兒童絞窄性腸梗阻的診斷和治療

劉 濤，溫 哲，梁奇峰，梁鑒坤，王 哲，夏慧敏

( 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心小兒外科，廣東廣州510623)

兒童絞窄性腸梗阻的診斷和治療

劉 濤，溫 哲，梁奇峰，梁鑒坤，王 哲，夏慧敏

( 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心小兒外科，廣東廣州510623)

目的 探討兒童絞窄性腸梗阻的診斷和治療。方法 回顧性分析2013年8月至2014年7月我院收治的5例絞窄性腸梗阻患兒的臨床資料，總結(jié)早期診斷和手術(shù)治療的經(jīng)驗。結(jié)果 5例均急診手術(shù)證實為絞窄性腸梗阻，其中腸系膜裂孔疝并空腸壞死2例，美克爾憩室索帶壓迫并回腸壞死1例，回腸扭轉(zhuǎn)并壞死2例。所有患兒均一期行壞死腸切除腸吻合術(shù)，無死亡病例，術(shù)后無短腸綜合征發(fā)生；無休克復蘇后腦損傷發(fā)生。隨訪2年所有患兒身高、體重等生長指標發(fā)育良好，無飲食障礙、排便障礙發(fā)生。結(jié)論 詳細的體格檢查，及時的影像學檢查以及常規(guī)的腹腔穿刺檢查是明確絞窄性腸梗阻的充分依據(jù)；正確及時手術(shù)治療是明確病因、祛除病灶的根本途徑。

絞窄性腸梗阻；診斷；治療；兒童

兒童絞窄性腸梗阻是較為少見的急腹癥之一，起病急驟、病情進展迅速，易惡化危及生命。該病發(fā)病隱匿，臨床癥狀、體征復雜多變，缺少特異性及敏感性的診斷手段，早期診斷和正確及時手術(shù)治療是治療的關鍵[1]。對2013年8月至2014年7月我院收治的5例絞窄性腸梗阻患兒的臨床資料進行回顧性分析，總結(jié)早期診斷和手術(shù)治療的經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年8月至2014年7月我院收治的經(jīng)手術(shù)證實為兒童絞窄性腸梗阻5例，既往均無手術(shù)病史，其中男4例，女1例；發(fā)病年齡5月至7歲，中位年齡2歲2月；發(fā)病時間1～2天；均伴有典型的腸梗阻癥狀和休克。導致絞窄性腸梗阻的原發(fā)病因分別是腸系膜裂孔疝2例，美克爾憩室索帶壓迫1例，回腸扭轉(zhuǎn)2例；其中腸系膜裂孔疝并發(fā)空腸壞死，美克爾憩室索帶壓迫及回腸扭轉(zhuǎn)均并發(fā)回腸壞死。術(shù)中見腹腔無明顯污染，均一期行壞死腸管切除腸吻合術(shù)。

1.2 方法 回顧性分析5例絞窄性腸梗阻患兒的臨床資料，總結(jié)早期診斷和手術(shù)治療的經(jīng)驗。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)和治療 本組患兒表現(xiàn)為典型的腸梗阻癥狀(腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排氣排便)，伴有休克癥狀；體格檢查：面色蒼白，精神意識淡漠、反應差，腹部膨隆(2例患兒腹部可見明顯腸型)，腹肌緊張，有腹膜刺激征，中腹部可捫及固定包塊，移動性濁音陽性。術(shù)前腹部X射線檢查提示完全性腸梗阻(圖1)；腹部超聲檢查提示腹部固定包塊，腸管擴張、蠕動差，可見腹腔積液(圖2)；腹腔穿刺可抽出不凝血性液體。術(shù)前初步診斷絞窄性腸梗阻成立，準備時間平均約1小時行急診剖腹探查手術(shù)。術(shù)中見腹腔大量血性腹水，局部腸管梗阻、扭轉(zhuǎn)并壞死，證實為絞窄性腸梗阻，其中腸系膜裂孔疝并空腸壞死2例，美克爾憩室索帶壓迫并回腸壞死1例，回腸扭轉(zhuǎn)并壞死2例；切除壞死腸管長度25～80 cm，并一期行腸吻合術(shù)(圖3)；組織病理檢查結(jié)果小腸出血性梗阻(圖4)。術(shù)后繼續(xù)加強抗休克、預防感染、禁食、胃腸減壓治療，注意腦保護并行腦電圖檢查，腸功能正常后恢復飲食。

圖1 腹部X射線 中腹部致密，充氣腸管稀少，左上腹及右側(cè)腹腸管充氣擴張，腸袢固定呈“咖啡豆征”(如圖箭頭所示)，雙側(cè)腹脂線模糊

圖2 腹部B超 小腸擴張，內(nèi)徑增厚，腸壁增厚，擴張的腸管無明顯蠕動，腸間探及不規(guī)則的無回聲暗區(qū)(腸間積液)

圖3 腸吻合術(shù) a：術(shù)中所見回腸扭轉(zhuǎn)并絞窄壞死腸管形態(tài)(箭頭所示)；b：一期腸吻合術(shù)后腸管形態(tài)

2.2 轉(zhuǎn)歸 5例患兒均一期行壞死腸切除腸吻合術(shù)，無二次手術(shù)探查病例，無死亡病例；術(shù)后無吻合口瘺、吻合口狹窄發(fā)生，無切口感染；術(shù)后無短腸綜合征發(fā)生，無休克復蘇后腦損傷發(fā)生；術(shù)后住院7～10天出院。門診定期復查隨訪2年，所有患兒身高、體重等生長指標發(fā)育良好，無飲食障礙、排便障礙發(fā)生。

圖4 術(shù)后病理HE染色圖片 小腸腸壁彌漫出血梗死，大量中性粒細胞浸潤，累及切緣，肌間神經(jīng)叢可見發(fā)育尚可神經(jīng)節(jié)細胞，腸系膜淋巴結(jié)出血壞死

3 討論

腸梗阻是外科常見急腹癥，單純性腸梗阻的診斷、處理相對容易，預后良好；伴有腸壁循環(huán)障礙的絞窄性腸梗阻，往往病情進展迅速，易并發(fā)腸壞死、腸穿孔、腹膜炎、感染性休克、多器官功能障礙等，進而危及生命。兒童由于免疫力相對低下、耐受性差的特點，出現(xiàn)絞窄性腸梗阻往往起病急驟、病情進展迅速、急劇惡化危及生命，早期診斷和處理是治療的關鍵[2]。

3.1 小兒腸梗阻病因 導致小兒腸梗阻的原因很多，術(shù)后腸粘連是最常見的因素[3]。既往有手術(shù)病史的患兒出現(xiàn)腸梗阻癥狀時臨床上多較警惕，出現(xiàn)漏診及誤診的情況較為少見。而既往無手術(shù)病史的的患兒起病較為隱匿，常常不能確切敘述病史，早期腹部體征多不典型，診斷較為困難。這類患兒出現(xiàn)絞窄性腸梗阻的病因一般常見的有腸系膜裂孔疝、美克爾憩室索帶壓迫、腸扭轉(zhuǎn)等[4]，這與我們本組數(shù)據(jù)一致。

3.2 小兒腸梗阻的診斷 根據(jù)典型的腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排氣排便的特點，結(jié)合腹部X射線階梯狀氣液平的影像學特點，診斷腸梗阻并不困難，但早期識別絞窄性腸梗阻仍相對困難。在診斷腸梗阻的基礎上，鑒別絞窄性腸梗阻的要點我們認為有以下方面：①臨床表現(xiàn)及體格檢查：a.起病急驟，病情進展迅速，多在1～2天，有的患兒可能在數(shù)小時內(nèi)從休克早期迅速進入休克期；b.腹痛陣發(fā)性加劇或有陣發(fā)性轉(zhuǎn)為持續(xù)性，發(fā)作時間越來越頻繁；c.嘔吐物呈咖啡色或血性液體；d.早期出現(xiàn)體溫升高、脈搏增快、白細胞異常變化(>15.0×109/L或<4.0×109/L)，伴有休克癥狀，并經(jīng)抗休克治療后無明顯改善；e.腹部膨隆，可見腸型，腹肌緊張，有明顯腹膜刺激征，捫及固定壓痛包塊，移動性濁音陽性，腸鳴音由高亢轉(zhuǎn)為低調(diào)、弱音甚至消失。②腹腔穿刺操作，若抽出不凝血性液體提示腸壞死存在，是急診剖腹探查的絕對手術(shù)指征。尤其在診斷不能明確的情況下，推薦為診斷的重要手段；而且絞窄性腸梗阻多數(shù)伴有或多或少的腹腔積液，使得穿刺的成功率增高。本組5例患兒術(shù)前B超提示有腹腔積液，均穿刺抽出不凝血性液體，為絞窄性腸梗阻提供了可靠的依據(jù)，為進一步治療爭取了時間。③影像學檢查：a.腹部X射線檢查發(fā)現(xiàn)階梯狀氣液平診斷腸梗阻明確，但是否發(fā)生腸絞窄仍困難；為此我們建議6～8小時動態(tài)復查，若出現(xiàn)固定腸袢呈“咖啡豆征”，考慮腸絞窄可能性大[5]，建議急診手術(shù)。b.腹部B超檢查提示腹部固定包塊，腸管擴張明顯、蠕動差，可見腹腔積液，同時可以鑒別腸套疊、腸腫瘤等；尤其是超聲見腸壁非一致性增厚或短期內(nèi)腹腔積液量明顯增加最具特征性[6，7]。④腹部CT檢查，可發(fā)現(xiàn)一般的腸梗阻征象，若出現(xiàn)以下情況需考慮絞窄性腸梗阻：腸壁增厚超過2 mm；腸系膜水腫積液、腸系膜靜脈擴張；腸壁內(nèi)積氣；腸系膜血管閉塞；腸壁強化異常、強化不均勻、減壓或不強化；氣腹或腹水征；腸壁血腫。征象越多，出現(xiàn)絞窄性腸梗阻可能性越大[8]。對于休克患兒，病情往往危重，過多的檢查有延誤病情的可能，我們的經(jīng)驗是若腹部X線檢查明確完全性腸梗阻，腹腔穿刺可見不凝血性液體，初步診斷絞窄性腸梗阻成立，急診剖腹探查指征明確，而不必要再行CT檢查；但對于病情暫時穩(wěn)定，診斷尚未明確的患者可以行腹部CT檢查。

3.3 小兒腸梗阻的手術(shù)治療 絞窄性腸梗阻初步診斷成立，應正確及時手術(shù)治療，以免出現(xiàn)大面積的腸管壞死導致術(shù)后短腸綜合征或無法挽救的情況發(fā)生[9]，同時迅速正確地判斷，避免休克進展造成死亡。積極進行各項術(shù)前準備，建立有效的靜脈通道，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；伴有休克的患者需積極抗休克，提高手術(shù)耐受性、保證手術(shù)安全。手術(shù)探查需充分暴露術(shù)野，明確病因，盡快解除絞窄因素，恢復腸管血液循環(huán)。解除絞窄因素后，腸管顏色由暗紅色轉(zhuǎn)為鮮紅色，腸管邊緣腸系膜小動脈有搏動，腸壁彈性良好，腸蠕動恢復，說明腸管活力存在；若腸管仍呈紫黑色，相應的腸系膜終末小動脈無搏動，擴張的腸管無蠕動，適當刺激后無收縮反應，表明該段腸管無活力，需手術(shù)切除。切除腸管時首先應鉗夾壞死腸管兩端及其系膜，注意防止壞死腸管內(nèi)的細菌、毒素重吸收入血進入門靜脈，甚至引起心臟驟停的發(fā)生[10]。若壞死腸管較短，行一期腸切除腸吻合即可；若腹腔污染嚴重，建議先行腸造瘺、二期再行關瘺術(shù)；若壞死腸管過長，切除后可能出現(xiàn)短腸綜合征，或者不能明辨是否存在生機，可先還納腸管、關腹，密切觀察患者腹部及全身情況，短期內(nèi)再行二次探查。

綜上所述，兒童絞窄性腸梗阻臨床較為少見，該病發(fā)病隱匿，起病急驟、病情進展迅速，易危及生命；早期診斷和正確及時手術(shù)治療可明確病因、祛除病灶并挽救生命。

[1] Azagury D，Liu RC，Morgan A，et al.Small bowel obstruction：A practical step-by-step evidence-based approach to evaluation，decision making，and management[J].J Trauma Acute Care Surg，2015，79(4)：661-668.

[2] Schwenter F，Dominguez S，Meier R，et al.Acute small bowel obstruction：conservative or surgical treatment[J].Rev Med Suisse，2011，7(300)：1341-1344，1346-1347.

[3] Lautz TB，Barsness KA.Adhesive small bowel obstruction--acute management and treatment in children[J].Semin Pediatr Surg，2014，23(6)：349-352.

[4] Lee N，Kim SG，Lee YJ，et al.Congenital internal hernia presented with life threatening extensive small bowel strangulation[J].Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr，2013，16(3)：190-194.

[5] 時勝利，陳琬，陳志平，等.嬰幼兒絞窄性小腸梗阻的臨床及X線分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2009，3(2)：323-327.

[6] 姬永浩，頓國亮，劉建學，等.絞窄性腸梗阻患者彩色多普勒超聲表現(xiàn)[J].中華醫(yī)學超聲雜志(電子版)，2012，9(2)：146-147.

[7] Hollerweger A，Wüstner M，Dirks K.Bowel Obstruction：Sonographic Evaluation[J].Ultraschall Med，2015，36(3)：216-235.

[8] Millet I，Taourel P，Ruyer A，et al.Value of CT findings to predict surgical ischemia in small bowel obstruction：A systematic review and meta-analysis[J].Eur Radiol，2015，25(6)：1823-1835.

[9] Nakazawa N，Okazaki T，Shimotakahara A，et al.Treves’ field pouch hernia：our experience and literature review[J].Pediatr Surg Int，2009，25(11)：1013-1016.

[10]劉文躍，王琳，王建峰，等.小兒急性腸梗阻腸黏膜免疫屏障損傷及細菌移位的研究[J].中華小兒外科雜志，2011，8(8)：577-580.

The diagnosis and treatment of strangulating small bowel obstruction in children

LIU Tao，WEN Zhe，LIANG Qi-feng，LIANG Jian-kun，WANG Zhe，XIA Hui-min

(Pediatric Surgery Department，Guangzhou Women and Children Medical Center，Guangzhou 510623，China)

XIAHui-min

Objective To investigate the diagnosis and treatment of strangulating small bowel obstruction in children.Methods The clinical data of 5 children with strangulating small bowel obstruction admitted between August 2013 and July 2014 at our department were retrospectively analyzed to summarize the experience in its early diagnosis and surgical treatment.Results The all patients were confirmed to suffer the disease by emergency surgery.There were 2 cases with mesenteric hiatal hernia and jejunal necrosis，1 case with Meckel’s diverticulum cord compression and ileal necrosis，and 2 cases with volvulus of ileum and necrosis.The intestinal anastomosis was performed in all patients.There was no death，no short bowel syndrome after operation，and no brain injury after shock resuscitation.The patients were followed up for 2 years，and all of them recovered well.There were no postoperative complications such as digestive disorders and defecation disorders.Their growth indexes such as height and weight were well developed.Conclusion The detailed physical examination，timely image examination and routine abdominal paracentesis are the basis for diagnosis of strangulating small bowel obstruction.The correct and timely surgical treatment is the basic way to clear the cause of the disease and eliminate the lesions.

Strangulating small bowel obstruction；Diagnosis；Treatment；Children

夏慧敏，男，主任醫(yī)師，教授，博士生導師。中華醫(yī)學會小兒外科分會副主任委員，廣東省小兒外科學會主任委員。主要研究方向：小兒外科、新生兒外科及胎兒醫(yī)學。

R726.5

A

1672-6170(2016)04-0011-03

2016-05-24；

2016-05-30)