，則行5 mg麻黃堿靜注。

1.3觀察指標

觀察和記錄所有患者T1、T2、T3、T4、T5、T6、T7（分別對應麻醉誘導前、瑞芬太尼輸注前、氣管插管前、插管后即刻及插管后第1、2、3 min）的HR、BIS、MAP水平，觀察和分析患者拔管期是否存在嗆咳（不同瑞芬太尼濃度）、術后疼痛（VAS評分）、惡心嘔吐等不良反應。另外，按照Dixon序貫法計算公式，得出瑞芬太尼EC50（半數有效血漿靶濃度）及其95%CI。

1.4統計學方法

2　結果

2.1手術情況

本組30例患者氣管插管、拔管均一次性成功，術中未出現嚴重心動過緩、低血壓及應激反應。根據Dixon序貫法計算公式，計算出氣管插管期瑞芬太尼TCI抑制心血管反應的EC50值為1.92 ng/mL，其95%CI為（1.62～2.22）ng/mL；氣管拔管期瑞芬太尼TCI抑制心血管反應的EC50值為1.56 ng/mL，其95%CI為（1.44～1.70）ng/mL。另外，30例患者術后VAS評分均不足3分，平均（1.8±0.3）分，未出現疼痛、惡心/嘔吐等不良反應。

2.2麻醉誘導過程中患者HR、MAP、BIS變化情況

丙泊酚聯合瑞芬太尼誘導過程中HR、MAP、BIS變化T3（氣管插管前）HR、MAP最低，分別為（66.4± 5.7）次/min、（77.1±6.0）mmHg，明顯低于其他時間段（P＜0.05）。另外，氣管插管前BIS平均（41.2±4.5），插管后平均（42.1±3.7），差異無統計學意義（t=0.85，P＞0.05）。見表1。

表1　麻醉誘導過程中患者HR、MAP、BIS變化情況不同時間段（±s）

表1　麻醉誘導過程中患者HR、MAP、BIS變化情況不同時間段（±s）

注：與其他時間段比較，*P＜0.05，HR：t=3.19、3.93、4.16、6.19、3.39、3.34；MAP：11.61、4.35、2.02、7.41、5.20、2.96

T1T2T3T4T5T6T7 73.1±10.0 72.6±6.5 66.4±5.7*73.5±7.4 79.5±10.1 73.1±9.2 73.0±9.2 95.7±6.4 85.3±8.4 77.1±6.0*80.5±7.0 90.2±7.6 85.5±6.5 81.5±5.5 41.2±4.5 42.1±3.7不同時間段　HR（次/min）　MAP（mmHg）　BIS

2.3拔管期間嗆咳發生率

30例患者拔管期出現嗆咳8例（26.67%），見表2。

表2　拔管期不同瑞芬太尼濃度嗆咳發生率比較

3　討論

全麻蘇醒拔管期可由麻醉減淺、疼痛、吸痰及氣管導管刺激導致不良反應，還會導致心肌缺血、腦出血等心腦血管意外。臨床上靜注丙泊酚抑制氣管插管及拔管期反應常在較深麻醉狀態下拔管。丙泊酚屬于起效快、短效靜脈麻醉誘導藥物，誘導后30 s～1 min內便可發揮作用，但其維持時間較短，約10 min，鎮痛效果不是很好，需適當加大用藥劑量，但用量增加易產生循環抑制等并發癥，為此臨床常聯合瑞芬太尼麻醉誘導[3-5]。

瑞芬太尼屬于人工合成的μ1受體激動劑，鎮痛效果強、消除快、作用時間段短，且無論輸注時間，輸注即時半衰期始終為3～5 min，對蘇醒時間無影響。同時其作用和輸注劑量、輸注時間沒有關聯，提示該藥物鎮痛程度能被精確掌控；兩種麻醉藥物的藥代動力學優勢提示其可有效用于全麻手術[6，7]。

由于氣管插管、拔管是傷害性操作，在一定程度上興奮交感神經，導致機體血液中兒茶胺水平上升，引發心率增快、心肌收縮增加等心血管反應，增加手術風險[8，9]。相關研究表明年齡、體重等是影響丙泊酚、瑞芬太尼藥代動力學的重要因素，老年人群相比年齡人，對丙泊酚鎮靜、心血管作用更敏感[10]。國外學者研究認為老年患者行丙泊酚靜脈靶控輸注時，其靶濃度比正常要小20%～25%，避免丙泊酚用量過多。本研究30例患者平均（50.6±1.2）歲，設置丙泊酚濃度為3 ng/mL。相關學者研究報道[11]，瑞芬太尼濃度在（5～7）ng/mL時，對氣管插管循環反應起有效抑制作用。王曉燕[12]等認為全麻手術中靜脈靶控輸注丙泊酚聯合瑞芬太尼，兩者濃度分別為3 ng/mL、1.93 ng/mL時，不僅麻醉誘導效果好，而且能有效抑制氣管插管期的循環反應。本研究聯合丙泊酚全麻時，瑞芬太尼抑制氣管插管期循環反應的最低有效濃度為1.92 ng/mL，其95% CI（1.62～2.22）ng/mL，與王曉燕等[12]研究結果基本一致。另外，對于氣管拔管期來說，受疼痛、導管、麻醉效果等多因素影響，易出現短暫不良循環反應，若反應明顯可能造成腦出血等嚴重并發癥。Shajar[13]等研究發現拔管前給予1 μg/kg瑞芬太尼注射，能顯著減輕全麻拔管期心血管反應，但單獨給藥麻醉恢復時間相對較長，且可能出現嗆咳癥狀，提示需聯合其他藥物麻醉。本研究采取丙泊酚聯合瑞芬太尼靜脈靶控輸注方式，能準確預測瑞芬太尼血漿濃度，最大限度地保持藥物濃度與目標濃度相符[14，15]，以提高麻醉效果及安全性[16，17]。本研究計算得出瑞芬太尼抑制氣管拔管期循環反應的最低有效濃度為1.56 ng/mL，其95% CI為（1.44～1.70）ng/mL。同時研究發現拔管期嗆咳發生率高達26.67%，且瑞芬太尼濃度越低，嗆咳發生率卻越高[18，19]，提示不影響呼吸的前提下，高濃度瑞芬太尼抑制循環波動及嗆咳的效果更明顯。

此外，BIS作為臨床上用于鎮靜程度監測的重要指標，和丙泊酚的血藥濃度有相關性及一致性。本研究氣管插管前后BIS值差異無統計學意義（P＞0.05），且均＜65，提示患者氣管插管及拔管前后均處于有效麻醉深度，且BIS值不能預測全麻誘導過程中的鎮痛不足，同時表明BIS值和瑞芬太尼濃度、血流動力學改變不存在明顯相關性。

綜上所述，丙泊酚維持濃度3 μg/mL時，瑞芬太尼抑制氣管插管期循環反應的最低有效濃度為1.92 ng/mL，拔管期最低有效濃度為1.56 ng/mL。

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The minimum effective concentration measure of remifentanil control tracheal intubation and extubation cycle reaction

DAI Renfeng LIU Ying WANG Weijuan LI Kunwang
Department of Anesthesiology，the People's Hospital of Lishui City in Zhejiang Province，Lishui 323000，China

[Abstract]Objective To study under the guidance of BIS（bispectral index），when total intravenous anesthesia，and effectively prevent tracheal intubation and extubation cycle reaction of minimum effective concentration of remifentanil infusion. Methods A total of 30 cases of patients were given general anesthesia lumbar discectomy at a choosing time，the target plasma concentration of propofol was set 3 ug/mL，remifentanil concentration was 2 ng/mL，according to the principle of up and down Dixon sequential method，if the precedent patients with intubation or after intubation，MAP within five minutes，MAP numerical value was above 15% before intubation，while remifentanil concentration of the following patients increased 0.2 ng/mL，or it decreased 0.2 ng/mL，before induction of anesthesia，before infusion of remifentanil，tracheal intubation，when intubation，after intubation，HR、BIS、MAP level at the first min，the second minute，the thirdminute were observed and compared. Results There was no significant difference in the comparison of BIS before and after tracheal intubation of patients（P＞0.05）. The remifentanil EC50value of tracheal intubation was conunted 1.56 ng/mL by using up and down Dixon sequential method，the 95%CI was（1.44-1.70）ng/mL. There were eight cases of choking in the induction（26.67%），there were no adverse reactions of pain，nausea and vomiting. Conclusion When propofol maintained concentration is 3 μg/mL，the lowest effective concentrations of controlling tracheal intubation and remifentanil of extubation cycle reaction were respectively 1.92 ng/mL、1.56 ng/mL.

[Key words]Reventani; Tracheal intubation; Tracheal extubation; Cyclic reaction; Minimum effective concentration

[中圖分類號]R614

[文獻標識碼]B

[文章編號]1673-9701（2016）03-0120-03

[基金項目]浙江省麗水市級公益性技術應用研究項目（2014ZC002）；浙江省醫藥衛生科技計劃項目（2013KYA235）

收稿日期：（2015-04-21）