雙人觀察對腸鏡息肉檢出率影響的前瞻性研究

邰艷紅，程春生，孫廷基，張嶇，張厚德

（1.廣東省深圳市第六人民醫(yī)院電子內(nèi)鏡室，廣東深圳518052；2.廣東省深圳市龍崗中心醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東深圳518000；3.廣東省深圳市第六人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東深圳518052）

?

雙人觀察對腸鏡息肉檢出率影響的前瞻性研究

邰艷紅1，程春生1，孫廷基2，張嶇1，張厚德3

（1.廣東省深圳市第六人民醫(yī)院電子內(nèi)鏡室，廣東深圳518052；2.廣東省深圳市龍崗中心醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東深圳518000；3.廣東省深圳市第六人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東深圳518052）

摘要：目的了解醫(yī)護(hù)雙人觀察在結(jié)腸鏡檢查退鏡過程是否可以提高息肉檢出率。方法連續(xù)性收集內(nèi)鏡室診斷性結(jié)腸鏡檢查患者，前瞻性地隨機(jī)分醫(yī)護(hù)雙人觀察組和醫(yī)生單人觀察組，記錄比較兩組的息肉檢出率。結(jié)果在4個月研究期間共完成985例診斷性結(jié)腸鏡檢查，其中271例檢出息肉，總704枚。498例醫(yī)護(hù)雙人觀察組和487例醫(yī)生單人觀察組的息肉檢出率分別為30.5%和24.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.032）。在醫(yī)生單人觀察組中，護(hù)士證實醫(yī)生在21例患者中共漏檢息肉27枚。結(jié)論醫(yī)護(hù)雙人觀察在結(jié)腸鏡檢查退鏡過程中協(xié)助醫(yī)生共同觀察可以提高息肉檢出率。

關(guān)鍵詞：結(jié)腸鏡檢查；息肉檢出率；醫(yī)護(hù)雙人觀察

高質(zhì)量的結(jié)腸鏡檢查對大腸疾病的診斷至關(guān)重要。影響結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量的因素有很多，如結(jié)腸鏡設(shè)備、腸道準(zhǔn)備、鎮(zhèn)靜麻醉、受檢者狀態(tài)、內(nèi)鏡醫(yī)生的經(jīng)驗和技巧以及護(hù)士的配合等等［1-2］。息肉檢出率是評價腸鏡操作質(zhì)量普遍接受的一項重要指標(biāo)［3-4］。近期國外文獻(xiàn)報道，在退鏡過程中護(hù)士幫助觀察能夠提高息肉的檢出率，即雙人觀察比單人觀察有更高的息肉檢出率［5］。本研究即在本院消化內(nèi)鏡中心進(jìn)行驗證研究。

1　資料和方法

1.1一般資料

本研究為前瞻性對照研究，獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。納入對象為2013年7月-2013年10月在本院內(nèi)鏡中心行診斷性內(nèi)鏡檢查的患者。

在4個月研究期間，共獲連續(xù)病例985名，其中雙人觀察組498人，單人觀察組487人。全部完成檢查。兩組在性別、檢查時間、鎮(zhèn)靜麻醉方式、腸道清度、不同年資醫(yī)生及護(hù)士完成數(shù)等指標(biāo)比較均采用成組設(shè)計資料的Χ2檢驗，均P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組年齡指標(biāo)采用成組設(shè)計資料的t檢驗，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1　雙人觀察腸鏡查組與單人觀察腸鏡檢查組構(gòu)成特征比較

1.2研究方法

研究期間共有腸鏡檢查醫(yī)生6名、內(nèi)鏡從業(yè)年限1～20年，內(nèi)鏡室專科護(hù)士5名、內(nèi)鏡從業(yè)年限2～20年。規(guī)定從事內(nèi)鏡工作3年以上為高年資，3年以內(nèi)為低年資。所用設(shè)備均為奧林巴斯高清260系列腸鏡。檢查時間根據(jù)預(yù)約先后和患者意愿安排在上午或下午。鎮(zhèn)靜方式根據(jù)患者意愿選取普通腸鏡檢查和全麻無痛腸鏡檢查。腸道準(zhǔn)備藥物統(tǒng)一采用聚乙二醇，腸道清潔度評分采用Boston評分標(biāo)準(zhǔn)，0～4分為腸道準(zhǔn)備差，5～9分為腸道準(zhǔn)備好［6］。

每一位入選患者在腸鏡檢查前一刻由護(hù)士以拋硬幣法隨機(jī)決定分配到單人觀察組或雙人觀察組。兩組均按常規(guī)方法進(jìn)鏡和退鏡觀察及活檢等內(nèi)鏡操作，唯一區(qū)別在于退鏡觀察過程中發(fā)現(xiàn)息肉時的報告方法。單人觀察組為檢查醫(yī)生報告、配合護(hù)士監(jiān)督，即首先由檢查醫(yī)生對其所見息肉主動采圖報告，若護(hù)士發(fā)現(xiàn)息肉但未見醫(yī)生采圖報告而繼續(xù)退鏡，在息肉退出視野時提醒醫(yī)生重返回息肉區(qū)域采圖，最后分別統(tǒng)計醫(yī)生發(fā)現(xiàn)的息肉總數(shù)和漏報數(shù)；雙人觀察組則無論誰先報告所見息肉，只作息肉總數(shù)統(tǒng)計。為避免多發(fā)性息肉對均數(shù)計算產(chǎn)生嚴(yán)重偏倚，規(guī)定息肉數(shù)≥7枚時按7枚計算。其他病變按常規(guī)報告。此外，特別強(qiáng)調(diào)在整個研究期間，無論單人觀察或雙人觀察均要求護(hù)士在退鏡過程中保持高度警覺，確需臨時離開，醫(yī)生應(yīng)暫停退鏡等待。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0軟件處理。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，雙人觀察組和單人觀察組息肉檢出率的差別采用Χ2檢驗，兩組平均息肉檢出數(shù)連續(xù)變量采用t檢驗。兩組之間其他因素的比較分析包括性別、上下午、是否無痛麻醉和腸道評分等采用Χ2檢驗統(tǒng)計分析方法。兩組之間年齡因素連續(xù)變量采用t檢驗統(tǒng)計方法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

985例中共有271例檢出息肉，息肉檢出率為27.5%。共有42例為7枚以上的多發(fā)性息肉患者，包括雙人組25例和單人組17例，采用成組資料的Χ2檢驗分析，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Χ2=0.24，P= 0.626）。985病例息肉總檢出數(shù)為704枚，每例平均（0.71±1.58）枚。

在單人觀察組，出現(xiàn)醫(yī)生漏檢息肉而被由護(hù)士糾正的病例共21例，涉及息肉數(shù)27枚。表2顯示，采用成組設(shè)計資料的t檢驗統(tǒng)計分析及Χ2檢驗分析，雙人觀察組平均息肉檢出數(shù)雖略高于單人觀察組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.85，P=0.397），而雙人觀察組的息肉檢出率則明顯高于單人檢查組（Χ2=4.57，P=0.032）。雙人觀察組的息肉檢出效率比單人觀察組提高了25.0%。

表2　雙人觀察腸鏡查組與單人觀察腸鏡檢查息肉檢出結(jié)果

3　討論

越來越多的證據(jù)表明提高息肉檢出率可以明顯降低其發(fā)展為腸道腺癌的機(jī)率［7］。隨著技術(shù)的逐漸進(jìn)步，比如廣角高清結(jié)腸鏡和腳踏板水注入結(jié)腸鏡的使用，連同改進(jìn)檢查質(zhì)量包括規(guī)定足夠的退鏡時間和使用標(biāo)準(zhǔn)腸道準(zhǔn)備制劑，使息肉檢出率有了明顯提高［8-12］。那么醫(yī)護(hù)雙人觀察比醫(yī)生單人觀察是否能進(jìn)一步提高息肉的檢出率呢？本研究歷時4個月，985例結(jié)腸鏡檢查者隨機(jī)單雙人分組比較結(jié)腸息肉檢出率的研究發(fā)現(xiàn)，在退鏡過程中498例經(jīng)醫(yī)生護(hù)士雙人同時觀察的息肉檢出率明顯高于487例由醫(yī)生單獨觀察的檢出率，分別是30.5%和24.4% （Χ2=4.57，P=0.032）。因為單人觀察組和雙人觀察組在人口學(xué)資料、腸道準(zhǔn)備、檢查時間、麻醉方式和醫(yī)護(hù)經(jīng)驗等方面的比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，所以結(jié)果強(qiáng)烈提示差異是由于退鏡過程中護(hù)士協(xié)助觀察與否造成的。

眾所周知，醫(yī)護(hù)配合是順利完成結(jié)腸鏡檢查的重要保證。在雙人操作的年代，護(hù)士的作用主要是配合醫(yī)生進(jìn)鏡或退鏡操作。到了單人操作年代，進(jìn)鏡和退鏡均由醫(yī)生單獨完成，護(hù)士則在必要時才給予一些協(xié)助，如更換體位、按壓腹部和取活檢等。至于病變觀察，在最初的無顯示器年代只能由醫(yī)生單獨完成。顯示器引進(jìn)后，雙人觀察才有了可能，但這一點并未強(qiáng)調(diào)。特別是單人操作法出現(xiàn)以后，是否還需要護(hù)士一起觀察也不太為人重視。在人手緊張的內(nèi)鏡室，由一名護(hù)士同時協(xié)助兩臺結(jié)腸鏡檢查的現(xiàn)象并不少見。ASLANIAN等［5］于2013年報道的一項502例隨機(jī)分組前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，249例常規(guī)醫(yī)生單人操作結(jié)腸鏡檢查的息肉檢出數(shù)和腺瘤檢出數(shù)分別平均1.03枚/次和0.64枚/次，而253例醫(yī)護(hù)雙人同時觀察的結(jié)果分別是平均1.32枚/次和0.82枚/次，雙人觀察的效率分別提高了29.0%和28.0%。本研究結(jié)果與ASLANIAN相仿，雖然雙人觀察的平均息肉檢出率較單人觀察增加差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但整體息肉檢出率從24.4%明顯地提高到了30.5%，效率增加了25.0%。其實，兩雙眼睛較一雙眼看得更清楚的道理是不言而喻的。

綜上所述，本研究明確地證實，在結(jié)腸鏡檢查退鏡觀察過程中，醫(yī)護(hù)同時觀察較醫(yī)生單獨觀察能發(fā)現(xiàn)更多的息肉，建議臨床盡可能采取雙人觀察。

參考文獻(xiàn)：

［1］HAREWOOD G，SHARMA V，GARMO P. Impact of colonoscopy preparation quality on detection of suspected colonic neoplasia［J］. Gastrointest Endos，2003，58（1）: 76-79.

［2］HARRIS J，F(xiàn)ROEHLICH F，WIETLISBACH V，et al. Factors associated with the technical performance of colonoscopy: an EGAPE study［J］. Dig Liver Dis，2007，39（7）: 678-689.

［3］REX D. Colonoscopic withdrawal technique is associated with adenoma miss rates［J］. Gastrointest Endosc，2000，51（1）: 33-36.

［4］VANRIN J，REITSMA J，STOKER J，et al. Polyp miss rate determined by tandem colonoscopy: a systematic review［J］. Am J Gastroenterol，2006，101（2）: 343-350.

［5］ASLANIAN R，SHIEH K，CHAN W，et al. Nurse observation during colonoscopy increases polyp detection: a randomized prospective study［J］. Am J Gastroenterol，2013，108（2）: 166-172.

［6］LAI E，CALDERWOOD A，DOROS G，et al. The Boston Bowel Preparation Scale: A valid and reliable instrument for colonoscopy-oriented research［J］. Gastrointest Endos，2009，69（3 Pt 2）: 620-625.

［7］KAMINSKI M F，REGULA J，KRASZEWSKA E，et al. Quality indicators for colonoscopy and the risk of interval cancer［J］. N Engl J Med，2010，363（14）: 1372-1373.

［8］EAST J E，STAVRINDIS M，TOMAS-GIBSON S，et al. A comparative study of standard vs. high defnition colonoscopy for adenoma and hyperplastic polyp detection with optimized withdrawal technique［J］. Aliment Pharmacol Ter，2008，28（6）: 768-776.

［9］EAST J E，SUZUKI N，BASSETT P，et al. Narrow band imaging with magnifcation for the characterization of small and diminutive colonic polyps: pit pattern and vascular pattern intensity［J］. Endoscopy，2008，40（10）: 811-817.

［10］BARCLAY R L，VICARI J J，DOUGHTY A S，et al. Colonoscopic withdrawal times and adenoma detection during screening colonoscopy［J］. N Engl J Med，2006，355（24）: 2533-2541.

［11］BROOKER J C，SAUNDERS B P，SHAH S G，et al. Total colonic dye-spray increases the detection of diminutive adenomas during routine colonoscopy: a randomized controlled trial ［J］. Gastrointest Endosc，2002，56（3）: 333-338.

［12］KALTENBACH T，F(xiàn)RIEDLAND S，SOETIKNO R. A randomised tandem colonoscopy trial of narrow band imaging versus white light examination to compare neoplasia miss rates［J］. Gut，2008，57（10）: 1406-1412.

（吳靜編輯）

A prospective study for the influence of physician plus nurse observation during colonoscopy on polyp detection rate

Yan-hong Tai1，Chun-sheng Cheng1，Ting-ji Sun2，Qu Zhang1，Hou-de Zhang3
（1.Department of Electronic Endoscopy，the Sixth People's Hospital，Shenzhen，Guangdong 518052，China；2.Department of Gastroenterology，Longgang Central Hospital，Shenzhen，Guangdong 518000，China；3.Department of Gastroenterology，the Sixth People's Hospital，Shenzhen，Guangdong 518052，China）

Abstract：Objective To understand whether physician plus nurse observation during colonoscopy increases polyp detection rate. Methods Consecutive patients undergoing diagnostic colonoscopy were prospectively randomized to physician plus nurse observation or only physician observation during withdrawal. Polyp detection rate was compared between the two groups. Results Of 985 patients in the four months study period，498 were randomized to physician plus nurse double observation colonoscopy，and 487 to only physician observation during withdrawal. A total of 704 polyps in 271 patients were detected. Polyp detection rate in the physician plus nurse observation group was significantly higher than that in only physician observation group，with 30.5%vs 24.4%（P = 0.032）respectively. In the physician observation group，nurse found that 27 polyps in 21 patients were missed by physician. Conclusion Physician plus nurse observation during colonoscopy resulted in an increase in the number of polyps detection.

Keywords：colonoscopy；polyp detection rate；physician plus nurse observation

中圖分類號：R656.9

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

DOI：10.3969/j.issn.1007-1989.2016.04.018

文章編號：1007-1989（2016）04-0077-04

收稿日期：2015-11-02

［通信作者］張厚德，E-mail：szkjk@126.com；Tel：13808855243