微型T板固定治療肘關節恐怖三聯征臨床療效觀察

駱勇剛

(四川省簡陽市人民醫院骨科，四川 簡陽 641400)

微型T板固定治療肘關節恐怖三聯征臨床療效觀察

駱勇剛

(四川省簡陽市人民醫院骨科，四川 簡陽 641400)

目的 探討微型T板固定治療肘關節恐怖三聯征的臨床療效。方法 2011年6月至2014年6月我院收治的15例肘關節恐怖三聯征患者，均采用手術切開復位內固定治療，尺骨冠突及橈骨頭均采用微型T板固定，并縫合修補內外側副韌帶。術后屈肘90°前臂中立位固定2周，進行功能鍛煉。結果 15例患者平均隨訪14個月，骨折愈合，肘關節無不穩定發生，無疼痛，肘關節屈伸功能平均120°，前臂旋前/旋后平均84°/65°。Morrey肘關節功能評分優8例、良5例、可2例，優良率86.7%。結論 微型T板固定橈骨頭及尺骨冠突骨折解決了粉碎骨折固定困難的問題，同時修補內外側副韌帶，最大限度恢復肘關節的穩定結構，可早期進行功能鍛煉。

肘關節恐怖三聯征；橈骨頭骨折；尺骨冠突骨折；微型T板；內固定術

肘關節恐怖三聯征是指肘關節后脫位同時伴有橈骨頭及尺骨冠突骨折，為高能量的損傷，多發生于年輕人，屬于復雜的肘關節骨折脫位，除骨折脫位外，多伴有肘關節內外側副韌帶及關節囊的撕裂，肘關節的穩定結構遭到嚴重破壞，致殘率較高[1]。2011年6月至2014年6月我院收治了15例肘關節恐怖三聯征患者，均采用手術切開復位內固定治療，尺骨冠突及橈骨頭均采用微型T板固定，并縫合修補內外側副韌帶，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例均為肘關節后脫位伴發橈骨頭及尺骨冠突骨折，其中男9例，女6例；年齡18～53歲，平均年齡35歲；車禍6例，高處墜落傷3例，騎摩托車摔倒4例，平地跌倒2例；其中橈骨頭骨折按Hotchkiss分型Ⅱ型骨折8例，Ⅲ型骨折7例；尺骨冠突骨折按Regan及Morre分類Ⅰ型骨折6例，Ⅱ型骨折7例，Ⅲ型骨折2例。15例均并發肘關節后脫位。

1.2 手術方法

1.2.1 切口 患者仰臥位，采用臂叢神經阻滯麻醉，傷肢置于側臺上。首先屈曲肘關節，皮膚切開從尺骨皮下緣斜向肘后外側面，終止于外上髁。沿后側的肘肌與尺側腕伸肌之間切開，沿尺骨旋后肌嵴切開部分旋后肌，即可顯露肘關節外側副韌帶、關節囊及橈骨頭。探查橈骨頭骨折的情況及外側副韌帶、前外側關節囊撕裂情況。再伸直肘關節，采用肘關節內側切口，自肱骨內上髁向前先延長，切開皮下組織，找到內側肌間隔。游離尺神經，給予保護。找到旋前圓肌在內上髁的止點，自旋前圓肌間隙劈開，保留伸肌群的內上髁附著，剝離旋前圓肌，牽開，即可顯露內側副韌帶及尺骨冠突及前內側的關節囊。探查尺骨冠突骨折及內側副韌帶損傷的情況。

1.2.2 骨折的固定 根據橈骨頭及冠突粉碎程度及穩定性有選擇的進行修復。首先復位固定骨塊較大、相對較穩定、固定后牢固性強的一方，再固定骨折粉碎、不穩定、固定后牢固性差的一方。對于尺骨冠突的骨折，采用前側放置微型T板的方法固定，將微型T板輕度塑形后，放置冠突的前側，橫臂置于冠突尖的下方。在Regan及Morre分型8例Ⅱ型骨折中，有5例冠突骨塊相對較大，復位后克氏針臨時固定，接骨板橫臂上的微型螺釘可直接打入骨折塊上進行固定。有3例較粉碎的冠突骨折，復位后先用指針將碎塊逐一固定與主干上，微型T板置于冠突的前方，壓住粉碎骨塊，進行固定。對于7例Ⅰ型的冠突骨折及Ⅱ型中粉碎較嚴重的冠突骨折，因為骨折塊較小，固定更為困難，往往橫臂上的螺絲釘并不能完全直接打入碎塊上進行固定，靠接骨板壓住骨塊，起到支撐作用，將編織縫線穿過附著的關節囊，連同骨塊向下牽拉，繞過接骨板上的螺絲釘或在冠突基底部鉆孔，進行張力帶縫合，這樣可以將碎塊籠在一起，取得牢固的固定。對于橈骨頭骨折的固定，采用微型T板進行復位固定。對于未波及橈骨頸的橈骨頭骨折，骨塊部位放置微型T板，接骨板的橫臂壓住骨塊，放置在關節面下方，進行固定。對于單純橈骨頸骨折的病例，將微型T板放置在安全區內固定即可，橫臂固定橈骨頭，垂直臂固定骨干，進行單邊固定。對于Ⅲ型骨折，橈骨頭粉碎，橈骨頸亦有骨折，橈骨頭骨塊均喪失與橈骨頸連接的骨折復位固定非常困難。本組7例此類骨折，首先復位橈骨頭，將橈骨頭拼為一體，每一骨塊用微型螺釘固定，保持頭的完整，再將頭干復位，微型T板將頭干固定為一體。其中5例橈骨頸壓縮的病例，進行植骨。復位固定時盡可能保持橈骨的長度及橈骨頭正確的方向，防止成角及短縮，維持外側柱的穩定，避免切除。

1.2.3 軟組織的修復 本組15例患者中外側副韌帶的撕裂多發生在外上髁止點處；5例伴有外髁的撕脫骨折，修復時在肱骨上鉆孔，進行編織縫合；3例撕裂嚴重的進行錨釘縫合固定外側副韌帶及伸肌群止點。內側副韌帶均有撕裂，均進行一期修補縫合。對于內側副韌帶肱骨止點撕裂及中部撕裂的病例，進行編織縫合，同時加固縫合屈肌群止點，然后修復縫合前側的關節囊。

1.3 術后處理 術后石膏托固定患肢于屈肘90°前臂中立位。6例粉碎嚴重的患者肱尺關節維持克氏針固定兩周，兩周后拆除石膏，在肘關節支具的保護下進行屈伸功能鍛煉，3周后進行前臂旋轉功能鍛煉，嚴重粉碎的橈骨頭骨折推遲至4周。鍛煉同時配合中藥熏洗及口服中藥，促進骨折愈合及防止出現異位骨化。

1.4 療效判定 根據Morrey等制定的肘關節功能評分標準[2]對肘關節進行評價(疼痛30分、運動37分、正常生活12分、力量15分、關節穩定程度6分，95～100分為優，80～94分為良，50～70分為可，<50分為差。

2 結果

本組15例患者隨訪6～24個月，平均14個月，均骨折愈合，肘關節無不穩定發生，無疼痛，肘關節屈伸功能平均120°，前臂旋前/旋后平均84°/65°。優8例，良5例，可2例，優良率為86.7%。其中1例橈骨頭粉碎嚴重，后期發生不愈合，給予橈骨頭切除，肘關節功能恢復不佳。1例出現嚴重的異位骨化，二次手術進行肘關節清理，肘關節功能恢復不佳。典型病例手術前后肘關節X射線片見圖1、圖2。

圖1 患者手術前肘關節X射線片

圖2 患者手術后肘關節X射線片

3 討論

3.1 肘關節恐怖三聯征的損傷機制及治療原則 研究認為肘關節后脫位的發生機制是肘關節在伸展位跌倒，由外翻、軸向后外側旋轉暴力引起，即后外側旋轉損傷機制[3]。尺骨和前臂相對于肱骨滑車在旋后位上脫離，發生后脫位。在此過程中，韌帶關節囊的撕裂是從肘關節的外側逐漸向內側發生的，損傷繼續發展，可能出現橈骨頭與尺骨冠突與肱骨的撞擊而發生骨折，最后出現肘關節內側副韌帶前束的撕裂。而肘關節三聯征是此損傷機制中最嚴重的損傷，故肘關節的內外側韌帶，前側關節囊均發生嚴重的撕裂，肘關節的穩定結構均受到破壞，肘關節處于極不穩定的狀態。對于肘關節恐怖三聯征的治療，原則是重新建立肘關節的穩定結構，使骨折得到牢固的固定，盡可能早地進行功能鍛煉，恢復肘關節的功能。此類損傷不能按單純的肘關節脫位或按單純的橈骨頭及尺骨冠突骨折的治療原則來處理，需進行切開復位內固定，恢復其解剖結構，同時修補內外側副韌帶及前關節囊，才能避免后期的肘關節不穩定，禁止切除橈骨頭及尺骨冠突。

3.2 關于組織修復順序 有報道認為，肘關節恐怖三聯征應依次修復冠突骨折-前關節囊-橈骨頭骨折-外側副韌帶及伸肌總腱-內側副韌帶及屈肌總腱[4]。本研究認為應根據橈骨頭及冠突粉碎程度及穩定性有選擇的進行先后修復，首先復位固定骨塊較大、相對較穩定、固定后牢固性強的一方，再固定骨折粉碎、不穩定、固定后牢固性差的一方。若橈骨頭及冠突骨折均系不穩定的粉碎骨折，首先復位固定橈骨頭骨折，因為橈骨頭在脫位狀態可充分暴露，固定也相對較容易。橈骨頭固定后，在直視下使肘關節復位，此時肘關節并不穩定，可用一枚1.5 cm克氏針臨時固定肱尺關節于屈曲位以穩定肘關節。肘關節在屈曲狀態下前側的肱肌及關節囊相對較松弛，對冠突的牽拉力量較小，向上移位的冠突骨塊可輕松復位，從而進行固定；且此過程對已復位固定的橈骨頭干擾小，不會發生因肱橈的碰撞而導致已復位的橈骨頭出現再移位。

3.3 骨折的固定方法及要點 尺骨冠突骨折的特點是多為尖部骨折，骨折塊小且粉碎，按Morre分型多為Ⅰ型或Ⅱ型，大部分骨折塊并不完整，為粉碎性骨折。因冠突折塊通常較小，冠突尖部骨片較薄，形狀不規則，且為關節面，故固定起來比較困難。橈骨頭的骨折按改良的Mason分型多為Ⅱ型或Ⅲ型，除了Ⅱ型中單純的橈骨頸骨折，其余骨折類型均波及關節面。對于Ⅱ型骨折，頭或頸骨折粉碎不嚴重，骨折部位尚有支撐，固定相對較容易。但對于Ⅲ型的粉碎骨折，頭干均喪失連接，且橈骨頭粉碎為幾部分，頸有壓縮，復位及固定就非常困難。我們采用的微型T板固定尺骨冠突及橈骨頭的骨折，根據臨床治療及后期隨訪，效果滿意，有一定的優勢。在固定尺骨冠突的時候，需要注意以下幾點：①先用克氏針固定折塊，穩定骨折，防止在固定的過程中出現再移位。②接骨板的橫臂較靠近冠突尖部，在打入橫臂上的螺絲釘時需與尺骨縱軸呈一定的角度打入，防止螺絲釘進入關節內。③固定后一定修補肱肌止點。在復位固定橈骨頭時，需要注意以下幾點：①要注意維持關節面的平整，避免成角復位而導致旋轉障礙。②要注意恢復橈骨頭的正常高度，對于橈骨頸有壓縮、塌陷的橈骨頭骨折，一定進行植骨，恢復橈骨的長度，避免橈骨頸的短縮復位，這對恢復肘關節的穩定性非常重要。研究顯示[6]，橈骨頭無論延長或縮短都會導致尺骨的運動軌跡發生改變，引起關節軟骨的退變。當橈骨頭高度超過2.5 mm時，外側應力增加，尺骨發生內翻和外旋；短縮超過2.5 mm時，外側不穩，尺骨向外偏內旋；故橈骨頭的短縮不能超過2.5 mm。

3.4 軟組織修復的重要性 在肘關節三聯征中，雖然對骨性穩定結構進行了修復，若軟組織的穩定結構未得到修復，仍可能出現肘關節的不穩，可能不會出現脫位，但肘關節運動軌跡改變，患者表現為活動時疼痛及撞擊，影響肘關節的康復。從而出現屈伸活動障礙，反復的撞擊，造成關節面的破壞，后期并發創傷性關節炎；甚至出現關節內的增生骨化，疼痛及運動障礙。故對于骨折進行滿意的復位與固定后，必須修復內外側副韌帶及前關節囊。一般外側副韌帶多發生于肱骨外髁起點部位的撕裂，有時可發現撕脫的骨折塊，修補多在肱骨鉆孔用編織縫線用連續鎖邊的縫合方法進行縫合，最后修補伸肌腱的止點。內側副韌帶在肱骨內髁的撕裂，同樣運用連續鎖邊的方法進行縫合，最后修補內側屈肌腱的止點。對于內側副韌帶前束，在尺骨冠突止點處多連同尺骨冠突的內側面的骨塊一起撕裂，屬于O’Driscoll分型中的Ⅱ型，必須將此骨塊進行牢固的固定。對于內外側副韌帶完全撕裂或陳舊損傷，韌帶攣縮，不能縫合修復的患者，要進行掌長肌腱移植進行修復重建，防止出現肘關節不穩。

總之，肘關節恐怖三聯征屬于嚴重肘關節不穩定的骨折脫位，不能因為骨折骨塊小而忽視其治療，骨折必須得到牢固復位，折塊不能切除，韌帶及關節囊必須得到修復，才能恢復肘關節滿意的功能。

[1] Hotchkiss RN.Fractures and dislocations of the elbow[M]//Rockwood CA，Green DP，Bucholz RW,et al.Rockwood and Gress’sfractures in adults.4 th ed，Philadelphia:Lippincott Raven，1996：929-1024.

[2] Morrey BF，Chao EY.Functional evaluation of the elbow[M]//Morrey BF.The elbow and its disorders.Philadelphia:WB Saunders，1985：73-91.

[3] Amis AA，Miller JH.The，mechanisms of elbow fractures；an invest tigation using impact tests in vitro[J].Injury，1995，26(2)：163-168.

[4] 張世民，俞光榮.肘關節后脫位伴橈骨頭和尺骨冠突骨折(恐怖三聯征)5例初步報告[J].中國矯形外科雜志，2007，15(14)：1069-1073.

[5] Smith GR，Hotchkiss RN.Radial head and neck fractures anatom icguidelines for proper placement of intemal fixation[J].J Shoulder Elbow Surg，1996，5(1)：113-117.

[6] 蔡曉冰，紀方.微型鋼板治療MasonⅢ型橈骨頭骨折的療效分析[J].中國矯形外科雜志，2007，15(2)：89.

R684.7

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1672-6170(2016)01-0063-04

2015-06-02；

2015-09-10)