持續鎮靜鎮痛在PICU患者中的應用

鄭健斌　陶建平　張劍琿　司徒勛

廣州市婦女兒童醫療中心 PICU,廣東　廣州　510623

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持續鎮靜鎮痛在PICU患者中的應用

鄭健斌陶建平張劍琿司徒勛

廣州市婦女兒童醫療中心 PICU,廣東廣州510623

【摘要】目的：探討持續鎮靜鎮痛對PICU患者鎮靜鎮痛治療中的作用。方法：對136例PICU患兒進行持續的鎮靜鎮痛治療，觀察其鎮靜鎮痛效果、呼吸與血流動力學的變化和不良反應等。結果：經過治療后，患者躁動反應得到有效抑制，具有較為理想的鎮靜效果，同時治療后Ramsay評分明顯提高，治療前和治療后鎮靜效果評分比較差異具有統計學意義(P<0.05)。用藥6h后患兒疼痛癥狀得到明顯改善，用藥24h后達到充分的鎮痛效果；患兒經持續鎮靜鎮痛治療，心率、血壓、呼吸、收縮壓、舒張壓和血氣狀態有所改善。鎮靜鎮痛后，患兒出現的不良反應主要是譫妄和低血壓，患兒人機對抗、氣管插管脫管率和非計劃性拔管比例都較低。結論：對PICU患兒進行充分的持續鎮靜鎮痛可產生多方面的積極作用。

【關鍵詞】持續鎮靜鎮痛；PICU；Ramsay評分

ICU病人常常遭受焦慮和疼痛，特別是大多數機械通氣的危重病人[1]。ICU監護的核心是為病人提供舒適的環境和改善病人對惡劣ICU環境的承受力[2]。大多數進入ICU病房的病人都會接受鎮靜和鎮痛治療[3]。對進入兒科重癥監護病房(pediatric intensive care unit ，PICU)的兒童患者而言，更易產生焦慮和恐懼現象，可能引起躁動、掙扎和呼吸對抗，導致體內導管滑落、氣道損傷和氣胸等并發癥[4-7]，為使患兒安全度過危險期和減少并發癥的發生，有必要給予患兒適當的鎮靜鎮痛治療。PICU患兒長期使用一氧化氮，氯胺酮，巴比妥，丙泊酚和戊巴比妥等鎮靜劑和止痛劑會產生耐受性、依賴性和戒斷癥狀[8]。對于兒童重癥監護患者而言，鎮靜鎮痛治療在整個治療方案中具有著重要的意義，甚至是不可替代的作用。目前，對PICU兒童的鎮靜鎮痛的研究相對較少，僅有少數咪達唑侖聯合芬太尼[9]的研究報道。患兒由于年齡較小，缺乏一定的表達能力，難以準確地向醫務人員表達自身的感受，因此醫務人員難以精準的控制鎮靜鎮痛的程度。所以有必要對PICU兒童的持續鎮靜鎮痛進行研究，為持續鎮靜鎮痛在PICU中臨床應用提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料入組標準：選取2015年10月至2015年12月在我院 PICU 的全部患兒中，由于各種原因需要采取機械通氣治療大于等于24 h的病人，共136例(24h內撤除呼吸機的病人均不入組),男66例，女70例，年齡分布在1個月至12.8歲之間, 平均年齡(5.2±1.4)歲。用藥前，對患兒實行Ramsay分級。所有麻醉藥物均由具有本市衛生局授予麻醉處方權的主治醫師資格以上醫師開出。用藥前已得到本院倫理委員會批準且取得患者家屬的知情同意并簽字同意使用。

1.2治療方法兩組患兒都給予靜脈注射，建立人工氣道，實施機械通氣，針對原發病進行對癥治療。給予患者進行鎮靜誘導，靜脈注射芬太尼(上海恒遠生物科技有限公司，批號：H42022076，規格：0.1mg/瓶)1μg/kg和力月西(江蘇恩華藥業股份有限公司，批號：H20041869，規格15mg/瓶)0.05mg/kg，然后泵注芬太尼，劑量為0.5～4ug/kg.h和力月西0.05～0.4mg/kg.h。可根據患兒的具體病情調整用藥的劑量。在撤除呼吸機前或病情好轉后，逐漸減量至停用。對于出現戒斷癥狀的病人，適當靜脈使用右美托米定(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批號：H200902，規格：200ug/瓶)過渡。

1.3停藥指標①患兒死亡；②患兒沒有治愈但是自行放棄治療選擇出院；③血氣分析改善，并且在正常范圍內；④在治療過程中改變機械通氣的條件和采取呼吸機鍛煉治療方案；⑤患兒在治療過程中已經撤離機械通氣。

1.4觀察指標鎮靜效果觀察。采用Ramsay[10]評分：1 分指患兒焦慮、躁動不安；2 分指患兒配合, 清醒且安靜；3 分指患兒只對指令做出反應；4 分指患兒入睡, 對眉間輕叩可敏捷反應；5分指患兒入睡, 對眉間輕叩產生反應較遲鈍；6 分指患兒處于深睡、麻醉狀態。

鎮痛效果觀察采用Wong-Baker評量表[11]進行評分：0分不痛；1分有點痛；2分輕微疼痛；3分疼痛明顯；4分疼痛嚴重；5分劇烈痛。

觀察和比較患兒治療前和治療后的鎮靜效果、鎮痛效果、心率、呼吸速率、血壓水平、血氣狀態、不良反應發生率、撤機后患兒清醒的時間。

同時統計氣管插管脫管率、二次手術的發生率、譫妄和人機對抗等比例。

2結果

2.1治療前后鎮靜鎮痛效果比較經過治療后，患者躁動反應得到有效的抑制，具有較為理想的鎮靜效果，同時治療后Ramsay評分顯著提高，治療前和治療后鎮靜效果評分數據比較差異具有統計學意義，P<0.05。用藥6h后患兒疼痛癥狀得到明顯改善，用藥24h后達到充分的鎮痛效果。見表1。

表1　用藥前后鎮靜鎮痛效果比較　±s)

注：同用藥前相比，*P<0.05。

2.2治療前后呼吸循環系統臨床指標變化比較患兒采用持續鎮靜鎮痛治療后, 心率較為平穩, 血壓、呼吸頻率、收縮壓、舒張壓及血氣分析得到明顯改善。見表 2。

表2　用藥前后呼吸循環系統臨床指標變化比較　±s)

注：同用藥前相比，*P<0.05。

2.3治療期間不良反應發生情況鎮靜鎮痛后，患兒出現的不良反應主要是譫妄和低血壓，對所有患兒給予液體復蘇，根據患兒的具體病情給予多巴胺。全部給予液體復蘇及部分給予多巴胺治療好轉，無因不良反應而終止鎮靜鎮痛治療。治療后，病情有所改善并且沒有不良反應發生的患兒即可停止鎮靜鎮痛治療。由于進入PICU的患兒病情都很嚴重，雖經積極的治療，但也出現了8例死亡的病例，見表3。

表3　患兒鎮靜鎮痛期間病死率及ICU不良事件發生情況

2.4其他對患兒采取持續的鎮靜鎮痛治療，患兒人機對抗、氣管插管脫管率和非計劃性拔管比例都較低，見表4。

表4　人機對抗、氣管插管脫管率和非計劃性拔管比例

3討論

患兒進入PICU病房時，機械通氣治療是基礎治療，在這個過程中患兒產生一定的應激反應，導致機體出現排斥通氣治療儀器的現象，會加大患兒呼吸功和氧耗量，甚至會引發嚴重的并發癥，導致患兒出現心功能衰竭、心律失常、心肌缺血等不良反應。因此，必須采取有針對性的鎮靜鎮痛治療，提高患兒對機械通氣的適應性，降低應激反應的影響，確保機械通氣治療能夠順利進行。同時，有效的鎮靜鎮痛治療還有利于幫助患兒降低心血管不良反應，避免發生人機對抗，減少拔管意外的發生，提高臨床搶救率。

咪達唑侖，屬于一種新型的苯二氮卓類鎮靜藥物[12]，主要作用在于鎮靜、催眠、抗焦慮，該藥起效快、耐受性好，在ICU治療中有較為廣泛的應用[13-14]。小劑量使用能很好的保留患者一定的自主呼吸，廣泛應用于小兒術前鎮靜。芬太尼，屬于一種阿片類藥物，主要通過人工合成，具有較高的脂溶性，同時起效快，在短時間內即可進入腦內部[15-16]。本文研究結果表明，經過治療后，患者躁動反應得到有效抑制，具有較為理想的鎮靜效果，同時治療后Ramsay評分明顯提高，治療前和治療后鎮靜效果評分比較差異具有統計學意義(P<0.05)。用藥6h后患兒疼痛癥狀得到明顯改善，用藥24h后達到充分的鎮痛效果；患兒采用持續鎮靜鎮痛治療后，心率較為平穩，血壓、呼吸頻率、收縮壓、舒張壓及血氣分析得到明顯改善；鎮靜鎮痛后，患兒出現的不良反應主要是譫妄和低血壓；患兒人機對抗、氣管插管脫管率和非計劃性拔管比例都較低。

對于有明確疼痛的手術患者，人們已充分認識到鎮痛的意義。研究表明[17-20]對于PICU患兒，其臨床治療需要建立在鎮痛治療的基礎上，同時對患兒進行鎮靜治療并且實現一定的鎮靜效果，在鎮靜鎮痛治療的過程中，需要根據患兒病情的實際情況進行藥量的調整。此外，在本文治療中聯合應用了芬太尼，促使咪達唑侖的用量明顯減少，減輕了患兒的醫藥費用負擔。同時由于良好的鎮靜鎮痛作用，可以減少患兒對陌生環境的恐懼和ICU綜合征的發生率。

另外，應當對危重患者進行密切的觀察，并且尋找煩躁和疼痛的緣由，針對原發病進行對癥治療。對患者進行定期監護，密切觀察患者各項生命體征，并且觀察患者的意識、肢體活動以及瞳孔反應。因為鎮靜鎮痛治療不利于循環功能的正常運行，必須對患者的心率和血壓進行嚴密的觀測，以免患者出現過大的血壓波動。對患者的神經肌肉系統功能進行觀察，加強物理治療，避免深靜脈血栓的發生。

綜上所述，對PICU患兒進行充分的持續鎮靜鎮痛可減少人機對抗、減少氣管插管脫管率、減少對陌生環境的恐懼和減少ICU綜合征發生。

參考文獻

[1]H.M.Soliman，C.Melot and J.L.Vincent. Sedative and analgesic practice in the intensive care unit: the results of a European survey[J].British Journal of Anaesthesia,2001,87(2):186-192.

[2]Curtis N.Sessler,Kimberly Varney. Patient-Focused Sedation and Analgesia in the ICU[J]. CHEST,2008,133:552-565.

[3]Jean-Francois Payen, Ge?rald Chanques,Jean Mantz,et al. Current Practices in Sedation and Analgesia for Mechanically Ventilated Critically Ill Patients[J]. Anesthesiology,2007,106:687-695.

[4]孟昭松,錢素云. 鎮靜鎮痛在兒童重癥監護病房的應用現狀及風險防范[J]. 中國小兒急救醫學,2006,13(1):70-71.

[5]杜春梅，陸鑄今. 鎮靜鎮痛劑在兒科重癥監護病房中的應用[J]. 中國實用兒科雜志，2003,18(4)：248-250.

[6]方素珍，厲周，封志純，等. 鎮靜藥和鎮痛藥在兒科重癥監護病房中的應用[J]. 世界臨床藥物,2003,24(9):557-560.

[7]許峰,Tsze P. 鎮靜鎮痛技術在兒科重癥監護病房的作用[J]. 中華兒科雜志，2006,44(3)：196-199.

[8]Tobias, JosephD. Tolerance, withdrawal, and physical dependency after long-term sedation and analgesia of children in the pediatric intensive care unit[J]. Critical Care Medicine,2000,28(6):2122-2132.

[9]朱明. 咪達唑侖聯合芬太尼鎮靜鎮痛在兒童機械通氣中的應用[J]. 中國現代藥物應用,2013,7(22):114-115.

[10]陳律,李桂云,蔡衛新，等.Ramsay評分在神經外科術后患者中應用的信度和效度[J].中國醫藥導刊,2011,13(12):2105-2106.

[11]張玉俠,沈國妹.兒科常見有創操作的疼痛評估和護理對策[J].護士進修雜志,2003,18(10):908-909.

[12]胡琪清. 咪達哇侖和聯合瑞芬太尼在氣管插管機械通氣鎮靜鎮痛治療中的應用對比[J]. 中國醫藥指南，2013,11(25)：420-421.

[13]王燮，譚玲，姚玉笙. 達唑侖應用于小兒術前鎮靜有關問題[J]. 華西醫學，2014, 29(6):1179-1182.

[14]肖石，魏藍，王潔，等. 咪達唑侖復合芬太尼用于輔助麻醉的觀察與護理[J]. 2012,34(13)：2069-2070.

[15]梁安平，李岸芳. 咪達哇侖聯合芬太尼對ICU慢性阻塞性肺疾病機械通氣患者的鎮靜效果評價[J]. 海南醫學,2014,25(2):188-190.

[16]左靈，劉春盛，王美玲，等. 地佐辛聯合芬太尼對老年關節置換術患者術后鎮痛效果及致痛物質的影響[J]. 疑難病雜志，2014,13(4)：385-388.

[17]孫燕. 曲馬多 芬太尼 嗎啡復合羅哌卡因用于剖宮產術后硬膜外自控鎮痛比較[J]. 醫藥論壇雜志，2011,6：164-165.

[18]崔巍，謝正燕，呂勝，等. 咪達唑侖與芬太尼聯用對ICU機械通氣患者的臨床鎮靜作用分析[J]. 中國當代醫藥，2011，18(21)：110-111.

[19]黃青青. 如何把握外科重癥病人鎮痛!鎮靜治療的深度[J]. 外科理論與實踐，2008，13(3)：194-196.

[20]李超. ICU危重患者機械通氣時應用咪唑安定與芬太尼的觀察[J]. 右江民族醫學院學報，2008,30(1)：58-59.

The clinical observation of persistent sedation and analgesia in PICU

ZHENG JianbinTAO JianpingZHANG JianhunSITU Xun

Pediatric intensive care unit of Guangzhou women and children's Medical Center，Guangzhou 510623，China

Abstract:Objective To explore the persistent sedative and analgesic effects of PICU patients. Method 136 PICU patients were cured by persistent sedation and analgesia, and sedation and analgesia effects, respiratory and hemodynamic changes and adverse reactions were observed. Results All patients after treatment stopped agitation,clinical sedation effect is satisfactory,and the difference between post-treatment and pretherapy, Ramsay score improved significantly(P<0.05). The children's pain symptoms improved obviously after treatment for 6h,when 24h after administration to achieve the analgesic effect of full. Children with persistent analgesic and sedative treatment,heart rate is relatively stable, blood pressure,respiratory rate,systolic pressure,diastolic pressure and arterial blood gas analysis were improved obviously.Adverse reactions occurred in children with mainly delirium and hypotension.Man-machine confrontation, tracheal intubation tube off rate and decannulation rate in PICU children is low.Conclusion Persistent sedation and analgesia of PICU patients.were to produce a positive role in many aspects,is worth the clinical promotion and popularization.

Key words:Persistent Sedation and Analgesia; PICU; Clinical Application

【中圖分類號】R720.5

【文獻標志碼】A

【文章編號】1007-8517(2016)09-0109-03

(收稿日期：2016.03.04)