超聲中孕期篩查胎盤臍帶入口位置異常的臨床評價

王 銘，栗河舟，劉 云，吳 娟，王新霞

(鄭州大學第三附屬醫院超聲科，河南 鄭州 450052)

超聲中孕期篩查胎盤臍帶入口位置異常的臨床評價

王 銘，栗河舟，劉 云，吳 娟，王新霞

(鄭州大學第三附屬醫院超聲科，河南 鄭州 450052)

目的 探討超聲中孕期篩查胎盤臍帶入口位置異常的臨床效果。方法 2011年5月至2014年5月孕20～28周中孕期孕婦作常規產前超聲檢查1876例，予以常規胎兒檢查后，觀察臍帶根部與胎盤連接的位置關系、臍血管走行及分支方向、數目，受檢孕婦常規觀察宮頸內口及其附近有無血管走行并用彩色多普勒檢測，觀察頻譜特點。結果 1876 例中檢查出臍帶入口異常99 例(5.2%)；邊緣性胎盤臍帶入口95 例(5.1%)；帆狀胎盤 4 例(0.2%)，其中 1 例帆狀胎盤合并中央型前置胎盤，2 例帆狀胎盤合并血管前置，另 1 例雙胎之一帆狀胎盤。4 例帆狀胎盤中 3 例妊娠至晚期行剖宮產，嬰兒存活，1 例經陰道分娩一死嬰。除 5 例流失外，所有病例均經產后確診。結論 中孕期是超聲檢查胎兒臍帶根部與胎盤位置關系最佳時期，可提高胎兒臍帶入口異常的檢出率，特別是帆狀胎盤合并血管前置，可指導臨床及時采取有效措施，避免不良妊娠結局，降低圍生兒病死率。

中孕期；超聲；臍帶入口異常；血管前置

隨著系統胎兒檢查的開展，臍帶與胎盤連接關系被納入常規檢查項目后，臍帶入口異常的檢出率逐漸提高，其中以邊緣性胎盤臍帶入口為多見。帆狀胎盤(velamentous cord insertion，VCI)亦稱臍帶帆狀附著，雖少見，但約1%可合并血管前置，且上臨床表現無特異性，故可影響妊娠結局[1]。因此產前能否準確診斷VCI合并血管前置具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年5月至2014年5月在我院行常規產前超聲檢查孕婦1876例，孕20～28周，年齡20～38歲，平均年齡24.5歲，G1P0685例、G2P0355例、G2P1652例、G3P023例、G3P1161例，單胎1825例，雙胎50例，三胞胎1例。

1.2 儀器與方法 使用Philips iu22及GE V730超聲診斷儀器，凸陣探頭，頻率為2.5～5.0 MHz。孕婦平臥位，必要時變換體位，先按產科超聲常規方法檢查胎兒完畢后，對胎盤進行360°掃查，尋找并觀察臍帶根部與胎盤連接的位置關系、臍血管走行及分支方向、數目，所有孕婦常規觀察宮頸內口及其附近有無血管走行并用彩色多普勒檢測，觀察頻譜特點。

1.3 超聲診斷標準 邊緣性胎盤臍帶入口(即球拍狀胎盤)：臍帶插入部位距胎盤邊緣≤ 2 cm(圖1)。VCI：臍帶附著于胎盤邊緣以外的游離胎膜內，臍帶入口周圍無胎盤組織覆蓋，臍血管經胎膜呈扇形分布進入胎盤，若分支均走行于胎膜之上診斷為完全性帆狀胎盤；部分分支進入胎盤實質，部分走行于胎膜之上診斷為部分性帆狀胎盤；也有部分臍血管穿行于胎膜與羊膜間，發生率較低(0.1%～13.6%)。

2 結果

2.1 超聲檢查結果 1876例中檢查出臍帶入口異常99例(5.2%)；邊緣性胎盤臍帶入口95例(5.1%)；VCI 4例(0.2%)：3例單胎，1例雙胎(單絨毛膜雙羊膜囊)。1例VCI合并中央型前置胎盤；2例VCI合并血管前置；1例雙胎之一為VCI。除5例流失外，所有病例均經產后肉眼觀察、病檢確診。

2.2 VCI超聲聲像圖特征 二維可見多條粗大的管狀無回聲聚集(見圖2a)，并附著于胎膜之上，胎膜受牽拉隨之運動，周邊無明顯胎盤實質；彩色多普勒顯示粗大管狀無回聲為臍血流信號，一端附著于胎兒，另一端附著在纖細的胎膜上(見圖2b)。合并血管前置時，宮頸內口上方胎膜下見管狀無回聲，彩色多普勒可顯示血流信號，頻譜多普勒可顯示胎兒臍動脈血流的頻譜波形。

圖1 邊緣性的胎盤臍帶入口

圖2 VCI超聲聲像圖特征 a：臍帶的帆狀附著；b：臍帶的帆狀附著相關彩色血流

2.3 臨床結果 邊緣性胎盤臍帶入口胎兒孕期直至生產未見明顯異常；4例VCI中1例雙胎之一合并VCI(AVE：35 W5D)及1例VCI合并血管前置(36 W2D)者：妊娠晚期出現胎兒宮內窘迫，遂行剖宮產術，胎兒存活。1例VCI合并血管前置者：孕7+月，AVE(33 W4D)，陰道先流液后出血4 h入院時，胎心由110次/分驟然減慢至72次/分，后經陰道分娩一死嬰。1例VCI合并中央型前置胎盤者：停經8+月，陰道出血2 h入院，立即行剖宮產娩出一活男嬰。

3 討論

本研究對象月孕20～28周的孕婦1876例，其中中孕期羊水量適中，胎兒較小且活動頻繁，體位變換快，有利于在胎盤表面360°尋找臍帶入口點，并觀察臍帶走行、分支等情況，此時宮頸內口因無胎先露遮擋得易充分顯示，是觀察有無血管前置的良好時機[2]。而晚孕期后，胎兒增大，活動度差，羊水量少等易導致臍帶入口點及宮頸內口因胎先露下降觀察困難，這些都是造成VCI及血管前置漏診、誤診的重要原因[3]。

在胚胎發育的早期，臍帶從胎盤中心位置進入胎盤。若胎盤發育過程中，蛻膜灌注較好的區域優先生長發育，而灌注較差的區域逐漸萎縮，導致臍帶入口呈偏心性，就形成臨床上臍帶邊緣性入口，在妊娠中發生率為7%，本組病例妊娠中的發生率為5.1%[4]。除5例漏診外，所有邊緣性胎盤臍帶入口病例隨訪后發現：邊緣性胎盤臍帶入口的孕婦在妊娠過程中直至分娩時較少出現不良妊娠結局，除曾經有剖宮產史及小部分自愿要求剖宮產術的孕婦外(35例)，大部分邊緣性胎盤臍帶入口的孕婦均經陰道順產(60例)。這說明邊緣性臍帶入口對胎兒造成危險概率較低，不屬臨床剖宮產指征。但如果臍帶附著點在胎盤上緣合并臍帶過短，胎兒活動或進入產程后先露下降，可牽拉臍帶造成血管斷裂，胎盤邊緣出血，先露下降困難等風險；若在胎盤下緣近宮頸處，可受胎兒先露的壓迫，產生胎兒宮內窘迫，甚至死亡，故也因密切觀察[5，6]。

本研究中孕期產婦相關VCI超聲聲像圖特征無特異性，產前臨床診斷困難，妊娠期可出現胎兒發育遲緩、早產、先天畸形、胎兒出血和死亡等。當胎膜上的臍血管通過子宮下段或跨越宮頸內口時稱之為血管前置，VCI合并血管前置高危因素為胎盤低置、雙葉及多葉胎盤、副胎盤、多胎妊娠等[7]。血管前置時超聲聲像圖表現為：宮頸內口可見一帶狀的低回聲，周邊沒有胎盤組織回聲，孕婦改變體位其位置不變，超聲多普勒可見其內血流信號，PW檢測為臍動脈血流頻譜。血管前置原因分2型：Ⅰ型由于臍帶帆狀附著所致；Ⅱ型則由于胎盤呈分離或有副胎盤時，部分血管走行于2個分離胎盤葉間所致，本組2例合并血管前置患者均屬Ⅰ型[8]。當合并血管前置時容易引起胎兒宮內窘迫、出血甚至死亡，胎兒血容量正常為250 ml，耐受失血能力差，當失血量≥200 ml，胎兒可由于缺血缺氧導致死亡，因此VCI合并血管前置是剖宮產的絕對指征。本組中1例VCI合并血管前置胎兒，于AVE：33 W3D時先出現陰道流液，后伴陰道出血4 h，入院時胎心已減慢至110次/分，并迅速降低70～80次/分后消失，經陰道分娩一死嬰。

產后胎盤檢查：臍帶附著于胎膜破口處，臍血管根部距胎盤邊緣為8 cm，可見2根臍血管沿胎膜延伸達胎盤實質，其中一根斷裂。另1例VCI合并中央型前置胎盤孕婦，AVE：34 W1D時出現陰道出血2 h院后，立即行部宮產術，娩出一活產男嬰，1～5 min Apgar評分為6～8分，轉入新生兒科治療后10 d順利出院。另2例分別于AVE：35 W5D；35 W1D(1例雙胎)、36 W2D胎兒出現宮內窘迫入院后立即行剖宮產術，嬰兒存活，Apgar評分10分。有相關研究表明，使用灰階和彩色多普勒超聲診斷VCI臍帶入口，99%的病例能確定胎盤臍帶入口位置，與隨訪反饋信息一致[9，10]。且相關研究發現，產前診斷病例97%胎兒能存活，產前未能診斷血管前置的病例，胎兒圍生期病死率約56%。本組產前診斷病例中胎兒存活率為75%，可能因樣本數量太少。

中孕期產婦相關胎盤臍帶入口位置異常鑒別診斷：①副胎盤：主胎盤與副胎盤之間有胎膜和血管，部分會合并血管前置，鑒別關鍵點在追蹤發現前置的血管與臍帶根部入口處臍血管無關[11]。②膜狀胎盤：胎盤附著面積大，但較薄，厚度常<2 cm。③前置胎盤中的胎盤邊緣下方的母體靜脈或靜脈竇，后者彩色多普勒顯示為靜脈頻譜[12]。

綜上所述，中孕期是產前超聲檢查臍帶附著于胎盤關系的最佳時期，而超聲是檢查臍帶入口異常的首選方法。如能在中孕期普遍開展臍帶入口異常的篩選工作，將會提高產前診斷率，特別是大大提高產前VCI及血管前置檢出率，指導臨床為高危兒爭取搶救時機，降低圍生兒病死率。

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Ultrasound screening of the placenta during pregnancy in abnormal umbilical cord entry position

WANG Ming,LI He-zhou,LIU Yun,WU,Juan,WANG Xin-xia

R445.1

B

1672-6170(2016)01-0096-03

2015-07-22；

2015-10-28)