兒童雙側腎盂輸尿管交界處梗阻性重度腎積水的診治分析

劉 鑫，劉 舸，楊 屹，侯 英，陳 輝，牛之彬

(中國醫科大學附屬盛京醫院小兒泌尿外科，遼寧 沈陽 110004)

兒童雙側腎盂輸尿管交界處梗阻性重度腎積水的診治分析

劉 鑫，劉 舸，楊 屹，侯 英，陳 輝，牛之彬

(中國醫科大學附屬盛京醫院小兒泌尿外科，遼寧 沈陽 110004)

目的 探討兒童雙側腎盂輸尿管交界處梗阻性重度腎積水的診斷與處理方法。方法 2011年11月至2015年2月我院收治的雙側腎盂輸尿管交界處梗阻性腎積水患兒19例(共38側患腎)，手術方式為開放式離斷式腎盂輸尿管成型術(Anderson-Hynes)，手術均為分次完成，優先進行腎積水程度較重側別的手術。并進行臨床隨訪，隨訪期間利用彩超觀察腎臟形態恢復情況，以及雙腎放射性核素檢查觀察腎臟功能恢復情況。結果 38側患腎中共30側患腎接受了手術，其中9例雙側均進行了手術，雙側手術非同時進行，手術間隔時間33～181天；8例患兒一側術后對側積水減輕，未再進行手術；2例患兒一側術后對側積水程度一過性減輕，又再次加重，分腎功能降低，再行手術治療；2例患兒一側術后對側積水無明顯變化，分腎功能無下降，暫保守觀察。比較11例一側手術后對側未好轉側和7例一側手術后對側好轉側的病例資料發現：好轉側腎積水以SFU3度為主，未好轉側腎積水以SFU4度為主；好轉側腎盂前后徑與腎實質厚度的比值低于未好轉側 (P< 0.05)。結論 對于雙側腎盂輸尿管交界處梗阻性重度腎積水的患兒，在進行一側腎盂輸尿管成形術后，對側的SFU3、SFU4級的腎積水可能會自發性減輕。因此，雙側腎盂輸尿管交界處梗阻性重度腎積水的患兒的第二次手術時間可以推遲至第一次手術術后2月左右。

腎盂輸尿管連接處梗阻；雙側；腎積水

隨著產前超聲的普及，胎兒腎積水的檢出率逐漸增加[1～3]。通過腎臟超聲檢查，1%～2%的胎兒和0.5%的新生兒可以篩查出泌尿系畸形，50%～87%這類患兒存在腎積水[4～6]。產前腎積水最常見的病因之一是腎盂輸尿管交界處梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)[7]。多數研究學者處理單側UPJO所致的腎積水最初都選擇保守的方式，隨訪過程中嚴密監測超聲和腎臟核素[8]，而對于產前診斷的雙側腎積水生后造成雙側重度腎積水的處理方式的相關報道較少，治療沒有同意標準。本文回顧性分析了2011年11月至2015年2月我院收治的雙側UPJO重度腎積水患兒的病例資料，以期對臨床治療雙側UPJO所致的重度腎積水有所幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年11月至2015年2月我院小兒泌尿外科共收治了雙側UPJO所致重度腎積水19例(共38側患腎)患兒。其中男16例，女3例，年齡1月至5歲，平均9.6月。美國胎兒泌尿外科學會分級(Society for fetal urology，SFU)4級27側，3級11側。其中18例患兒為產前超聲發現雙側腎積水就診，1例患兒因腹痛檢查彩超無意中發現雙側腎積水就診。全部病例術前均進行了彩超、靜脈泌尿系造影、造影后延遲CT及雙腎放射性核素檢查，并通過排泄性膀胱尿道造影排除雙側膀胱輸尿管反流。

1.2 治療方法 手術方式為開放式離斷式腎盂輸尿管成型術(Anderson-Hynes)，手術均為分次完成，優先進行腎積水程度較重側別、腎臟核素檢查分腎功能(differential renal function，DRF)下降側別的手術，所有手術均為臨床經驗豐富的副主任及以上級別醫生主刀完成。所有病例均進行了臨床隨訪，平均隨訪時間(290±195)天，隨訪期間每2～3月利用彩超觀察腎臟形態恢復情況，觀察指標包括：SFU分級、腎盂前后徑、腎實質厚度、腎盂前后徑與腎實質厚度的比值。術后半年后行雙腎放射性核素檢查觀察腎臟功能恢復情況，觀察指標包括：腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)和DRF。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示，比較采用t檢驗；兩樣本構成比用卡方檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 總體結果 38側患腎中共30側患腎接受了手術，19例診斷為雙側UPJO重度腎積水的患兒中9例雙側均進行了手術，雙側手術非同時進行，手術間隔時間33～181天[(63.4±43.2)天]；8例患兒先行積水程度較重的側別手術后對側腎積水程度減輕，未再進行手術；2例患兒先行積水程度較重的側別手術后對側腎積水程度一過性減輕后，又再次加重，放射性核素提示DRF降低，再行手術治療；2例患兒先行積水程度較重的側別手術后對側腎積水程度無明顯變化，放射性核素檢測DRF無下降，暫時保守觀察。

2.2 一般情況比較 比較臨床資料完整的11例雙側手術組和7例單側手術組(8例中有1例術前未行放射性核素檢查)的病例資料發現：兩組年齡、性別及先行手術左、右側別構成比差異均無統計學意義；但兩組SFU分級的構成存在差異，單側手術組好轉側腎積水以SFU3度為主，雙側手術組未好轉側腎積水以SFU4度為主，差異有統計學意義(P= 0.002)。

2.3 功能性指標比較 組內比較，單側手術組中，雙側腎臟術前DRF和GFR相比差異均無統計學意義 (圖1a和b，P=0.11；P=0.53)；而雙側手術組中，雙側腎臟術前DRF和GFR相比差異均有統計學意義(圖1c和d，P=0.001；P=0.006)，積水較重側低于積水較輕側。組間比較，無論積水程度輕側(圖2a和b)、重側(圖2c和d)，術前DRF和GFR比較差異均無統計學意義(P=0.65；P=0.27；P=0.33；P=0.51)，見圖2。

2.3 形態學指標比較 組內比較，無論雙側手術組還是單側手術組，積水較重側的腎盂前后徑/腎實質厚度的比值大于積水較輕側 (圖3a和b，P< 0.05)。組間比較，積水較重側的這一指標兩組比較差異無統計學意義(圖3c，P> 0.05)，積水較輕側的這一指標單側手術組低于雙側手術組，差異有統計學意義(圖3d，P< 0.05)。

圖1 組內比較雙側腎臟功能指標(DRF和GFR)

圖2 組間比較雙側腎臟功能指標(DRF和GFR)

圖3 組間和組內雙側腎臟腎盂前后徑/腎實質厚度比值比較

3 討論

超聲診斷產前腎積水的發病率1∶100～1∶500[1～3]，雙側腎積水約占10%～40%，通常無臨床癥狀，一側較另外一側積水程度重。長期以來，對于如何處理新生兒的UPJO所致的腎積水一直存在爭論。King等認為一旦診斷確立應早期手術干預，在嬰兒期早期手術的患兒分腎功能改善要比延遲手術的患兒分腎功能改善更快速[9]。Tapia等認為1歲以內UPJO所致的SFU3、4級腎積水的患兒早期進行腎盂成形術可以有效地改善患腎的分腎功能，而且推薦對于存在腎功能損傷的患兒早期進行腎盂成形術[10]。另一些學者質疑早期腎盂成形術的必要性，他們認為在通過放射性核素確定的最初腎功能良好的腎積水腎臟只有不到1/4在保守觀察過程中出現腎臟功能惡化，對于那些出生后腎功能良好的腎積水患兒在密切隨訪腎臟功能的前提條件下保守治療后延遲手術是可行的[11，12]。

相對于單側UPJO所致的腎積水而言，關于產前診斷為雙側重度腎積水新生兒期的治療方式選擇的文獻很少。目前關于新生兒雙側UPJO所致重度腎積水的治療爭議主要存在于以下幾個方面：①是否需要盡早手術；②手術雙側同時進行還是分期進行；③若分期進行先行哪側的手術，兩側手術適宜的間隔時間，間隔期間是否需要對未手術側腎臟留置腎穿刺引流管以保留患腎功能。Onen等研究報道只有35%的產前診斷的SFU3、4級腎積水需要接受單側或異時性的雙側腎盂成形術，而65%的病例在平均54月的隨訪期間會自發減輕。因此他們認為：

對于雙側UPJO所致腎積水的新生兒在生后兩年內，通過嚴密的隨訪，保守觀察是安全的，值得推廣[8]。然而也有報道認為雙腎積水放射性核素顯像對腎功能的測定具有局限性，腎功能無法得到準確的評估而建議早期手術干預。Kim等報道早期進行手術干預是為了讓腎積水更快、更可靠的改善，他們建議雙側腎積水早期進行手術干預[13]。許多研究中，雙側UPJO所致的腎積水多為SFU3級甚至1、2級，對于積水程度較輕的腎積水同單側UPJO所致的腎積水一樣，因為存在積水自發緩解的可能并不一定急需手術治療，而本文中的雙側UPJO所致的腎積水均為SFU3、4級的腎積水與輕度腎積水不同，這些重度腎積水可能需要盡快進行手術治療。腎積水手術的目標是保護腎臟功能。以往的文獻報道，初始DRF<30%～40%是早期進行腎盂成形術的指征。但對于雙側UPJO所致的重度腎積水情況相對復雜，由于雙側腎臟積水程度較重，雙側腎功能都可能發生了損傷，DRF沒有下降不能代表腎功能沒有受損。本組病例也證實了這一觀點，雙側手術組積水較重側先行手術治療，平均DRF可達41%，而單側手術組積水較重側先行手術治療，平均DRF為45%，兩組均未發現積水較重側DRF顯著下降。本組病例還比較了形態學指標。不論雙側手術組還是單側手術組的雙側腎臟腎盂前后徑/腎實質厚度比值比較均具有統計學差異，而雙側手術組積水較重側和積水較輕側的腎臟腎盂前后徑/腎實質厚度比值比較無統計學差異，單側手術組則具有統計學差異。說明腎盂前后徑/腎實質厚度比值這一指標可以很好地代表腎臟積水的嚴重程度。比值越大積水程度越重，需要手術干預的風險越大。

一些學者認為：對于雙側UPJO所致的重度腎積水可以同時進行手術治療。Eckstein 等認為雙側同時行開放式腎盂成形術是可行的[14]，Schwab等進行了雙側腹腔鏡下腎盂成形術，也獲得了滿意的治療效果[15]。隨著機器人技術的成熟和普及，Drew 等認為同時進行雙側的機器人輔助下腹腔鏡腎盂成形術是可行而且安全的[16]。然而傳統觀點認為從安全性考慮應該分期進行雙側的腎盂成形術。Kim等先行積水較重側腎盂成形術后一月時發現：暫時未做手術側的腎臟積水一部分出現消退，一部分出現改善。因此他們推薦進行分期手術，在對積水相對較重側行腎盂成形術后1月再次評估[17]。我們的研究也發現：對于雙側UPJO所致的重度腎積水患兒，先行積水程度較重側的腎盂成形術后，積水相對較輕側的腎臟積水程度可能發生減輕，部分病例避免了雙側手術。而減輕側的腎積水程度多為SFU3級。但我們推薦的兩次手術間隔時間為2月，因為本組病例中有2例患兒積水較輕一側的腎積水在術后一過性好轉后又再次加重，仍舊行了雙側腎盂成形術。因此，即使一側術后積水程度較輕的腎積水出現改善也需要密切臨床隨訪。

綜上所述，對于雙側UPJO所致的重度腎積水患兒，先行積水程度較重側的腎盂成形術后觀察隨訪2月另一側腎臟積水可能發生改善而避免手術治療，這類腎積水多以SFU3級為主。這一研究結果還需要繼續擴大樣本量和長期的臨床隨訪的前瞻性研究才能得到進一步證實，從而為雙側UPJO所致的重度腎積水患兒的治療制定統一的標準。

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楊屹，女，博士，主任醫師，教授，博士生導師。中華醫學會小兒外科分會第八屆青年委員會副主任委員，中華醫學會小兒外科分會泌尿學組副組長，中國醫師學會青春期委員會男科組副組長，中華醫學會小兒外科分會泌尿學組委員，中華醫學會小兒外科分會腔鏡學組委員。主要研究方向：小兒泌尿系先天畸形的臨床和基礎研究。

R726.9

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1672-6170(2016)04-0039-05

2016-05-30；

2016-06-08)