醫療數據集成技術在陽山縣分級診療實踐中的應用

甘秀珍

摘要：建立“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療制度是我國當前醫改的重要內容之一，對于縣鎮村等基層人民群眾意義尤其重大。2015年9月國務院辦公廳印發的《關于推進分級診療制度建設的指導意見》指出，到2017年，優質醫療資源有序有效下沉，基層醫療衛生機構診療量占總診療量比例明顯提升。到2020年，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式逐步形成，基本建立符合國情的分級診療制度。廣東省第二人民醫院攜手陽山縣人民醫院共建全省首個省縣鎮村四級聯動醫療衛生服務共同體，并引入基于人仁醫醫療數據聚合的分級診療平臺，在全國范圍內率先實現了醫療資源和居民電子病歷共享，加快了跨院檢驗檢查結果互認，促進了雙向轉診信息的暢通，分級診療實踐邁出重要的一步。

關鍵詞：醫療數據集成技術；陽山縣；分級診療；實踐應用

中圖分類號：R197 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2016）004-000056-03

一、醫療數據集成技術

醫院信息系化建設在我國經過近三十年的發展，積累了比較豐富的經驗并達到了一定的水平。借助信息系統特別是結構化的電子病歷系統，醫院積累了數量龐大的醫療信息，這些儲存于電子病歷、檢驗、醫囑、手術、PACS等子系統的信息為臨床科研提供了豐富的素材。但臨床醫生在查看患者既往病史、檢查/檢驗結果等歷次診療信息進行臨床診斷時，往往需要跳轉多個系統，存在操作不便的問題。因此急需建立一個全院級別的臨床數據及展示中心，符合衛生部最小數據集的要求和CDA（臨床文檔結構，ClinicalDocument Architecture）的標準，實現全院臨床信息的整合和有效管理。

臨床數據中心（clinical Document Repository）的建設正符合醫院的需求，它將一個患者在某一醫療機構內發生的所有臨床活動所產生的臨床文檔集中存儲在一個物理存儲內，方便各種臨床業務角色在使用該患者某些臨床活動的CDA文檔時進行調閱。同時，建立統一數據管理的數據中心、實現各部門系統數據集成是電子病歷評審五級標準中重要一環。因此，CDR的建設即可以提高醫院信息化建設水平，更好的服務臨床，間接地提高醫院的醫療診療水平，同時又支持醫院等級評審，實現自身發展和區域發展。

人仁醫數據聚合平臺通過統一院內網關進行數據共享和交換，并將數據進行清洗、標準轉換、CDA打包、數據緩存后，將數據通過ESB總線傳送給臨床數據中心存儲管理服務。服務從ESB總線上獲得醫療數據后，經過CDA解析、后期清洗關聯、數據按域分解后，被分庫、分類、分機構、分時段存放，便于數據分析和檢索以及應用。

由于平臺采用了先進的ESB+SOA的架構設計，平臺軟件系統在維護和更新升級時不影響業務工作的開展。同時由于SOA的架構設計可以支持相應數據應用的接口開發和熱插拔，并支持為其他應用和管理系統提供數據或數據獲取功能，適應不同業務應用的實際需求。

二、陽山縣分級診療在實踐中的問題及原因分析

各級醫院的發展和業務狀況普遍存在兩種極端的現象——基層醫療衛生“服務能力不強、資源不足”，城市大型公立醫院“規模無序擴張、人滿為患”。醫保政策不斷健全完善，跨地區的結算差異不斷縮小，群眾更主動以“走出去”的方式滿足自身健康需求，造成這種現象呈現出愈演愈烈之勢。我國當前醫療資源配置模式仍屬于“倒金字塔”結構，城市大型公立醫院綜合實力明顯更強，患者就醫不考慮自身病情執意選擇在城市大醫院就診，“城市大院門庭若市，基層小院門可羅雀”也就不難理解。然而這種無序就醫現象，且不說造成基層資源閑置或浪費，對大醫院的發展和患者本人利益也存在不利影響。一是大醫院疲于應付常見病和多發病，造成負荷過重，難以發揮其技術與專業優勢；二是出現“大病小治或小病大治”現象，導致“因病致貧”甚至“因病致命”；三是相比在基層醫院就診，醫保費用嚴重超支，但患者個人負擔相應也增加，與政府和群眾預期目標不相符；四是城市大醫院的“繁榮”吸引人才、資金、患者更加集中，“虹吸現象”造成惡性循環。

“看病難、看病貴”是困擾廣大人民群眾的現實民生問題，群眾醫療服務需求日益增長與醫療資源分配失衡導致基礎醫療保障不足的矛盾成為全國關注的熱點問題。特別是山區鄉鎮衛生院醫療條件較差，基層醫療衛生技術人才缺乏，這一問題顯得更加突出。據調研，陽山縣鄉鎮衛生院目前僅有1名DR醫生，5名心電醫生，6名B超醫生，醫技資源極度缺乏。

如何提升基層醫療衛生服務水平，尤其是破解基層醫生資源不足的難題，是解決鎮、村特別是偏遠山區群眾“看病難、看病貴”的第一要務。

2015年，國家衛計委明確提出“努力做到讓人民群眾便捷就醫、安全就醫、有效就醫、明白就醫，使醫療服務水平明顯提升，人民群眾看病就醫感受明顯改善，社會滿意度明顯提高，努力構建和諧醫患關系”的工作目標，在分級診療制度的基本要求及實現手段方面：“建立并完善分級診療模式，建立不同級別醫院之間、醫院與基層醫療衛生機構、持續性醫療機構之間的分工協作機制，健全網絡化城鄉基層醫療衛生服務運行機制，逐步實現基層首診、雙向轉診、上下聯動、急慢分治，以形成分級診療秩序為目標，積極探索科學有效的醫聯體和遠程醫療等多種方式。充分利用信息化手段，促進優質醫療資源縱向流動，建立醫院與基層醫療衛生機構之間診療信息互通共享、遠程醫療服務和教學培訓的信息渠道。”

遠程醫療技術作為信息時代的新型醫療手段已經發展近10年歷史，然后大多數遠程醫療僅僅解決了醫生與患者之間，上下級醫生之間遠程通訊的問題，只能做到輕問診，并不能對病患的情況作出有效的診斷。另外由于歷史原因，國內醫院的信息化發展程度不一，各醫院的信息系統中積累的大量、寶貴的病人臨床信息，都儲存在收費系統、檢驗系統、影像系統等信息系統中，造成了在遠程診斷中很難將一個完整的病人病歷情況傳輸到遠程進行診斷的醫生處，因而也無法做出全面、科學的診斷。因此急需先建立一個全院級別的臨床數據中心，符合衛生部最小數據集的要求和CDA的標準，實現全院臨床信息的整合和有效管理。在此基礎上建立基于患者的電子病歷展示中心，方便遠程診斷過程中的調閱。廣東省第二人民醫院和陽山縣人民醫院較早意識到遠程診斷中的這一難點，引入深圳市人仁醫科技有限公司的醫療數據集成平臺技術，率先實現了省縣鎮村的檢驗結果的跨院互認。

三、醫療數據集成技術在陽山縣分級診療實踐中的應用

“省縣鎮村四級聯動”分級診療平臺建設項目由廣東省第二人民醫院牽頭，聯合陽山縣人民醫院和深圳市人仁醫科技有限公司共同建設。著眼于創新醫聯體模式，著力解決基層醫療資源落后和服務水平不高的問題，促進網絡技術和醫療技術充分融合，實現省、縣、鎮、村四級醫療機構在“醫療服務、學術研究、業務管理、人才培養”各項功能聯動，同時借助“互聯網+”，全力打造符合“基層首診、雙向轉診、急病慢分治、上下聯動”分級診療要求的智慧醫學平臺，構建省、縣、鎮、村一體化醫療衛生服務體系，使群眾在基層醫療機構就可安心享受方便、有效、價廉的醫療衛生服務，實現科技惠民。

實現醫院的整體協同的數據聚合平臺，是網絡科技與現代醫療技術的結合體，以計算機和通信網絡為依托，集在線檢查、遠程診斷、專家會診、信息同步和遠程交流于一體，醫療信息、遠程視頻、音頻信息的傳輸、存儲、查詢、比較、顯示及實現共享。隨著醫院多學科學術交流增加，多專業、多技能協同需求迫切，但醫院內部科室分布較廣而散，科室都分別設置在不同樓層、不同大樓、甚至不同院區，相互溝通交流受到多方面的制約。人仁醫的智慧數據聚合平臺系統很好的解決了這一難題，協助醫院實現了高效的遠程醫療協同，并與其他數字醫療系統有機的整合在一起。同時，醫院的醫務管理也有大量工作需要協同，實現醫務科、院辦公室、學術機構互連互通，進行會診或培訓，提高了會診或培訓的效果。

數據聚合平臺數據功能強大，可實現放射、超聲、病歷等專用資料及Word、Excel等日常辦公軟件共享，幫助醫生獲取最新醫療信息，拓寬診療思路，提高診療技巧，規范診療程序。通過系統，醫生也可共享患者基本醫療信息情況資料、會診錄像及通過其他方式拍攝的會診或手術的影音文件；醫生之間也可通過音視頻交流研究解決各種疑難病例，傳授診療經驗。醫生和患者之間通過數據聚合平臺全面建立聯系，患者可在院內原科室或異地接受各科專家的會診，并在其指導下進行治療與護理，實現一處登記享受全科服務，既可節約醫生大量的時間和精力，也能在一定程度減少了患者的負擔。

數據聚合平臺也可以應用于全院級別的遠程醫療教學。各科室的醫護人員需要接受跨學科的醫學繼續教育，才能跟上現代醫學發展的步伐。數據聚合平臺的遠程教學為學術的發展和繼續教育提供了便利的理想平臺。

在醫療服務方面，借助集成技術提供專家咨詢門診、影像、檢查監測、病理診斷、會診等遠程醫療服務，充分利用上級醫院醫療人員隊伍和技術資源優勢，提高首診質量保障，使群眾在家門口就能享受到省級醫院專家的診療服務，使群眾放心在基層首診。建立健全符合醫聯體實際的雙向轉診制度，引導患者正確認識自身病情，根據輕重緩急理性流動，通過一體化規范服務保證患者轉診后醫療服務的延續性，避免患者盲目求醫治病。在收費上制定合理的標準，降低群眾看病就醫支出，促進分級診療形成適應地方實際的模式。

在學術研究方面，一方面將各類信息進行整合，及時更新、充實，完善平臺數據庫；一方面將數據庫作為開展學術研究的原始資料重要來源，供專家團隊跟進研究。同時注重研究成果轉化和運用，為政府開展健康教育宣傳，倡導健康行為、生活方式，加強社會管理提供科學的決策依據。

在業務管理方面，建立制度流程，整合遠程信息數據，對雙向轉診、患者健康信息管理、基本公共衛生服務、醫保費用支出等業務情況進行全面管理，為實現科學決策提供依據。

人才培養方面，醫療衛生服務共同體的醫務人員通過遠程視頻系統共享信息資源，可突破時間和空間限制接受繼續教育，促進醫務人員醫療技術水平和服務能力不斷提高。基層醫務人員在此方面受益匪淺。

為保障“省縣鎮村四級聯動”分級診療平臺建設，政府提供政策支持，牽頭單位廣東省第二人民醫院作和協作單位陽山縣人民醫院共同成立了項目領導小組和專職工作小組，全面負責平臺的建設、發展和運營管理，依托信息化技術平臺專門設立了遠程診斷中心，省級醫療技術力量、資源下沉，為基層群眾提供便捷、優質的醫療服務和健康服務。成立專家組通過網絡與基層對接，對基層醫療醫生進行指導，提供醫療診斷服務保障。醫院各科室、各類別信息進行整合，通過醫療數據集成平臺實現信息互通資源共享。

計劃繼續建立包括遠程醫療會診中心、遠程醫學影像診斷中心、遠程醫療數據平臺，發揮各自功能和特色優勢，實行醫療資源多向流動，推動分級診療制度逐步落實并形成具有自身特色的模式。