非體外循環冠狀動脈旁路移植術治療冠心病的療效分析

劉勝中，譚 今，向 波，蔣 露，于 濤，黃克力

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院心臟外科中心，四川 成都 610072)

非體外循環冠狀動脈旁路移植術治療冠心病的療效分析

劉勝中，譚 今，向 波，蔣 露，于 濤，黃克力

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院心臟外科中心，四川 成都 610072)

目的 總結非體外循環冠狀動脈旁路移植術(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG)治療冠心病的臨床經驗，評價其療效和安全性。方法 回顧性分析2012年4月至2015年9月在四川省人民醫院心臟外科中心接受OPCABG治療的119例冠心病患者的臨床資料。結果 全組手術均順利完成，搭橋(2.97±0.24)支，左側乳內動脈橋63支，大隱靜脈橋288支；手術時間、術后呼吸機輔助時間、術后ICU入住時間和術后住院時間分別為(301.5±52.8)min、(14.3±6.2)h、(23.6±8.4)h和(12.8±6.1)d。術后并發低心排8例、急性腎衰4例、急性心梗1例、肺部感染6例、再次開胸止血2例、胸骨裂開4例、腦梗塞3例、消化道出血2例、下肢切口愈合不良6例；使用主動脈內球囊反搏輔助11例，床旁透析治療4例；住院死亡5例，死亡率4.2%。114例隨訪1～39個月[(17.9±10.2)月]，3例死亡；25例經冠脈CTA或冠脈造影檢查證實14支乳內動脈橋通暢(100%，14/14)，57支大隱靜脈橋通暢(89.06%，57/64)；3例因心絞痛復發行經皮冠脈介入術，其余患者生活質量良好，超聲心動圖顯示心功能不同程度改善。結論 OPCABG治療冠心病安全有效，保障橋血管通暢、維護左心室功能、防治并發癥是提高手術療效的關鍵。

非體外循環冠狀動脈旁路移植術；冠心病；療效

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組119例冠心病患者，均由冠脈造影檢查確診，藥物治療效果不佳或不宜行經皮冠脈介入術(percutaneous coronary intervention，PCI)治療。所有患者術前均行心電圖、胸片、超聲心動圖、血管彩超和頭顱CT檢查，31例心肌梗死患者行心肌核素掃描檢查提示有存活心肌。患者一般資料見表1。

1.2 手術方法 所有患者均在常溫全麻下完成OPCABG，常規干備體外循環，41例重癥患者術中放置漂浮導管。對左主干聯合三支病變、左室射血分數≤0.3、頻發心絞痛或惡性心律失常的危重患者，術中麻醉誘導后即預防性植入主動脈內球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)輔助治療，并在手術期間濕備體外循環，再行OPCABG。術中常規使用自體血回輸裝置(Cell Saver)。所有患者均先采集大隱靜脈橋，64例下肢全程切開，55例間斷切開；然后前正中切口開胸，在游離好左側乳內動脈后斷開乳內動脈遠端前全身肝素化(1 mg/kg)，保持激活全血凝固時間(activated clotting time，ACT)>300 s，術中每隔1 h測定一次ACT值，必要時追加適量肝素。切開心包并懸吊，顯露心臟，探查升主動脈有無鈣化斑塊，同時探查病變冠脈以確定靶血管吻合部位。冠脈的暴露方法：前降支和對角支采用紗布墊高左室后方，回旋支和右冠及其分支(后降支和左室后支)采用心尖吸引裝置(Sucking Cap)，再結合頭低位和手術床右傾充分顯露靶血管，心肌局部穩定采用米道斯公司的心臟組織固定器。通常先將乳內動脈與前降支吻合(8-0 Prolene線)，利于心臟的抗搬動能力，再根據冠脈病變程度，依次行對角支、右冠或其分支、回旋支或其分支的吻合。遠端吻合時，先切開靶血管4～5 mm，若靶血管內膜增厚、鈣化明顯，同期行內膜剝脫術，再在腔內放置相應中空分流管(shunt)，并使用CO2吹氣裝置保證術野清晰，遠端靶血管較細時用8-0 Prolene線，靜脈橋常用7-0 Prolene線連續吻合；吻合時讓麻醉醫師控制心率(50～80次/min)和血壓(80～120/50～80 mmHg)。在做近端吻合時(6-0 Prolene線)，要避開在有斑塊的部位鉗夾或打孔，否則容易使斑塊脫落導致栓塞。術中做到吻合一支開放一支(開放前，橋血管需充分排氣)，保證心肌供血，增強心臟對手術的耐受。橋血管吻合完成后，使用超聲血流儀(transit-time flow measurements，TTFM)測定橋血管血流量(后50例)，并記錄血流波形，綜合判斷橋血管通暢情況。如橋血管血流量<5 ml/min，則重新搭橋。徹底檢查吻合口無出血后，魚精蛋白中合肝素，安置心臟臨時起搏導線2條，間斷縫合升主動脈表面部分心包或脂肪組織，并確保橋血管無受壓、扭曲；安置心包和縱隔引流管各1條(使用左側乳內動脈橋并打開左側胸膜者安置左胸引流管)，逐層關胸。

2例內科PCI術中致前降支破裂出血患者緊急手術修補前降支破口，再取大隱靜脈橋，行前降支搭橋術。1例合并直腸癌伴嚴重便血的患者先行OPCABG，再同期行直腸癌姑息切除術。

表1 患者一般資料

1.4 隨訪 術后通過電話及門診方式進行隨訪。隨訪內容包括患者心絞痛癥狀緩解情況、心腦血管不良事件(MACCE)、心功能情況(超聲心動圖)等。隨訪時間截至2015年9月。

1.5 統計學方法 應用SPSS 20.0統計軟件進行統計處理。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

全組手術均順利完成，無1例中轉體外循環。全組共搭橋351支，平均搭橋(2.97±0.24)支，左側乳內動脈橋63支(使用率52.94%)，大隱靜脈橋288支；采用序貫方式搭橋35例，前降支同時搭左側乳內動脈橋和大隱靜脈橋9例，同期內膜剝脫25次。后50例術中使用TTFM測定左側乳內動脈橋血流量為40～100 ml/min[(55±15)ml/min]；大隱靜脈橋血流量為20～60 ml/min[(32±12)ml/min]。手術時間160～510 min[(301.5±52.8)min]；術后呼吸機輔助時間4～166 h[(14.3±6.2)h]；術后ICU入住時間18～192 h[(23.6±8.4)h]；術后住院時間1～36d[(12.8±6.1)d]。術后并發低心排8例、急性腎功能衰竭4例、急性心肌梗死1例、肺部感染6例、再次開胸止血2例、胸骨裂開4例、腦梗塞3例、消化道出血2例；下肢全程切開采集大隱靜脈橋患者中有6例并發切口愈合不良，而間斷切開患者中無1例出現，兩組比較差異具有統計學意義(P< 0.05)，見表2。使用IABP輔助11例，其中術中預防性使用3例，術后被迫使用8例；床旁透析治療4例。住院死亡5例，死亡率4.2%，1例于術后4 h突發心跳驟停，床旁開胸心臟按壓并予以IABP輔助，仍未能復蘇心臟，考慮橋血管堵塞導致的急性心肌梗死；1例術后出現胸骨裂開，并發縱隔和胸腔感染，感染浸及橋血管致大出血死亡；另外3例均系術后低心排導致急性腎功能衰竭、重癥肺部感染等多器官功能衰竭死亡(包括合并直腸癌1例)。3例預防性使用IABP的患者全部存活，而8例術后被迫使用IABP的患者中死亡4例，兩組比較差異無統計學意義(P> 0.05)。41例重危患者中死亡4例，而其余78例患者中僅死亡1例，兩組比較差異具有統計學意義(P< 0.05)。

表2 兩種大隱靜脈橋采集方式的比較

114例術后隨訪1～39個月[(17.9±10.2)個月]，3例死亡，其中1例猝死，1例死于急性心肌梗死，1例死于大咯血。25例患者經冠脈CTA(13例)或冠脈造影(12例)檢查證實14支乳內動脈橋通暢(100%，14/14)，57支大隱靜脈橋通暢(89.06%，57/64)。3例因心絞痛復發行PCI，其余患者無心絞痛癥狀，生活質量良好。超聲心動圖顯示左心室射血分數提高，左心室舒張末期內徑縮小，無新發室壁瘤形成，心功能不同程度改善；33例輕度二尖瓣關閉不全者20例返流消失，8例中度二尖瓣關閉不全者6例變為輕度返流，另外2例仍為中度返流。

3 討論

由于OPCABG不需要體外循環，既減少了體外循環對機體的損害，又避免了心臟停搏對心肌的損傷，減少了患者手術病死率和并發癥的發生[5]。研究顯示，OPCABG可以明顯減少術后中風、急性腎衰、呼吸系統并發癥等，且遠期再血管化比例與常規體外循環冠狀動脈旁路移植術無差異[6，7]。OPCABG的手術適應證是靶血管的直徑大于1.5 mm，無嚴重彌漫性血管病變的冠心病患者，尤其適合對COPD、糖尿病、高齡、肝腎功能不全、有腦血管意外史、凝血功能障礙、升主動脈廣泛鈣化、再次搭橋等在體外循環下具有高危因素的患者[8]。冠狀動脈旁路移植術的優勢在于左側乳內動脈的應用，臨床隨機研究表明，對于前降支病變，左側乳內動脈橋的遠期通暢率要優于PCI[9]。左側乳內動脈吻合至前降支的5年通暢率在92%～99%、10年通暢率為95%～98%，是否使用左側乳內動脈至前降支的吻合作為冠狀動脈旁路移植術治療冠心病預后的獨立風險因子，對患者生存質量及生存年限有顯著影響[10]。因此，本組對年齡<70歲且心功能相對較好的患者，常規將左側乳內動脈吻合至前降支或對角支，左側乳內動脈使用率達52.94%；術后隨訪(17.9±10.2)個月，25例患者經冠脈CTA或冠脈造影檢查證實乳內動脈橋通暢率達100%(14/14)，再次印證左側乳內動脈橋具有優良的通暢率。

OPCABG術中需要搬動及壓迫心臟，可能導致心排血量減少，出現血壓下降、不能控制的惡性心律失常或圍術期心梗，其中部分患者被迫緊急中轉體外循環，特別是合并左心室功能不全、左主干及彌漫性血管病變者，術中造成不可挽回的后果。因此，OPCABG的手術決策至關重要。術前需要仔細閱讀冠脈造影光盤，選定合適的靶血管，制定合理的搭橋方案，包括橋血管的選擇和搭橋的先后順序及方式等。術中需要干備體外循環，對高危冠心病患者則需要濕備體外循環或預防性應用IABP。術中搬動心臟要輕柔，需與麻醉醫生密切配合，維持良好的心率和血壓。冠狀動脈的吻合順序通常是先恢復前降支的血供，使用乳內動脈橋者，先與前降支做吻合；若全部使用靜脈橋者，則先做近端吻合，再與前降支吻合，然后再做其它分支的吻合，吻合完一支，開通一支，恢復心肌的血供，增強心臟的抗搬動能力。吻合時，通過心臟組織固定器和合理調整手術床的位置角度充分暴露靶血管，準確選擇靶血管吻合位置，精準切開冠脈后，放入與冠脈直徑匹配的shunt，繼續為相應的遠端心肌提供血液供應，同時可以保持術野清晰，便于手術操作。對冠脈嚴重彌漫性病變，內膜鈣化、增厚，管腔狹窄的患者，應同期行內膜剝脫術，進一步將冠脈完全再血管化，改善心絞痛癥狀[11，12]。對橋血管長度有限，升主動脈粥樣硬化明顯的患者，可采用橋血管序貫吻合；薈萃分析研究發現，序貫吻合方式可以提高橋血管中遠期的通暢率[13]。吻合口的通暢是確保手術成功的關鍵，縫合時要全層、均勻，尤其是橋血管遠端吻合口的兩個角要特別注意，避免縫到冠脈后壁，導致吻合口狹窄。吻合完成后可以通過TTFM測定橋血管的血流量，從血流量數值大小和波形上，綜合判斷橋血管通暢情況[14]。本組后50例患者均對所吻合的每條橋血管進行血流量測定，若橋血管血流量<5 ml/min者，則重新搭橋。而前69例未進行橋血管血流量測定的患者中，隨訪期內有3例患者因心絞痛復發，重做冠脈造影發現橋血管閉塞而行PCI治療。

左心室功能不全是影響OPCABG手術成功的重要危險因素，因此，圍術期需重視左心室功能的維護[15]。缺血性二尖瓣關閉不全是冠心病最常見合并癥之一，發病率一般為6%～19%[16]；二尖瓣返流會引發左心室擴大，并導致左心室功能的減退。目前普遍認為對于輕中度的功能性缺血性二尖瓣關閉不全，可以單純行冠狀動脈旁路移植術，通過改善缺血區心肌的灌注，減小左心室體積，術后二尖瓣返流可以明顯減輕；對于中重度缺血性二尖瓣關閉不全，多數學者建議在行冠狀動脈旁路移植術的同時處理二尖瓣關閉不全，這樣可以明顯提高患者術后早期及晚期的生存率[17，18]。但冠狀動脈旁路移植術同期行二尖瓣手術與單獨冠狀動脈旁路移植術比較，手術風險大、病死率高[19]。本組中41例患者合并輕中度二尖瓣關閉不全，均未進行處理，冠狀動脈再血管化后隨訪發現33例輕度二尖瓣關閉不全者20例返流消失，8例中度二尖瓣關閉不全者6例變為輕度，另外2例仍為中度返流。因此，我們認為對返流面積<6 cm2、縮流頸寬度<3 mm的輕中度二尖瓣關閉不全患者術中可不需處理二尖瓣；但對影響左心室功能的中、重度二尖瓣關閉不全患者應做二尖瓣成形或置換術，以免術后左心室功能不全加重，影響患者恢復和遠期效果[20]。左心室室壁瘤亦是急性心肌梗死后常見的并發癥之一，發生率為10%～30%，可明顯影響左心室功能，導致惡性心律失常及血栓形成等，自然預后差，外科手術是治療室壁瘤的有效方法[21]。一般情況下，直徑<5 cm的室壁瘤無須切除；對直徑在5 cm以上的較小室壁瘤，可采用室壁瘤折疊法；但對較大的室壁瘤，則需要采用左心室成形術。本組12例合并室壁瘤的患者均未處理，隨訪并未見室壁瘤明顯增大。另外，本組對9例術前左心室功能較差，預計術后可能會使用較大劑量縮血管活性藥物的患者(可能導致乳內動脈橋痙攣而影響前降支供血)，術中除將左側乳內動脈吻合至前降支外，還使用一條大隱靜脈與前降支遠端搭橋，以保證前降支的充分血供，從而維護左心室功能，便于患者平穩度過圍術期。IABP 是最常用的左心輔助裝置，可降低左心室后負荷，減輕心臟做功，減少心肌氧耗，增加冠脈血流量，明顯改善左心室功能[22]。研究表明，對于左心室功能不全(左心室射血分數≤0.3)、急性心肌梗死、不穩定性心絞痛等高危患者，術前預防性植入IABP 與術中術后血流動力學不穩定被迫行IABP 輔助時，能夠縮短住院時間，降低惡性心律失常和低心排的發生率及住院死亡率[23]。本組使用IABP輔助11例，3例預防性使用者全部存活，而8例術后被迫使用者中死亡4例，差異雖無統計學意義(P> 0.05)，可能和病例數較少有關，但也表明了IABP的使用應寧早勿晚。

本組患者術后生活質量改善，隨訪發現橋血管通暢率滿意，近期效果良好，再次表明OPCABG治療冠心病安全有效。相信隨著左胸小切口、胸腔鏡、機器人等微創冠狀動脈旁路移植術的廣泛開展，以及雜交技術的應用，OPCABG將會迎來更好的發展[27～30]。

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The curative effect of off-pump coronary artery bypasses grafting in the treatment of coronary artery disease

LIU Sheng-zhong，TAN Jin，XIANG Bo，JIANG Lu，YU Tao，HUANG Ke-li

(Cardiac Surgery Center，Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People’s Hospital，Chengdu 610072，China)

HUANGKe-li

Objective To summarize the clinical experiences of off-pump coronary artery bypass grafting (OPCABG) for patients with coronary artery disease，and evaluate its effect and safety.Methods The clinical data of 119 patients with coronary artery disease treated with OPCABG from April 2012 to September 2015 in our center were retrospectively analyzed.Results All OPCABG was successfully performed.The average number of distal anastomoses per patient was 2.97 ± 0.24 including 63 branches of left internal mammary artery grafts and 288 branches of great saphenous vein grafts.The operation time，postoperative ventilator support time，postoperative ICU stay time and postoperative hospitalization time were (301.5 ± 52.8) minutes，(14.3 ± 6.2) hours，(23.6 ± 8.4) hours and (12.8 ± 6.1) days，respectively.The postoperative complications included 8 cases with low cardiac output syndrome，4 with acute renal failure，1 with acute myocardial infarction，6 with pulmonary infection，2 with re-thoratomy for hemostasis，4 with sternal dehiscence，3 with cerebral infarction，2 with digestive tract bleeding and 6 with poor lower limbs wound healing.There were 11 patients receiving intra-aortic balloon pump (IABP) support for low cardiac output syndrome and malignant arrhythmias，and 4 patients receiving bedside dialysis for acute renal failure.Five patients died in hospital and the mortality rate was 4.2%.There were 114 patients were followed up after discharge for 1～39 with average (17.9 ± 10.2) months.During the follow-up，3 patients died.By using coronary artery computer tomography angiography or coronary angiography in 25 cases，14 branches of internal mammary artery grafts were patency (100%，14/14) and 57 branches of great saphenous vein grafts were patency (89.06%，57/64).There were 3 patients receiving percutaneous coronary intervention due to angina relapse.The rest of patients had a good quality of life and their heart function was improved in various degrees shown by ultrasound echocardiography.Conclusion OPCABG is safe and effective for coronary revascularization in patients with coronary artery disease.The keys to improve its efficiency are to ensure the graft patency，maintain the left ventricular function，and prevent and cure the complications.

Off-pump coronary artery bypass grafting；Coronary arte

R654.2

A

1672-6170(2016)01-0019-07

黃克力，男，主任醫師，碩士，碩士研究生導師。中華醫學會胸心血管外科分會委員，中華醫學會小兒外科學分會心胸學組委員，中西醫結合醫師分會心胸外科專委會副主任委員，中國醫師協會心血管外科分會委員，四川省醫學會胸心外科專委會委員，四川省醫學會小兒外科專委會委員。主要研究方向：心臟及大血管疾病的基礎及臨床研究。

2015-12-10)

隨著我國人口老齡化的進展，冠心病發生率明顯增高，冠狀動脈旁路移植術已成為臨床治療冠心病的主要手段之一，但常規體外循環冠狀動脈旁路移植術對高危重癥患者打擊非常大，術后容易產生嚴重的并發癥[1]。隨著手術技巧的提高和相關醫療設備的不斷改進，微創冠脈搭橋術應運而生，特別是非體外循環冠狀動脈旁路移植術(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG)的安全性和有效性不斷提高，逐漸成為冠心病外科治療的主要方法，尤其適合高危重癥患者的外科再血管化治療[2～4]。2012年4月至2015年9月，我科對119例冠心病患者施行了OPCABG治療，并取得了良好的臨床療效，現報道如下。