胸腔鏡下再次心臟房室瓣手術的麻醉處理

雷 遷，曾慶詩，鐘執文，張曉慎，謝 斌，黃煥雷，郭惠明，王 晟

(廣東省人民醫院，廣東省醫學科學院，廣東省心血管病研究所，a.麻醉科，b.心外科，廣東 廣州 510080)

胸腔鏡下再次心臟房室瓣手術的麻醉處理

雷 遷a，曾慶詩a，鐘執文b，張曉慎b，謝 斌b，黃煥雷b，郭惠明b，王 晟a

(廣東省人民醫院，廣東省醫學科學院，廣東省心血管病研究所，a.麻醉科，b.心外科，廣東 廣州 510080)

目的 總結胸腔鏡再次心臟房室瓣手術的麻醉處理經驗。方法 回顧性分析2012年1月至2014年12月在我院行胸腔鏡再次心臟房室瓣手術患者的麻醉及圍術期資料。所有患者采用靜吸復合雙腔支氣管插管全身麻醉，經皮上腔靜脈插管聯合股動靜脈插管建立外周體外循環，不阻斷升主動脈，在胸腔鏡下完成手術。結果 本組患者25例，其中2例為第3次心臟手術。再次二尖瓣置換術11例、同期三尖瓣成形術2例及左房血栓清除術1例；再次三尖瓣置換術10例；再次三尖瓣成形術4例。手術時間(3.3±1.6) h，體外循環時間(96.5±26.9 )min，最低體溫(32.4±1.5)℃。20例患者心臟跳動下完成手術，5例患者室顫下完成手術，心臟切口縫合完畢后仍室顫者體外電除顫復跳。術后機械通氣時間(55.9±114.0)h，重癥監護室滯留時間(105.3±158.6)h，住院時間(9.5±6.3)d。全組患者發生圍術期并發癥6例(24.0%)，術后院內死亡3例(12.0%)。結論 胸腔鏡下再次房室瓣手術能夠避免正中開胸的風險，麻醉處理的重點包括術前評估、單肺通氣、建立外周體外循環、注意心肌保護、避免體循環進氣等。

麻醉；體外循環；微創外科；再次心臟手術

再次心臟手術死亡和并發癥的發生率較高，一直以來都是心臟外科領域的難題。由于心臟粘連，傳統正中開胸分離心臟時容易損傷主動脈及心臟，引起致命性大出血。經右胸小切口或胸腔鏡微創手術能夠避免正中開胸的風險，并且能夠很好地暴露房室瓣(二尖瓣和三尖瓣)，被許多心臟中心用于再次房室瓣手術[1，2]。胸腔鏡下再次心臟房室瓣手術的麻醉處理有其特殊性，我院2012年1月至2014年12月采用外周體外循環不阻斷主動脈的方法，實施胸腔鏡再次房室瓣手術25例，現將麻醉處理經驗總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2012年1月至2014年12月共行胸腔鏡再次心臟手術25例，其中2例為第3次心臟手術，男8例，女17例，年齡24～73歲[(51.0±12.6)歲]，身高(158.5±8.9)cm，體重(52.2±10.7)kg，ASAⅡ～Ⅳ級。距首次心臟手術時間1.0～31.0年[(15.3±8.5)年]。再次手術原因包括：二尖瓣關閉不全6例、其中合并三尖瓣關閉不全及左房血栓各1例；二尖瓣狹窄并關閉不全5例、其中合并三尖瓣關閉不全1例；三尖瓣關閉不全12例；三尖瓣狹窄并關閉不全1例；三尖瓣人工機械瓣失功能1例。手術類型包括：再次二尖瓣置換術11例、同期三尖瓣成形術2例及左房血栓清除術1例；再次三尖瓣置換術10例；再次三尖瓣成形術4例。再次手術患者的前次手術方式、再次手術原因、再次手術方式及例數見表1。

表1 再次手術患者的前次手術方式、再次手術原因、再次手術方式及例數

1.2 麻醉、體外循環及手術方法 患者術前30 min肌肉注射嗎啡10 mg、鹽酸戊乙奎醚1 mg。所有手術均在全身麻醉下進行。患者入室后面罩吸氧，監測ECG和SpO2，在患者前胸心尖處及相對應后背皮膚粘貼體外除顫電極片，建立外周靜脈通路，左側橈動脈或肱動脈穿刺置管行有創血壓監測。以咪唑安定0.04～0.1 mg/kg、丙泊酚0.5～1.0 mg/kg、芬太尼5～10 μg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg靜脈誘導，左側雙腔支氣管插管、纖維支氣管鏡定位后機械通氣，經口插入經食管超聲探頭用于術中監測。靜脈注射肝素0.5 mg/kg，在右側頸部行經皮上腔靜脈插管(16或18 Fr)用于體外循環上腔靜脈引流，經左或右側頸內靜脈置入7.5 Fr三腔中心靜脈導管。術中監測還包括中心靜脈壓、呼氣末二氧化碳分壓、尿量、鼻咽和直腸溫度以及經食管超聲心動圖。術中間斷追加芬太尼、微量泵靜脈輸注順式阿曲庫銨、丙泊酚和(或)吸入七氟醚維持麻醉。

體外循環管道預充排氣、預充液加溫至35 ℃備用，游離右側股動靜脈，全身肝素化后經右側股動靜脈插管。經右側胸壁行全胸腔鏡或胸腔鏡輔助手術。進胸時行左側單肺通氣。充分游離所需心房切口后開始體外循環，心臟引流充分達全流量灌注后停止機械通氣。體外循環期間不阻斷上、下腔靜脈，采用負壓(-30 mmHg)吸引輔助靜脈引流技術以及心內吸引保持術野清晰。體外循環自然降溫至鼻咽溫33 ℃左右并通過變溫水箱保持體溫，維持灌注流量60～80 ml/(kg·min)、血壓50～80 mmHg。不阻斷升主動脈維持心臟跳動，采用胺碘酮5 mg/kg、艾司洛爾0.05～0.2 mg/(kg·min)控制心率在40次/分左右、減弱心肌收縮力，若發生心室顫動，可立即體外電除顫或在室顫下完成心內操作后電除顫恢復自主心律。

術野持續吹入CO2，平行房間溝行左心房或右心房切口，經左心房切口進行二尖瓣手術，經右心房切口進行三尖瓣手術，心內操作完成后，縫合心房切口，仔細排盡心內殘余氣體，恢復左側單肺通氣。靜脈泵注多巴胺、腎上腺素、異丙腎上腺素等調整心率及心肌收縮力至可脫離體外循環狀態。存在緩慢性心律失常且對異丙腎上腺素反應不佳者，在右心室游離面留置心外膜起搏導線或經預置的頸內靜脈鞘管放置心內膜起搏電極進行臨時起搏。脫離體外循環后魚精蛋白中和肝素，檢查各切口無活動性出血，膨肺、關胸，換單腔氣管插管。術畢送患者入重癥監護室繼續治療。

2 結果

本組患者麻醉誘導平穩，雙腔支氣管插管成功，術中單肺隔離通氣滿意，橈動脈或肱動脈、中心靜脈及經皮上腔靜脈穿刺置管順利，外周體外循環靜脈引流滿意。手術時間1.8～9.5 h[(3.3±1.6)h]、體外循環時間37.0～154.0 min[(96.5±26.9)min]、最低溫度(32.4±1.5) ℃。20例患者不停跳完成手術，5例患者心內操作期間出現室顫，心臟切口縫合完畢后均體外電除顫復跳。術后機械通氣時間5.0～730.0 h (55.9±114.0)h，重癥監護室滯留時間12.0～749.0 h[(105.3±158.6)h]，住院時間1.0～32.0 d[(9.5±6.3)d]。全組患者發生圍術期并發癥6例(24.0%)，其中術中發現二尖瓣人工生物瓣瓣周漏和左室破裂各1例(4.0%)，術后二次胸腔鏡探查止血1例(4.0%)、上消化道出血1例(4.0%)、腦梗死偏癱和肺部感染再次氣管插管各1例(4.0%)。術后院內死亡3例(12.0%)，原因分別為瓣周漏、左室破裂和上消化道出血。

3 討論

與傳統的心臟外科手術相比，胸腔鏡心臟手術可以最大程度地減少創傷、減輕術后疼痛、縮短術后恢復時間，微創胸腔鏡在許多心臟中心成為初次二尖瓣和三尖瓣手術的常規術式，并逐漸將該項技術推廣應用至再次房室瓣手術[1]。再次心臟手術的患者往往病情重、心功能差，常合并重要臟器功能受損、凝血功能減退，組織粘連嚴重，麻醉、手術難度大，死亡率、并發癥的發生率高。本組患者院內死亡率與國內外報道相當[3～5]。除了常規胸腔鏡心臟手術的麻醉處理要點[6]，外周體外循環不阻斷升主動脈行胸腔鏡再次心臟房室瓣手術的麻醉處理還需要從以下幾個方面加以注意。

3.1 體外循環方式 國內外已有多家心臟中心開展常溫不停跳體外循環心臟手術[7，8]，其主要技術要點包括：不阻斷主動脈，不使用心臟停搏液，心肌始終得到氧合血的灌注，避免了心肌缺血再灌注損傷。常溫或自然輕度降溫縮短了體外循環時間，避免了低溫對全身各個系統的干擾，術后恢復快、并發癥少，適于僅需顯露心臟右側的各種手術，如房間隔缺損、三尖瓣手術以及不合并主動脈瓣關閉不全的二尖瓣手術。我們將這種手術方式與外周體外循環胸腔鏡微創心臟手術相結合用于再次房室瓣手術，不阻斷上下腔靜脈，不阻斷主動脈，避免了心肌缺血再灌注損傷和正中開胸的風險，取得較好的效果。

3.2 心肌保護 傳統的心內直視手術均在低溫心臟停跳下進行，可能導致心肌缺血再灌注損傷。由于難以直接分離阻斷升主動脈，胸腔鏡下再次房室瓣手術中心肌保護的方法主要有兩種：經股動脈插管行主動脈內球囊阻斷升主動脈灌注停跳液，或者不阻斷升主動脈，心臟跳動或室顫下完成心臟手術[1，9]。不阻斷升主動脈行胸腔鏡微創房室瓣手術，由于心肌有持續的血液灌注，避免了主動脈阻斷和開放引起的心肌缺血再灌注損傷以及主動脈操作相關的并發癥，預后較好[10]。

3.3 腦保護 文獻表明，再次二尖瓣手術采用微創方法與正中開胸方法相比，總體死亡率降低，但是腦卒中的發生率略高，其中，主動脈不阻斷組較主動脈內球囊阻斷組患者腦卒中的發生率高三倍[11]。部分中心認為主動脈不阻斷技術明顯增加腦卒中的發生，已經棄用該技術[12]。但是，一些有經驗的中心已開始常規采用主動脈不阻斷技術，并逐漸成為一種趨勢，尤其是冠狀動脈旁路移植術后的患者[13～16]。我國目前尚未引進主動脈內球囊阻斷裝置，而且該裝置較為昂貴、操作復雜并且可能發生主動脈夾層、主動脈斑塊脫落等并發癥，實際應用中我們仍然采用不阻斷主動脈技術，操作簡便，效果確切。腦卒中的主要原因是外周體外循環股動脈插管引起髂動脈或主動脈粥樣硬化斑塊脫落，或者主動脈不阻斷左心腔氣體進入體循環。通過術前篩查排除動脈粥樣硬化的患者、術中積極排氣，本組患者中僅有1例患者術后出現腦卒中并發癥，實際發生率還有待較大樣本量的觀察。因此，通過優化圍術期管理，微創再次房室瓣手術腦卒中的發生率也可降至較低水平。

3.4 排氣 不阻斷主動脈行胸腔鏡再次房室瓣手術后腦卒中的主要原因之一即為氣栓引起，因此排氣是否完善直接決定著手術的成敗，需要引起高度重視。術中排氣是一項綜合性措施，我們采取的措施包括：術野持續吹入CO2、保持頭低位避免氣體進入大腦、體外循環期間維持平均動脈壓50 mmHg以上避免體循環進氣、二尖瓣手術盡量室顫下完成、未排氣前避免左室封閉、術中經食管超聲心動圖監測下排氣。

3.5 術中經食管超聲心動圖 本組患者術中常規使用經食管超聲心動圖監測，其在胸腔鏡再次房室瓣手術中的主要作用包括：①指導體外循環插管：如上腔靜脈插管、股靜脈插管、左室引流管等；②判斷有無主動脈瓣反流及其嚴重程度；③判斷前次手術效果；④評估當前病變情況；⑤估測肺動脈壓力；⑥評估心臟功能；⑦指導排氣；⑧評估手術效果。

綜上所述，胸腔鏡下再次房室瓣手術能夠避免正中開胸的風險，麻醉處理的重點除了常規胸腔鏡心臟手術麻醉相關的術前評估、單肺通氣、外周體外循環外，還應尤其關注心肌保護、腦保護以及排氣措施。

[1] Casselman FP，La Meir M，Jeanmart H，et al.Endoscopic mitral and tricuspid valve surgery after previous cardiac surgery [J].Circulation，2007，116(11 Suppl)：I270-275.

[2] Jiang Z，Mei J，Ding F，et al.Application of endovascular occlusion of both caval veins in minimally invasive isolated redo tricuspid surgery through right thoracotomy [J].Heart Lung Circ，2014，23(2)：186-189.

[3] 吳熙明，馮旭，何巍.再次瓣膜手術36例臨床分析 [J].微創醫學，2010，5(2)：102-104.

[4] 李明文，陳林，肖穎彬.再次心臟瓣膜手術285例臨床分析 [J].心肺血管病雜志，2014，33(3)：386-389.

[5] Akins CW，Buckley MJ，Daggett WM，et al.Risk of reoperative valve replacement for failed mitral and aortic bioprostheses [J].Ann Thorac Surg，1998，65(6)：1545-1542.

[6] 雷遷，曾慶詩，羅沙，等.胸腔鏡下體外循環心臟手術的麻醉管理 [J].嶺南心血管病雜志，2012，18(6)：601-603.

[7] Kervan U，Cicekcioglu F，Tuluce H，et al.Comparison of neurocognitive functions after beating-heart mitral valve replacement without aorta cross-clamping and after standard mitral valve replacement with cardioplegic arrest [J].Heart Surg Forum，2011，14(6)：E335-339.

[8] 肖穎彬，陳林，王學鋒，等.體外循環心臟跳動中心內直視手術2100例臨床分析 [J].中國體外循環雜志，2006，4(4)：210-212，206.

[9] 張力，羅智超，鐘執文，等.全胸腔鏡心臟手術中體外循環管理 [J].中國體外循環雜志，2015，13(1)：47-49.

[10]Botta L，Cannata A，Fratto P，et al.The role of the minimally invasive beating heart technique in reoperative valve surgery [J].J Card Surg，2012，27(1)：24-28.

[11]Gammie JS，Zhao Y，Peterson ED，et al.J.Maxwell Chamberlain Memorial Paper for adult cardiac surgery.Less-invasive mitral valve operations： trends and outcomes from the Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database [J].Ann Thorac Surg，2010，90(5)：1401-1410.

[12]Vallabhajosyula P，Wallen TJ，Solometo LP，et al.Minimally invasive mitral valve surgery utilizing heart port technology [J].J Card Surg，2014，29(3)：343-348.

[13]Thompson MJ，Behranwala A，Campanella C，et al.Immediate and long-term results of mitral prosthetic replacement using a right thoracotomy beating heart technique [J].Eur J Cardiothorac Surg，2003，24(1)：47-51.

[14]Kim HR，Kim GS，Yoo JS，et al.Minimally invasive approach for redo mitral valve replacement： no aortic cross-clamping and no cardioplegia [J].Korean J Thorac Cardiovasc Surg，2015，48(2)：126-128.

[15]Milani R，Brofman PR，Oliveira S，et al.Minimally invasive redo mitral valve surgery without aortic crossclamp [J].Rev Bras Cir Cardiovasc，2013，28(3)：325-330.

[16]Kitamura T，Stuklis RG，Edwards J.Redo mitral valve operation via right minithoracotomy——“no touch” technique [J].Int Heart J，2011，52(2)：107-109.

Anesthetic management for thoracoscopic reoperation for cardiac atrioventricular valves

LEI Qiana，ZENG Qing-shia，ZHONG Zhi-wenb，ZHANG Xiao-shenb，XIE Binb，HUANG Huan-leib，GUO Hui-mingb，WANG Shenga

(a.Department of Anesthesiology，b.Department of Surgery，Guangdong General Hospital，Guangdong Academy of Medical Sciences，Guangdong Cardiovascular Institute，Guangzhou 510080，China)

Objective To summarize the experiences of anesthetic management for thoracoscopic reoperation for cardiac atrioventricular valves.Methods The anesthetic and perioperative data of patients who had undergone thoracoscopic reoperation for cardiac atrioventricular valves from January 2012 to December 2014 were reviewed retrospectively.All patients were given the combined intravenous and inhalation anesthesia with double-lumen endotracheal intubation.The peripheral cardiopulmonary bypass was set up through femoral arterial and venous cannulation and percutaneous superior vena cava cannulation.All operations were performed under thoracoscopy without aortic cross-clamping.Results Of the 25 patients studied，2 patients underwent the third time cardiac surgery，11 underwent the second mitral valve replacement in which 2 had simultaneous tricuspid valve plasty and 1 had left atrial thrombus removal，10 underwent the second tricuspid valve replacement and 4 underwent the second tricuspid valve plasty.The mean operation time was (3.3 ± 1.6) h.The mean cardiopulmonary bypass time was (96.5 ± 26.9) min.The mean lowest body temperature was (32.4 ± 1.5)℃.Twenty patients underwent surgery with heart beating.There were 5 patients completing the operation under the condition of ventricular fibrillation.After the suture of incision，electric defibrillation was applied to recover the heart rhythm when the patients still had ventricular fibrillation.The mean mechanical ventilation time，mean time of ICU stay and hospital stay postoperatively were (55.9 ± 114.0) h，(105.3 ± 158.6) h and (9.5 ± 6.3) d，respectively.There were 6 cases having perioperative complications (24.0%)，and 3 died after operation (12.0%).Conclusion The operation for cardiac atrioventricular valve with thoracoscopy can avoid the risk of median sternotomy.The key points of anesthetic management include preoperative evaluation，single lung ventilation，peripheral cardiopulmonary bypass，myocardial protection，and avoiding air into body circulation.

Anesthesia；Cardiopulmoanry bypass；Minimally invasive surgery；Reoperation of cardiac surgery

廣東省醫學科研基金資助項目(編號：A2015417、B2013004)，廣東省科技計劃項目(編號：2014 A020212403)

雷 遷，男，副主任醫師，博士。主要研究方向：心血管麻醉。

R614.2

A

1672-6170(2016)01-0013-04

2015-10-30)