關節鏡下去神經化治療膝關節骨性關節炎療效觀察

龍樹明　吳　權寧波市中醫院骨傷科，浙江寧波　315010

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關節鏡下去神經化治療膝關節骨性關節炎療效觀察

龍樹明吳權
寧波市中醫院骨傷科，浙江寧波315010

[摘要]目的觀察關節鏡下常規清理及去神經化治療中晚期膝關節骨性關節炎（knee osteoarthritis，KOA）的近期療效。方法選擇2012年2月～2014年1月年我科39例中晚期膝關節骨性關節炎患者，行關節鏡下清理聯合股骨遠端、髕骨周圍及后側關節囊關節面去神經化治療，3例失訪，36例獲得隨訪，隨訪12～26個月，術前以Lysholm評分（Lysholm knee score，LKSS）、美國紐約特種外科醫院膝關節功能評分（Hostipal for Special Surgery，HSS）對患膝進行膝關節的功能評價，以視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）對患膝進行膝關節疼痛的評分，術后門診隨訪，記錄每次隨診時VAS評分、Lysholm評分和HSS評分，以最后一次隨訪時VAS評分、Lysholm評分、HSS評分作為手術效果評價的最終評分。結果最后隨訪時膝關節疼痛VAS評分較術前明顯降低，疼痛癥狀改善明顯，HSS評分、Lysholm膝關節功能評分較術前升高，差異有統計學意義（P＜0.05），術后HSS評分優良率達80.56%。結論關節鏡下清理及去神經化治療膝關節骨性關節炎，可有效緩解患者膝關節疼痛癥狀，改善膝關節功能。

[關鍵詞]關節鏡；膝關節骨性關節炎；清理；去神經化

膝關節骨性關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種常見的中老年關節疾病，以關節的疼痛腫脹、畸形、活動受限為主要的癥狀，嚴重者將嚴重影響膝關節功能。早期可以休息理療、外敷藥物或口服止痛藥物改善癥狀，中晚期患者有時藥物難以改善癥狀，保守治療無效時通常行膝關節表面置換術，但部分患者不愿行表面置換術，部分患者高齡體弱或有嚴重的內科基礎疾病難以承受大的手術風險，有的患者難以承受高的假體手術費用等。選擇2012年2月～2014年1月我科39例中晚期膝關節骨性關節炎（knee osteoarthritis， KOA）患者，行膝關節鏡下清理及股骨遠端、髕骨周圍及后側關節囊關節面的去神經化治療，36例獲得隨訪，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

2012年2月～2014年1月，選擇我科39例39膝中晚期膝關節骨性關節炎（knee osteoarthritis，KOA）患者行關節鏡下清理及股骨遠端及后側關節囊關節面的去神經化治療?；颊卟捎?995年美國風濕病學會修訂的骨關節炎診斷標準[1]，X線片示均Kellgren-Lawrence分級[2]Ⅱ級以上，有明顯骨贅形成，經保守治療無效，同時又不愿意接受膝關節表面置換術。其中3例失訪，36例獲得隨訪，男10例，女26例，年齡61～79歲，平均69歲，右膝17例，左膝19例。

1.2手術方法

麻醉成功后常規消毒，建立膝關節前外、內側入路，關節鏡下常規探查清理，依據具體情況，摘除游離體，修整破裂退變的半月板，修整打磨退變剝脫的軟骨和骨贅，清理增生充血的滑膜。然后建立外上方入路，清理髕上囊增生炎性的滑膜組織，用等離子射頻汽化儀將髕骨周圍、股骨遠端前方及兩側5～10 cm的滑膜及骨膜燒除達到股骨前方及髕骨周圍的去神經化，進一步建立后內、后外側入路，清理去除后側關節囊關節面滑膜，不要損傷后交叉韌帶及腘窩處的大的血管神經，達到股骨后方及脛骨側去神經化。

1.3術后處理

術后關節腔內注射復方倍他米松注射液1 mL（國藥準字J20080062，藥物廠家Schering-Plough Labo N. V.Belgium），加壓包扎，不常規放置引流管，如有明顯積液的予穿刺抽出，不常規使用抗生素，24 h后開始膝關節主動功能鍛煉，術后3～5 d逐步下床活動。

1.4觀察指標

美國紐約特種外科醫院膝關節功能評分（hostipal for special surgery，HSS）[3，4]，包括疼痛、行走功能、關節活動度、肌力、屈膝畸形、穩定性和減分項目，總分100分，評分85分以上為優，70～84分為良，60～69分為中，＜60分為差。Lysholm膝關節功能評分（lysholm knee score，LKSS）[5]總分100分，包括跛行5分、拄拐5分、絞鎖15分、不穩定25分、疼痛25分、腫脹10分、上樓梯10分和下蹲5分共8項，評分分值越高膝關節功能越好。視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）[6]是將疼痛按由輕到重分為0～10個等級，無痛為0分，最大程度疼痛為10分，患者按照自身疼痛的程度進行自我評分，評分越高，疼痛越明顯。

1.5隨訪情況

隨訪時間12～26個月，術前以Lysholm評分、HSS評分對患膝進行膝關節的功能評價，以VAS評分對患膝進行膝關節疼痛的評分，術后門診隨訪，記錄每次隨診時VAS評分、Lysholm評分和HSS評分，以最后一次隨訪時VAS評分、Lysholm評分、HSS評分作為手術效果評價的最終評分。

1.6統計學分析

采用SPSS16.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以（±s）表示，采用配對資料t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1術前術后VAS評分、Lysholm評分、HSS評分比較術后VAS評分較術前明顯降低（tVAS=26.45，P＜0.05），術前術后VAS評分比較差異有統計學意義；

術后Lysholm評分較術前明顯提高（tLysholm=28.88，P＜0.05），術前術后Lysholm評分比較差異有統計學意義；

HSS評分術前術后比較（tHSS=14.46，P＜0.05），差異有統計學意義，術后HSS評分較術前明顯提高。見表1。

表1　術前術后VAS評分、Lysholm評分、HSS評分比較（±s，分）

表1　術前術后VAS評分、Lysholm評分、HSS評分比較（±s，分）

6.31±0.62 3.69±0.60 26.45 ＜0.05 36.94±10.72 79.74±5.90 28.88 ＜0.05 56.31±8.64 80.97±9.19 14.46 ＜0.05 VAS評分　Lysholm評分　HSS評分術前術后隨訪t值P 36 36時間　n

2.2術前術后HSS優良率比較

術前HSS評分優0例、良5例、中7例、差24例，優良率13.89%，術后最后一次隨訪優20例、良9例、中7例，優良率達80.56%，較術前有明顯提高（χ2=32.10，P＜0.05）。見表2。

表2　術前術后HSS優良率比較[n（%）]

3　討論

3.1膝關節骨性關節炎（knee osteoarthritis，KOA）的治療選擇

膝關節骨性關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種以關節軟骨的變形、破壞、剝脫及骨贅增生為特征的慢性關節疾病，發病的主要機制是各種原因導致的關節軟骨的破壞，目前認為膝關節疼痛發生的主要原因：①關節內各種結構破損造成的機械因素直接刺激滑膜、韌帶、關節囊等的神經末梢所致；②關節腔內各種炎性致痛物質刺激神經末梢引起[7]。治療的目的是減輕或緩解膝關節的疼痛，改善膝關節的功能?，F有的治療方法包括物理治療：如針灸、按摩等；藥物治療：如消炎止痛藥物、保護營養軟骨的藥物等；手術治療：如關節鏡下清理、截骨、關節的融合、關節置換等。骨性關節炎的早期物理治療、藥物治療、關節鏡下清理通常有良好的效果，晚期的患者通常根據情況可以選擇關節周圍的截骨術、關節融合術、關節置換術等。中晚期的患者保守治療無效，又不愿意行關節置換術、關節融合及截骨術的患者，或因經濟原因無力承擔較高內固定材料費用的患者，或年高體弱不能承受較大手術創傷打擊的患者，關節鏡下清理術是保守治療和關節置換術之間一個非常有效的“緩沖”治療方式[8]。

3.2關節鏡下治療膝關節骨性關節炎（knee osteoarthritis，KOA）的現狀

關節鏡下治療膝關節骨性關節炎（knee osteoarthritis，KOA）以其創傷小恢復快、風險低下、可重復等優點為廣大患者接受，通常包括關節鏡下灌洗、清理、轉孔減壓、打磨成型等。膝關節骨性關節炎（knee osteoarthritis，KOA）患者關節內TNF-α、IL-1、IL-6等細胞因子水平明顯增高，導致關節內軟骨下骨的分解吸收、軟骨退變，加重關節疼痛不適等癥狀。關節鏡下的灌洗、清理、打磨成型、轉孔解壓可以在清理關節內退變組織、游離體、骨贅的同時，減輕股骨端的骨內壓，沖洗帶走關節內大量的炎癥因子，改善內環境，達到改善疼痛不適等癥狀，同時延緩病情的進展。通常認為骨性關節炎以下幾種情況關節鏡下的治療效果較好，①膝關節有明顯的卡壓癥狀，比如骨贅刺激關節囊、游離體、髁間窩骨贅卡壓交叉仍帶、內側滑膜皺襞綜合征等軟組織卡壓刺激；②患者近期有外傷史，膝關節不適癥狀如疼痛、卡壓、活動受限明顯加重，可能有半月板撕裂、軟骨或骨贅脫落等；③膝關節腫脹明顯，藥物、理療、封閉等治療效果不明顯，而影像學上關節軟骨退步不明顯等。關節鏡下由于無法徹底地清除關節內的炎性因子，無法修復退變剝脫的軟骨，同時膝關節骨性關節（knee osteoarthritis，KOA）的疼痛與關節內軟骨剝脫神經末梢的裸露相關，因而單純的沖洗清理有時無法獲得滿意的療效。Spahn等[9]對30篇文獻的膝關節骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）進行回顧分析及Steadman等[10]對73例膝關節骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）患者的81個膝關節采用關節鏡清理治療，均發現只有60%的患者5年內感到效果滿意[11]。在沖洗清理的同時去神經化的治療能更好持久地改善患者膝關節的疼痛不適等癥狀。

3.3關節鏡下膝關節骨性關節炎（kneeosteoarthritis，KOA）去神經化治療的理論基礎

Dellon于1994年提出去神經化可以有效治療膝關節置換術后的殘留疼痛及一些膝關節疼痛，開辟治療膝關節疼痛的新途徑，在后來的臨床研究中也取得良好的效果。謝漢國等[12]1999年、余正紅等[13]2008年、第五維龍等[14]2014年對國人膝關節周圍皮神經分布進行詳細地報道，均提出膝關節部神經分布較為固定，分為淺深兩層，淺層由股部前方皮神經及股后皮神經組成，深層為分布到關節囊、關節周圍韌帶及進入關節內的關節支。深層神經分為四組：①分布于髕骨上緣附近的關節囊的髕上區組，②分布到髕下區及膝關節前內側的關節囊和韌帶進入關節內支配髕前脂肪墊及前交叉韌帶的內側及髕下區組，③分布到關節外側部關節囊和韌帶的外側區組，④分布到后側關節囊后斜韌帶穿過后側關節囊后斜韌帶進入關節內支配后交叉韌帶的腘區組。程銳、高興華等[15]報道髕骨周圍燒灼去神經對減輕膝前痛癥狀有積極意義。高耀祖等[16]認為髕骨周圍電灼去神經化可以減輕首次膝關節表面置換術后的膝前痛，進而改善術后膝關節功能。胡涌亮等[17]報道關節鏡下清理同時行髕周或股骨髁周圍去神經治療可明顯改善膝關節骨性關節炎（knee osteoarthritis，KOA）患者術后關節功能。謝曉龍、王海亮等[18]報道關節鏡下膝關節清理聯合股骨遠端去神經化治療膝骨性關節炎（knee osteoarthritis，KOA）清理加去神經化組療效優于單純清理組。顧海峰等[19]報道關節鏡下360°去神經化治療膝關節骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）85例在術后癥狀改善及維持時間上均較常規清理術療效顯著。關節鏡下進行多間室全方位去神經化治療，切斷支配局部長期慢性疼痛處的傳入神經，阻斷疼痛反射弧達到止痛目的，膝關節疼痛改善后進而達到改善膝關節的功能。肖春茍等[20]報道選擇性切斷膝關節神經支對膝骨性關節炎（knee osteoarthritis，KOA）模型兔關節軟骨細胞凋亡有抑制作用，并能改善關節軟骨的超微結構。

3.4膝關節骨性關節炎（knee osteoarthritis，KOA）去神經化治療的優勢及不足

對膝關節骨性關節炎（knee osteoarthritis，KOA）膝關節疼痛癥狀明顯，保守治療無效或不滿意的患者，膝關節的表面置換術是一種技術成熟效果肯定的手術方法，但一部分患者不愿意行關節置換術、關節融合及截骨術，或無力承擔較高的內固定材料或假體費用，或年高體弱不能承受較大手術創傷打擊。相關的文獻[17-19]報道關節鏡下膝關節清理及全方位去神經化治療膝關節骨性關節炎（knee osteoarthritis，KOA）可以明顯減輕膝關節疼痛，改善膝關節功能，延緩或避免關節置換術、關節融合術或截骨術，具有創傷小、手術和住院時間較短、費用低，術后恢復快，可重復等特點，患者容易接受。本組病例也取得了良好的效果，術后較術前自我VAS評分明顯降低，Lysholm評分、HSS評分明顯提高，HSS評分術后優良率達80.56%。但膝關節鏡下的清理及去神經化對KOA來說不是最終的治療，不是去除病因的治療，不能使病變損傷的軟骨發生逆轉，它的長期效果如何仍需進一步的觀察。去神經化后對KOA病理生理的影響需要進一步的觀察研究。

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The observation of curative effect of denervation on arthroscopic treatment of knee osteoarthritis

LONG Shuming WU Quan
Department of Orthopedics, Ningbo Traditional Chinese Medicine Hospital in Zhejiang Province, Ningbo 315010, China

[Abstract]Objective To observe the short-term effect of arthroscopic cleaning and denervation in treatment of osteoarthritis knee (KOA) of middle and late stage. Methods From February 2012 to January 2014 in our department, selected 39 cases of patients with knee osteoarthritis arthroscopic cleaning combined distal femur, patella and the posterior capsule denervation, 3 cases lost follow-up, 36 cases were followed up for 12 to 26 months, preoperative the functional evaluation of knee joint was performed with lysholm knee score(LKSS) and knee function score in New York special surgical hospital (HSS), score of knee joint pain was performed with visual analogue scale (VAS). VAS score, Lysholm score and HSS score were recorded at each postoperative follow-up. At the last follow-up, VAS score, Lysholm score and HSS score were used as the final score of the evaluation of surgical effects. Results The results at the last follow-up knee pain VAS score was significantly lower than that before operation, pain symptoms improved significantly, HSS scores, Lysholm knee functional scores increased compared with the preoperative, there was significant difference (P＜0.05), the excellent and good rate of HSS score postoperative was 80.56%. Conclusion Arthroscopic cleaning and denervation in the treatment of knee osteoarthritis can effectively relieve the pain of patients with knee joint pain and improve knee joint function.

[Key words]Arthroscopy; Knee osteoarthritis; Cleaning; Denervation

[中圖分類號]R684.3

[文獻標識碼]B

[文章編號]1673-9701（2016）03-0063-04

收稿日期：（2015-07-16）