Q開關1?064nm激光聯合中藥口服治療黃褐斑療效觀察

穆美君，李 澄，錢雪華，朱 菁

（上海光博士醫療美容門診部 上海 200020 ）

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Q開關1?064nm激光聯合中藥口服治療黃褐斑療效觀察

穆美君，李 澄，錢雪華，朱 菁

（上海光博士醫療美容門診部 上海 200020 ）

［摘要］目的：對比觀察三種不同方法治療黃褐斑的臨床療效。方法：分別用強脈沖光、波長1 064nmQ開關激光、波長1 064nmQ開關激光+桃紅四物湯加減三種方法治療黃褐斑患者，每組各30例，然后對比各組的臨床療效。結果：強脈沖光組治療黃褐斑的總有效率為63.33%，波長1 064nmQ開關激光組治療黃褐斑的總有效率為83.33%，波長1 064nmQ開關激光+桃紅四物湯加減組治療黃褐斑的總有效率為93.33%。對比三組方法治療結果，綜合療法治療黃褐斑比強脈沖光、波長1 064nmQ開關激光在臨床療效上具有顯著的統計學差異（P＜0.05）。結論：綜合療法治療黃褐斑比單一療法治療黃褐斑具有明顯的療效優勢，可臨床推廣應用。

［關鍵詞］黃褐斑；綜合治療；強脈沖光；波長1 064nm；Q開關激光；桃紅四物湯

黃褐斑是一種多見于中青年女性面部的色素沉著性皮膚病。目前臨床治療方法多樣，但療效均不甚理想，因影響容貌美，給患者的日常生活及精神均帶來很大的困擾［1］。本研究采用1 064nmQ開光Nd：YAG激光結合中藥桃紅四物湯加減治療黃褐斑患者，旨在評價綜合療法治療黃褐斑的臨床療效是否優于單一療法，現將結果報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料

黃褐斑患者共90例，均為女性，年齡30～50歲，平均為40.285歲，病程1～3年。將患者隨機分為強脈沖光組、波長1 064nmQ開關激光組和波長1 064nm Q開關激光+中藥桃紅四物湯加減治療組，每組各30例。

1.2診斷標準

參照中國中西醫結合皮膚性病專業委員會2003年修訂稿［2］。中醫癥候診斷標準：參照《中醫皮膚科常見病診療指南》（2012 版）［3］、《中醫外科學》（2002 版）［4］分為：氣滯血瘀證，肝腎陰虛證，脾虛濕蘊證，肝郁氣滯證四個證型。1.3 納入標準

①50歲≥年齡≥30歲的女性；②患者知情同意、自愿參加，簽署知情同意書；③治療期間同意不接受醫生設定的意外的其他治療方法（包括藥物）。

1.4剔除標準

①佩帶心臟起搏器者，心肺及腎功能嚴重衰弱，惡性腫瘤，各種出血性疾病，急性傳染病，發熱性疾病，婦女妊娠期，心臟病手術后恢復期等；②正在采用其他藥物治療的患者；③正參加其他臨床研究的患者。

2　治療方法

2.1儀器和參數

采用調Q開關Nd：YAG1 064nm激光治療儀（賽諾秀公司），光斑直徑3～4mm，頻率為5～10Hz，能量為2.8～3.5J/cm2；IPL強脈沖光治療儀（以色列飛頓公司），波長570nm，脈寬12ms，能量密度12～15J/cm2；CR-13小型色度計［柯尼卡美能達（中國）投資有限公司生產］，每次測量前先用白色校正板校正，然后再開始測量。為了減小測量誤差，先對皮損中心區顏色最重處測量3次，取3次測量的平均色度值；再對皮損邊緣顏色較淺處測量3次，取3次測量的平均色度值；然后再將皮損中心區和皮損邊緣區的色度值相加后取其平均值，做為本次測量的最終測量數值。色度值a代表紅色，b代表黃色，l代表亮度即白色。一般情況下，皮損顏色越深越重，則a值、b值越大，l值越小。相反則a值、b值越小，l值越大；Nikon D7100 2410萬像素數碼相機，治療前后拍照統一在拍照室內專人拍攝，取同樣的曝光強度、拍攝角度和高度。

2.2方法

2.2.1強脈沖光治療組：治療前清潔面部皮膚、拍照、色度儀檢測皮損色度、測量皮損面積、色素程度評分、計算治療前皮損總積分。均勻涂抹2～4mm厚冷凍耦合劑，戴好防護眼罩，采用強脈沖光治療儀治療，波長570nm，單脈沖，脈寬12ms，能量密度15～17J/cm2。治療前先作試驗性治療，手柄垂直照射，然后開始皮損區治療，治療終點為皮損區微紅，治療后冷敷20min。囑患者注意防曬、保濕，治療間隔4周，共治療6次或6次以上。

2.2.2波長1 064nm Q開關激光治療組：術前清潔面部皮膚、拍照、色度儀檢測皮損色度、測量皮損面積、色素程度評分、計算治療前皮損總積分，然后應用波長1 064nm Q開關Nd：YAG激光治療，能量2.8～3.5J/cm2，頻率5～10Hz，光斑3～4mm，治療后皮損區噴灑含有促表皮生長因子的氣霧劑保濕，并冷敷10～30min。勿用刺激性化妝品及護膚品，注意防曬、保濕。治療間隔4周，共治療6次或6次以上。

2.2.3波長1 064nm Q開關激光+中藥桃紅四物湯加減治療組：根據中醫辨證論治，將樣本病例分為氣滯血瘀證、肝腎陰虛證、脾虛濕蘊證、肝郁氣滯證四種癥候類型，以桃紅四物湯為基礎方，氣滯血瘀證加郁金、延胡素、丹參，肝腎陰虛證加枸杞子、女貞子、墨旱蓮，脾虛濕蘊證加黨參、白術、茯苓、薏苡仁，肝郁氣滯證加柴胡、香附、佛手、玫瑰花。

服藥方法：每次月經后開始服藥，每日l劑，水煎，分早晚2次服用，連服20劑后停服，下次月經后再服。服藥期間忌食生冷、飲酒、熬夜等，連續3個月為1個療程，共服藥觀察兩個療程，每月隨訪1次。激光治療方法同前。

2.3療效判定標準

參照中國中西醫結合皮膚性病專業委員會2003年修訂稿。基本治愈：肉眼觀色素斑片面積消退＞90%，基本恢復正常膚色。評分法計算治療后下降指數≥0.8；顯效：肉眼觀色素斑片面積消退＞60%、顏色明顯變淡。評分法計算治療后下降指數≥0.5；有效：肉眼觀色素斑片面積消退＞30%、顏色變淡；評分法計算治療后下降指數≥0.3；無效：肉眼觀色素斑片面積消退＜30%、顏色無明顯變化；評分法計算治療后下降指數＜0.3；加重：肉眼觀色素斑片顏色加深或面積擴大。評分下降指數計算方法：下降指數=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分，皮損面積以cm2為單位記錄（評分方法和標準見表1）。

表1　黃褐斑皮損積分評分方法和標準

2.4統計學方法

統計學分析軟件采用SPSS19.0。計量資料采用t檢驗，方差分析，計數資料采用秩和檢驗。單組治療前后對比采用配對t檢驗、兩組之間對比采用成組t檢驗；多組比較采用方差分析；多組間療效的對比及可能影響療效因素的評價分析采用秩和檢驗；當P＜0.05時，具有統計學意義。

3　結果

3.1三組治療前后療效對比，見表2～4。

3.2可能影響療效的因素，見表5。

3.3大光斑低能量波長1 064nmQ開關激光+中藥桃紅四物湯加減治療組服中藥前后患者內分泌指標改善情況，見表6。

4　討論

4.1不同方法治療黃褐斑的優勢與不足

4.1.1強脈沖光治療黃褐斑的優勢與不足：強脈沖光治療黃褐斑是基于選擇性光熱作用原理，但強脈沖光是寬光譜的非相干光，本質上屬于普通光而不是激光，可覆蓋多種靶色基，除了治療色斑外，還能收縮毛孔，改善細小皺紋，去除紅血絲，提亮膚色，達到綜合治療的目的。但其能量難以達到瞬時爆破色素顆粒的程度，對深部皮膚的黑素小體也達不到很好的破壞，一般用于治療表皮性疾病［5］。因其不良反應少而輕，故患者樂于接受。

表2　三組治療前后色度儀指標均數對比　（±s）

表2　三組治療前后色度儀指標均數對比　（±s）

注：三組治療后分別與治療前比較，P＜0.05；三組之間療效比較，P＜0.05；強脈沖光治療組與波長1064nmQ開關激光治療組比較，P＜0.055；波長1064nmQ開關激光治療組與波長1064nmQ開關激光+中藥桃紅四物湯加減治療組比較，P＜0.05

組別 　 例數 　 治療前 　 治療后a b l 　 a+b 　 a b 　 l 　 a+b強脈沖光組 30 10.86±1.11 19.02±1.59 57.48±1.62 9.88±2.02 9.95±1.34 18.08±1.42 8.46±1.60 28.07±2.09波長1 064nmQ開關激光組 30 10.64±1.49 19.03±1.61 58.35±2.31 29.67±1.58 9.13±1.44 17.10±1.69 59.87±2.38 26.23±2.10波長1 064nmQ開關激光組 30 10.24±1.35 18.81±1.68 58.51±2.30 29.05±2.34 8.24±1.29 16.13±1.34 61.29±2.55 24.37±2.04+桃紅四物湯加減組

表3　三組治療前皮損總積分比較和治療后評分下降指數對比　（±s）

表3　三組治療前皮損總積分比較和治療后評分下降指數對比　（±s）

注：治療前三組皮損總積分比較，P＞0.05；治療后三組評分下降指數比較，P＜0.05；強脈沖光治療組與波長1064nm Q開關激光治療組比較，P＜0.05；波長1064nmQ開關激光治療組與波長1064nmQ開關激光+中藥桃紅四物湯加減治療組比較，P＜0.05

組別 　 例數 　 治療前皮損總積分 　 治療后評分下降指數強脈沖光組 　 30 　 4.37±1.00 0.25±0.18波長1 064nmQ開關激光組 　 30 　 4.33±0.99 0.35±0.15波長1 064nmQ開關激光+中藥桃紅四物湯加減組 30 4.73±0.91 0.46±0.18

表4　三種不同方法治療黃褐斑后療效比較　［例（%）］

表5　年齡、治療次數、皮損類型、性激素水平與療效的相關性分析　［例（%）］

表6　綜合療法治療黃褐斑前后患者內分泌指標改善情況　［例（%）］

4.1.2波長1 064nm Q開關激光治療黃褐斑的優缺點：波長1 064nm Q開關激光治療黃褐斑，也是基于選擇性光熱作用原理，激光的熱能僅對靶色基皮膚內的成熟黑素顆粒進行摧毀而不對周圍正常組織產生損傷或僅產生輕微損傷，故不良反應極輕。該激光波長對于皮膚的穿透力最強，因此波長1 064nm Q開關激光常被用來治療深在的色素增生性皮膚病，是色素性皮膚病治療的一線選擇［5］。波長1 064nm Q開關激光結束治療后也存在復發的現象，可能與沒有在激光治療結束后聯合其他藥物治療有關，或者保濕、防曬等日常防護沒有做好，也可能和機體內分泌的不穩定性有關。

4.1.3桃紅四物湯加減治療黃褐斑的優缺點：黃褐斑屬于中醫學的“黧黑斑”，發病原因與氣血、陰陽、臟腑、經絡的失調相關。中醫認為黃褐斑的發生與肝、脾、腎三臟密切相關。肝、脾、腎三臟功能失調，均會導致氣血郁滯，不能上榮于面，顏面失養而為斑。選用桃紅四物湯加減口服，以活血養血，祛瘀生新為法，標本兼治，以期達到惡血去而新血生的目的。桃仁、紅花為君藥，具有活血祛瘀的功效，是治療瘀血阻滯性疾病的常用藥。針對黃褐斑“無瘀不成斑”的特點，以活血祛瘀為主，化瘀消斑。當歸、熟地滋陰養血，輔助君藥增強治療作用，共為臣藥。川芎功善活血化瘀，為“血中氣藥”。白芍善于養血調經，可治肝血虧虛，月經不調。全方以活血化瘀為核心，佐以養血行氣，使瘀血去而新血生。

從服中藥前后內分泌指標異常的患者人數對比來看，中藥可以調節患者的內分泌。故從理論上推測中藥對預防黃褐斑的復發有一定的作用。同時中藥治療黃褐斑不用擔心會出現色素沉著、色素脫失等激光治療的弊端，而且還可以改善患者的體質。但其不足之處是起效慢，藥物難直達病所，療程較長。

4.1.4綜合療法治療黃褐斑的優勢：雖然黃褐斑和多種因素有著一定的關系，黃褐斑的治療過程主要是抑制酪氨酸酶（Tyrosinase，TYR）活性。酪氨酸在體內經過一系列的氧化和抗氧化過程來調節機體內黑素的增加或減少［6］。自由基損傷是黃褐斑發病的重要原因之一，正常人群體內的自由基水平保持穩定平衡水平，但當自由基平衡狀態被破壞，則會對細胞起到氧化劑的作用而造成機體損傷，誘發色素沉著性皮膚病［7］。現代藥理研究證明：當歸有抗脂質過氧化作用，拮抗自由基對組織的損害，有效抑制酪氨酸酶的活性。川芎中的川芎嗪能明顯降低黃褐斑患者脂質過氧化物（Lipid peroxide， LPO）含量，升高超氧化物歧化酶（Superoxide dismutase， SOD）含量，川芎嗪可有效抑制黑素細胞增殖，降低酪氨酸酶活性，從而減少黑素合成。赤芍總甙可顯著降低腦組織、腎組織中丙二醛（Malondialdehyde，MDA）水平，并顯著提高腦組織中SOD的活性。熟地黃多糖能顯著提高血SOD、過氧化物酶（Peroxidase，POD）活力，降低血漿LPO水平。紅花通過降低全血粘度、血漿粘度、紅細胞壓積等指標，改善血瘀狀況、桃仁有明顯的抗脂質過氧化，緩解機體的氧化損傷作用［8］。郁金、延胡索、丹參、枸杞子、女貞子、墨旱蓮、黨參、白術、薏苡仁、柴胡、玫瑰花等中藥亦具有不同程度增強超氧化物歧化酶（SOD）活性、擴張血管、降低血液粘度、改善血流狀況、消除氧自由基、抗脂質過氧化等作用。有學者報道黃褐斑與卵巢、垂體、甲狀腺等內分泌紊亂有關，化妝品、日光、種族、遺傳、營養和代謝、神經精神因素均是本病的誘因［6］。人體內具有激素分泌功能的器官分泌的激素均可直接或間接作用于黑素細胞，從而影響黑素產生和代謝的過程，激素水平的異常是造成黃褐斑的最直接原因。因此，在治療上調理患者的內分泌紊亂就顯得尤為重要。現代激光治療黃褐斑重在治標，顯效快，長時間激光治療有一定副作用，皮膚可能會變得敏感，易于反復。且光電技術無法干預患者的內分泌，而黃褐斑患者的皮損表現多和內分泌有很大關聯。中醫藥治療黃褐斑不僅療效持久、副作用小、費用低廉、治療方式豐富，而且可以調理患者的內分泌，達到治本。中西醫綜合療法可以克服光電治療帶來的副反應，內外同治，標本兼顧，療效明顯。

4.2年齡、治療次數、性激素水平等因素與療效的相關性分析對于黃褐斑患者的年齡、治療次數、性激素水平等因素是否會影響到臨床療效的問題，經統計學軟件進行數據分析，結果說明年齡與療效沒有明顯的相關性。而治療次數、性激素水平對療效卻有著明顯的影響，即隨著治療次數的增加，療效明顯提高。性激素水平正常的患者比性激素水平異常的患者療效相對要好。同時經統計學軟件進行數據分析，結果說明治療次數、性激素水平和療效有著明顯的相關性。

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［8］田分，于建斌，李紅文.加味桃紅四物湯治療黃褐斑的臨床作用研究［J］.中國美容醫學，2006，15（8）:953.

編輯/李陽利

Clinical research of chloasma's comprehensive treatment

MU Mei-jun， LI Cheng， QIAN Xue-hua， ZHU Jing
（Guang Boshi Medical Beauty Clinic of Shanghai， Shanghai 200020，China）

Abstracts: Objective Observing and analysising the clinical curative effect of chloasma's comprehensive treatment， in order to determine which therapy is the best. Methods Separately in intense pulsed light， laser wavelength of 1 064nm Q switch， laser wavelength of 1 064nm Q switch and traditional Chinese medicine to treat 30 chloasma cases，then compare the therapeutic effect between groups. Results The total effective rate of Intense pulsed light was 63.33%. The total e ffective rate of laser wavelength of 1 064nm Q switch was 83.33%. The total effective rate of laser wavelength of 1 064nm Q switch and traditional Chinese Medicine was 93.33%. Compared the treatment results of three groups， laser wavelength of 1 064nm Q switch and traditional Chinese Medicine group had an obvious curative effects（P＜0.05）. Conclusion Chloasma's comprehensive treatment has an obvious advantage in curative effect. It is worthy of popularization and application in clinic.

Key words:chloasma；comprehensive treatment； clinical research； intense pulsed light； laser wavelength of 1 064nm Q switch；Traditional Chinese Medicine Siwu soup

［中圖分類號］R758.4+2

［文獻標志碼］A

［文章編號］1008-6455（2016）05-0082-04

［收稿日期］2016-03-25 ［修回日期］2016-4-30