信息化條件下醫(yī)療保險管理安全與對策研究

摘要：河北省醫(yī)療保險的實際參保率現(xiàn)在已經(jīng)超出了96%，各個城鎮(zhèn)的醫(yī)保制度幾乎全部實現(xiàn)。可是通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前部分醫(yī)保實施和管理中存在不規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)、藥店違規(guī)受藥、欺詐騙保等問題，這些問題涉及到了醫(yī)保基金的使用情況，所以一定要應(yīng)用信息化方式來處理這些問題，使醫(yī)保制度真正走入人們的生活。

關(guān)鍵詞：信息化；醫(yī)療保險；安全管理；參保率；醫(yī)保制度；醫(yī)保基金 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

中圖分類號：F640 文章編號：1009-2374（2016）17-0185-02 DOI：10.13535/j.cnki.11-4406/n.2016.17.090

現(xiàn)在我們生活在信息化迅猛發(fā)展的時代，醫(yī)保制度已經(jīng)走進(jìn)了各個城鎮(zhèn)，這在一定程度上解決了人們看病難和貴的難題。可是目前在醫(yī)保體制運(yùn)行過程中，還存在諸多安全管理問題需要繼續(xù)解決，進(jìn)而使醫(yī)保制度能夠平穩(wěn)向前發(fā)展。對此，作者分析了在醫(yī)保管理中潛藏的安全問題，之后又探究了解決對策，具體如下：

1 醫(yī)保管理中潛藏的安全問題

1.1 欺報行為時有發(fā)生

首先，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對基金進(jìn)行違規(guī)套取。目前主要的醫(yī)院違規(guī)表現(xiàn)包括：利用虛報費(fèi)用和住院的方式獲取基金，通過沒有在醫(yī)院掛床和不是本院開設(shè)的病例等方式獲取基金，把一些不是醫(yī)保的項目劃到醫(yī)保范圍內(nèi)，以此來獲取資金等。

其次，持有醫(yī)保卡的人們，尤其是那些特殊疾病和門診慢性病等參保人員，把自己的醫(yī)保卡借給別人使用，致使出現(xiàn)了一張醫(yī)保卡多人使用的情況發(fā)生。

最后，經(jīng)常會發(fā)生多重報銷的情況。現(xiàn)在新農(nóng)合以及城鎮(zhèn)居民和職工等各種險種實施了歸屬地管理，并且還降低了統(tǒng)籌層次。醫(yī)保管理過程中依舊應(yīng)用傳統(tǒng)的方式進(jìn)行結(jié)算，未實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)制度，致使一部分人員在各個地區(qū)進(jìn)行重復(fù)的參保、多次報銷，而此種情況在審核過程中很難發(fā)現(xiàn)，致使醫(yī)保基金大量的流失。

1.2 未進(jìn)行規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)

首先，在醫(yī)生的誘導(dǎo)下，患者重復(fù)就醫(yī)，具體表現(xiàn)是：應(yīng)用高檔儀器做檢查或一次又一次的進(jìn)行檢查；為患者開一些不合理的藥物和處方，進(jìn)而呈現(xiàn)出濫用藥以及用藥貴和多用藥的情況。

其次，弄虛作假的現(xiàn)象時有發(fā)生。醫(yī)保管理過程中經(jīng)常會出現(xiàn)的一種現(xiàn)象就是醫(yī)保管理人員把那些不在報銷范圍的項目進(jìn)行了更改，將它們變成了報銷項目，任意把眾多基診療目標(biāo)、醫(yī)保藥品、服務(wù)設(shè)施等目錄都變成了醫(yī)保目錄，以此來騙取相應(yīng)的醫(yī)保資金，把一些吸毒、交通肇事、自殺、自殘、醫(yī)療美容、故意犯罪等費(fèi)用都?xì)w結(jié)成醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。

1.3 藥店進(jìn)行違規(guī)售藥

首先，隨意更換藥品。把保健品、生活用品、化妝品、醫(yī)藥器械、食品、自費(fèi)藥品等都串換成為醫(yī)保藥品的名稱，然后歸為醫(yī)保資金進(jìn)行結(jié)算，吸引眾多參保人員進(jìn)行刷卡消費(fèi)，進(jìn)而從中獲取諸多不當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)利益。還有一部分定點藥店把一些非特殊的藥品申報成特別藥品。

其次，為按照配售規(guī)定進(jìn)行售藥。部分單位并沒有根據(jù)醫(yī)保藥品配置規(guī)定的數(shù)量和計量來對藥品進(jìn)行調(diào)劑，還有部分單位對配藥處方進(jìn)行偽造。這樣就會導(dǎo)致如下幾種情況的發(fā)生，如超物價、超適應(yīng)癥、重復(fù)和超計量的對藥品進(jìn)行配售，甚至還有諸多藥店因為沒有規(guī)范處方的管理，因此導(dǎo)致無處方、不合理處方、隨意對處方和銷售處方進(jìn)行編造的現(xiàn)象發(fā)生。

最后，未嚴(yán)格對醫(yī)保進(jìn)行管理。部分藥店沒有在醫(yī)保藥品方面建立單獨(dú)銷存賬，致使實際銷售自己不能與醫(yī)保結(jié)算相符合；部門藥店在對費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算時，只單一地傳輸藥品總體金額，而不傳輸藥品的明細(xì)賬。

2 對醫(yī)保進(jìn)行安全管理的方案

2.1 對欺保行為進(jìn)行處理

針對多人使用一張醫(yī)保卡進(jìn)行就醫(yī)或取藥的行為而言，現(xiàn)在應(yīng)用了不定期抽查、實地稽核、增強(qiáng)監(jiān)管力度、處理舉報、專項檢查等諸多檢查方式，對醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行了嚴(yán)格的監(jiān)管，使所有參保人員的權(quán)益得到保障，可是這并沒有達(dá)到理想的效果。因此就可以利用指紋識別系統(tǒng)對參保人員進(jìn)行身份認(rèn)證，這樣能夠確保就保人員是持卡本人。同時身份認(rèn)證還能夠預(yù)防那些不具備訪問權(quán)的人員來對網(wǎng)絡(luò)資源進(jìn)行訪問，進(jìn)而使網(wǎng)絡(luò)資產(chǎn)得到保護(hù)。而在目前的眾多應(yīng)用系統(tǒng)當(dāng)中，用戶的訪問控制以及身份認(rèn)證就是應(yīng)用用戶名與密碼這種模式進(jìn)行訪問。此模式當(dāng)中人們很容易忘記密保，或者自己的密碼被其他人盜用，當(dāng)用戶不記得密碼時，就一定要持有效證件在管理員的幫助下重新設(shè)置密碼。如果自己的密碼被其他人盜用，那么用戶和國家的經(jīng)濟(jì)都會有相應(yīng)損失。而現(xiàn)階段人們所使用的身份認(rèn)證具有下述特點：指紋是唯一的，目前世界上還沒有兩個人具有相同的指紋；指紋十分穩(wěn)定，即當(dāng)人在出生6個月以后，指紋的類型和結(jié)構(gòu)就已經(jīng)成型。現(xiàn)在指紋識別這種算法逐漸趨向于成熟，并且一些新指紋算法不斷涌現(xiàn)，所以應(yīng)用指紋識別方法來對人們進(jìn)行身份認(rèn)證，能夠?qū)⒋嬖谟谝郧吧矸菡J(rèn)證當(dāng)中潛藏的問題有效解決，防止多人使用一張醫(yī)保卡的情況，進(jìn)而使醫(yī)保管理變得更加的安全。

2.2 完善醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)

對于通過弄虛作假和過度醫(yī)療等方式來獲取醫(yī)保資金的狀況，應(yīng)該應(yīng)用下列兩種方式進(jìn)行管理：

首先，應(yīng)該對醫(yī)生工作站系統(tǒng)進(jìn)行完善，不但要達(dá)到合理分配以及組織臨床資源、共享每個科室的信息、快速治療以及診斷的目的，還要對計算機(jī)管理系統(tǒng)進(jìn)行應(yīng)用，有效實施動態(tài)監(jiān)控，而醫(yī)生可以從醫(yī)保數(shù)據(jù)中心庫當(dāng)中查詢到患者的就診信息，例如診斷請款、診斷的次數(shù)、就診的時間和醫(yī)院、發(fā)生的費(fèi)用、醫(yī)師處方等，在此基礎(chǔ)上制定合理的治療方案，預(yù)防浪費(fèi)醫(yī)保資金的情況發(fā)生，使醫(yī)保基金變得更加安全。

其次，開發(fā)研究新的醫(yī)保付費(fèi)系統(tǒng)，并在此數(shù)據(jù)庫當(dāng)中將藥品明確的劃分出來，并將新農(nóng)合、藥品和醫(yī)保等有效區(qū)分開，適當(dāng)增加相應(yīng)的警示管理功能，這樣就可以避免醫(yī)生開貴藥的情況發(fā)生。假如患者在取藥時發(fā)現(xiàn)藥物費(fèi)用比規(guī)定數(shù)額多，就會自動彈出一個消息框，在上邊顯示醫(yī)師超量，這時監(jiān)督人員能夠利用監(jiān)控系統(tǒng)對疑似信息進(jìn)行篩查，同時還要開展目的明確的現(xiàn)場稽核工作，針對那些未按照醫(yī)保政策為患者進(jìn)行不合理的檢查以及亂用藥等進(jìn)行處罰，進(jìn)而使監(jiān)管效率得到真正提升。

2.3 對定點藥店進(jìn)行監(jiān)督管理

想要對定點藥店進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)督管理，就需要合理地適應(yīng)實施監(jiān)控這種系統(tǒng)，通過進(jìn)銷存系統(tǒng)來管理供應(yīng)商的信息、藥品采購和銷售情況、客戶、客戶回款和銷售退貨等，同時還要對這些功能進(jìn)行進(jìn)一步完善，這樣管理者就能夠掌握到藥店的實際運(yùn)行情況，進(jìn)而統(tǒng)一管理藥品，預(yù)防藥店將日用品、保健品和化妝品等銷售給醫(yī)保人員，進(jìn)而使醫(yī)保管理更加安全。

3 結(jié)語

總之，國內(nèi)醫(yī)保事業(yè)的迅猛發(fā)展及廣泛應(yīng)用在一定程度上使人們的生活得到了改善和保障、使社會變得更加穩(wěn)定和諧，針對隱藏在醫(yī)保運(yùn)行中的問題，要對欺保行為進(jìn)行處理；應(yīng)該完善醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)；對定點藥店進(jìn)行監(jiān)督管理，進(jìn)而使醫(yī)保的管理變得更加安全。

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作者簡介：李鋒（1980-），男，河北唐山人，唐山市醫(yī)療保險事業(yè)局開平分中心中級經(jīng)濟(jì)師，研究方向：人力資源管理。

（責(zé)任編輯：周 瓊）