非瓣膜性房顫患者經皮冠脈介入術后達比加群酯加雙聯抗血小板抗栓療效觀察

陜西省銅川市人民醫院心內科(銅川 727000)　陳　嵐　徐　進　任　騫　閻嬌娟

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非瓣膜性房顫患者經皮冠脈介入術后達比加群酯加雙聯抗血小板抗栓療效觀察

陜西省銅川市人民醫院心內科(銅川 727000)陳嵐徐進△任騫▲閻嬌娟

摘要目的:觀察非瓣膜性房顫患者經皮冠脈介入術后達比加群酯聯合氯吡格雷、阿司匹林抗栓治療的安全性和有效性。方法：選取77例非瓣膜性房顫經皮冠脈介入術后患者，隨機分為兩組。觀察組39例,給達比加群酯聯合氯吡格雷、阿司匹林抗栓；對照組38例,給華法林聯合氯吡格雷、阿司匹林抗栓。隨訪1年,觀察兩組出血事件及動脈栓塞事件。結果：隨訪期間觀察組發生出血事件2例,發生率5.1%,對照組發生出血事件3例，發生率7.9%,兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組發生動脈栓塞事件0例,發生率0%,對照組發生3例,發生率7.9%,兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論：非瓣膜性房顫患者接受經皮冠狀動脈介入后,氯吡格雷、阿司匹林聯合達比加群酯抗栓治療,比聯合華法林安全有效。

主題詞 心房顫動經皮冠狀動脈介入治療抗凝血酶類 @達比加群酯

房顫是最常見的心律失常之一,在人群中發病率約為1%～2%。我國30～85歲居民房顫患病率為0.77%。非瓣膜病房顫占房顫患者的絕大多數[1]。缺血性卒中是房顫最為嚴重的并發癥,與無房顫患者相比,房顫患者的卒中風險升高約5倍。華法林是研究證據最充分、使用最普遍的口服抗凝藥物,但由于劑量個體差異大、藥物-藥物或藥物-食物相互作用常見,需頻繁監測凝血指標,加上醫生對華法林所致出血的過度擔心,影響了其在臨床實踐中的廣泛應用。達比加群酯2013年在我國獲批用于預防成人非瓣膜病房顫患者的卒中。當房顫患者需接受經皮冠狀動脈介入術后,常需雙聯抗栓治療基礎上加用一種抗凝藥物,可考慮達比加群酯。但目前尚缺乏達比加群酯用于非瓣膜病房顫合并急性冠狀動脈綜合征或近期接受經皮冠狀動脈介入術后患者的足夠臨床證據[2-3]。為此我們進行了非瓣膜病房顫患者經皮冠脈介入術后達比加群酯加氯吡格雷、阿司匹林抗栓的療效和安全性的臨床研究,現報告如下。

資料與方法

1一般資料選擇2013年6月至2014年6月在接受經皮冠狀動脈介入術后的非瓣膜病房顫患者77例。隨機分為兩組,觀察組39例,男21例,女18例,年齡43～75歲,平均56±14.4歲；對照組38例,男18例,女20例，年齡45～73歲，平均57±12.1歲。兩組在年齡、性別、合并癥、并發癥等方面比較差異無統計學意義(P >0.05)具有可比性。入選標準：①經心臟超聲及心電圖確診為非瓣膜性房顫；②經CHA2DS2-VASc評分需抗凝治療；③植入藥物洗脫支架(DES)。排除標準：①嚴重的肝腎功能不全(CrCl<30 ml/min)；②臨床上顯著的活動性出血或合并明顯大出血風險的疾病；③聯合使用環孢菌素、全身性酮康唑、伊曲康唑、他克莫司和決奈達隆；④聯合應用任何其他抗凝藥物,除非在相互轉換過程中,或應用維持中心靜脈或動脈置管通暢的必要劑量普通肝素；⑤對藥物過敏的；⑥依從性差,不能按醫囑定期隨訪INR等觀察指標的。

2方法觀察組口服達比加群酯110 mg,2次/d,同時口服阿司匹林100 mg,1次/d,氯吡格雷75 mg,1次/d,服用6月后停用阿司匹林,1年后停用氯吡格雷單用達比加群酯治療,定期監測校準稀釋凝血酶時間(dTT)。對照組口服華法林,初始劑量1～3 mg,根據監測國際標準化比值(INR)結果調整劑量,在2～4周達到目標范圍(INR2.0～3.0),此后按指南要求監測INR,調整劑量,同時口服阿司匹林100 mg,1次/d,氯吡格雷 75 mg,1次/d,服用6月后停用阿司匹林,1年后停用氯吡格雷單用華法林治療。所有患者定期復查肝腎功、血常規、心電圖、心臟超聲等，密切觀察和注意提示全身性、腦部或肺部栓塞的任何征象,任何不良出血事件和征象。并根據HAS-BLED評分評估患者出血風險,根據評分情況決定是否加強隨訪及觀察。兩組患者均完成治療和隨訪。

3觀察指標觀察腦出血、顱內出血、消化道出血、缺血性腦卒中、外周動脈血栓、其他出血(皮膚黏膜、血尿等)、急性心肌梗死等事件例數。

4統計學方法所有的統計分析均利用SPSS19.0統計軟件來完成,計量數據以均數±標準差表示,組間比較采用方差分析,治療前后比較采用t檢驗,計數資料比較采用X2檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

結果

在隨訪期間觀察組發生出血事件2例,發生率5.1%,對照組發生出血事件3例,發生率7.9%,兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見附表。在隨訪期間觀察組發生動脈栓塞事件0例,發生率0%,對照組發生3例,發生率7.9%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。兩組均未發生急性心肌梗死。

附表　兩組出血事件、動脈血栓及急性

討論

在所有房顫病人中，瓣膜性、非瓣膜性和孤立性房顫所占比例分別為12.9%、65.2%和21.9%，非瓣膜性房顫占絕大多數。缺血性卒中是房顫最為嚴重的并發癥，目前我國普遍口服華法林防止血栓,因需頻繁監測INR,且藥物個體差異大,受食物及其他藥物影響明顯,以及對出血風險的擔心,導致我國房顫長期堅持服用華法林的僅1.8%,從未服用的97.3%[4]。

達比加群酯于2013年在我國獲批用于預防成人非瓣膜病房顫患者的卒中。達比加群酯為前體藥物,口服后經非特異性酯酶轉化為活性代謝產物——達比加群,是一種非肽類、直接的、可逆性的凝血酶抑制劑。其作用機制在于通過和凝血酶的纖維蛋白特異結合位點相結合,使纖維蛋白原到纖維蛋白的裂解過程受到阻礙,導致凝血瀑布網絡不能進行最后的步驟,阻斷血栓的形成[5]。具體機制為以濃度依賴方式特異性阻斷凝血酶(Ⅱa因子)活性，不僅可與游離型Ⅱa因子結合,還可與血栓結合型Ⅱa因子結合。阻斷Ⅱa因子也就阻斷了凝血瀑布的最后步驟。不需要監測INR，受藥物、食物影響較小，效果穩定；最后,其對肝臟的損害極小，主要通過腎臟進行代謝。

當非瓣膜性房顫患者接受經皮冠狀動脈介入后,需雙聯抗栓治療基礎上加用一種抗凝藥物抗栓治療。本研究結果顯示,觀察組出血事件發生率5.1%,遠低于對照組的7.9%,差異有統計學意義(P<0.05),表明達比加群酯較華法林更安全,但消化道出血發生率觀察組為5.1%,對照組為0%,差異有統計學意義(P<0.05),表明達比加群酯消化道副作用較高。觀察組動脈栓塞發生率0%,對照組7.9%,差異有統計學意義(P<0.05),表明達比加群酯有更好的抗凝作用。

綜上所述,非瓣膜性房顫患者接受經皮冠狀動脈介入后氯吡格雷、阿司匹林聯合達比加群酯，比聯合華法林安全有效。但本研究樣本數較少,隨訪時間較短,仍需大樣本,進一步觀察。

參考文獻

[1]國家衛生計生委腦卒中防治工程委員會.中國心房顫動患者卒中防治指導規范[S].2015:4.

[2]中華心血管病雜志血栓循證工作組.非瓣膜病心房顫動患者應用新型口服抗凝藥物中國專家建議[J].中華心血管病雜志,2014,42(5):362-369.

[3]中華心血管病雜志編輯委員會血栓栓塞防治循證工作組.達比加群酯用于非瓣膜病心房顫動患者卒中預防的臨床應用建議[J].中華心血管病雜志,2014,42(3):188-192.

[4]孫志明. 利伐沙班與華法林對非瓣膜性房顫預防血栓栓塞療效對比[J].陜西醫學雜志, 2013,42(7)： 923-924.

[5]孟祥亞.非瓣膜性房顫患者應用達比加群抗凝治療預防卒中的臨床研究[J].中國社區醫師：醫學專業,2013,15(2)：153.

(收稿：2015-11-25)

The curative effect observation of dabigatran etexilate combined with dual antiplatelet for antithrombotic therapy after percutaneous coronary intervention of non-valvular atrial fibrillation for atrial fibrillation

People’s Hospital of Tongchuan City(Tongchuan 727000)

Chen LanXu JinRen Qianet al

ABSTRACTObjective:The aim of this study was to investigate the safety and effectiveness of dabigatran etexilate combined with clopidogrel, aspirin for antithrombotic therapy after percutaneous coronary intervention of non-valvular atrial fibrillation. Methods：Select 77 cases of non-valvular atrial fibrillation patients after percutaneous coronary intervention, which were randomly divided into two groups:39 cases in the observation group, to dabigatran etexilate and clopidogrel, aspirin;38 cases in the control group, to warfarin and clopidogrel, aspirin. 1-year follow-up, bleeding events and arterial thromboembolic events were observed.Results：During the follow-up period, 2 cases of bleeding events occurred in the observation group, the incidence rate was 5.1%, the control group had 3 cases , the incidence rate was 7.9%, the difference was statistically significant (P<0.05). 0 cases of arterial thromboembolic events occurred in the observation group, the incidence rate was 0%, 3 cases in the control group, the incidence rate was 7.9%, the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion:Patients of non-valvular atrial fibrillation after percutaneous coronary intervention using clopidogrel, aspirin combined with dabigatran etexilate are more effective and safer than combined with warfarin for antithrombotic therapy.

KEY WORDSAtrial fibrillationPercutaneous coronary interventionAntithrombins @Dabigatran etexilate

【中圖分類號】R541.75

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.06.050

△武警銅川市支隊衛生隊

▲陜西省銅川市礦務局中心醫院