一卡一庫一平臺：架起廣西醫保高速路

■文/本刊記者　張苗

?

一卡一庫一平臺：架起廣西醫保高速路

■文/本刊記者張苗

2015年2月以前，廣西各醫保統籌區曾陸續發放過一些醫保卡，但功能僅限于在統籌區內看病就醫，如果跨區，則沒有一張醫保卡可以與外界相通。然而僅僅4個月之后，自治區本級和14個市就已經能通過異地就醫結算平臺實現全區社會保險信息系統互聯互通，即參保人員持社會保障卡可在全區2357家定點醫療機構進行異地就醫聯網結算。截至2015年11月30日，來自廣西壯族自治區社會保險事業局（以下簡稱廣西社保局）的數據顯示：廣西全區社會保障卡持卡人數達到1056萬人，實現了全區15個統籌地區全覆蓋。與此同時，全區3814家定點零售藥店也實現互聯互通，參保人員持社會保障卡可以“異地”購藥結算。

業務為先導

對于異地就醫互聯互通，廣西玉林市某企業的工程師倪女士感受頗深。2011年倪女士因為身體不適，先是在當地的醫院就診，后來轉診到南寧的自治區腫瘤醫院，確診為乳腺癌。“當時在自治區腫瘤醫院治了兩個療程，自己就墊了9萬多元，實在墊不起這個錢了，后來只好回玉林治療，因為在本地住院是可以即時結算的。”倪女士說，“2015年病情嚴重，又轉診到自治區人民醫院住院，好在從2015年6月開始，自治區范圍內異地就醫實現即時結算，我上一個化療周期花了1.4萬元，自己就只交了2000元押金。”

據廣西社保局異地就醫經辦管理辦公室主任吳學武介紹，廣西全區職工醫保和居民醫保的參保人數是1105萬人，異地就醫的備案人數大約為13萬人，2014年異地就醫結算30萬人次，費用總計13億元，異地就醫80%集中在區內，主要是在區內一些較大的城市，而區外則主要集中在北京、上海和廣州等地。

“現在跨省的異地就醫聯網結算還沒有完全解決，我們正在加緊跟外省市進行溝通合作。但在區內，我們異地就醫結算的效果非常顯著。2015年6月至11月，廣西已通過‘一卡通＇進行異地就醫直接結算13206人次，結算金額達到1.56億元，其中門診4723人次，住院7205人次，藥店1278人次，基金支付超過1億元，基金支付比例達到71%。”吳學武說。

在廣西社保局局長王忠平看來，廣西的異地就醫聯網結算服務能夠迅速實現，與社保局“業務為先導，信息為支撐”的核心理念不無關系。“2015年2月之前，廣西社保的信息化建設并不由廣西社保局負責，但多年來我一直追蹤它的發展，因為信息化建設和我們的經辦服務息息相關，我們實在是太關心了。”王忠平說。

據了解，廣西異地就醫聯網結算服務的變化，源于2015年1月新上任的自治區人社廳廳長李寧波對社保工作的一次調研。調研中李寧波發現群眾對異地就醫結算難的問題反映很大。比如人民銀行系統一位副行長的父親，每月自己要墊付醫療費1萬多元，除去經濟壓力，每次為報銷而整理那一摞長長的醫藥費單據，對年事已高的老人而言也非常麻煩。另外，銀行、電力等經常需要跨區工作的單位對此反映也尤為強烈。人們在向“新”廳長反映情況時說，現在吃飯不愁，但是看病很發愁。意識到異地就醫問題不解決不行了，調研結束之后，李寧波拍板：社會保障的信息化建設由廣西社保局來承擔。

“這一決定可以說把業務和信息完全融合在一起了，因此工作一交代下來，我們很快就確立了思路，要建設‘一卡一庫一平臺＇，通過制發全區統一的社會保障卡，建設社會保障卡持卡人員信息庫和全區異地就醫結算平臺，并將自治區本級和14個市的業務系統接入平臺，實現對異地就醫備案、參保人員、參保單位等基礎數據信息的集中管理和互認共享。第一步，我們下發統一的技術標準、接口規范以及系統改造文件；第二步，動員所有的力量，各級社保局要在最短的時間內組織、整理和傳輸數據，銀行也要處理數據，制卡廠、軟件開發商嚴陣以待；第三步，給出時間表，每周通報情況，在廣西社保局每天兩次碰頭會，銀行、軟件開發商都派人在局里集中上班。如果8小時工作制為一天，那么我們當時是24小時輪班制，可以說把1天掰成了3天用。”王忠平說。

回顧這段經歷，王忠平還給記者講了一個小故事。當時廣西社保局信息處處長到山東的制卡廠去制卡，原想早點趕回，不料新制成的卡溫度太高，被禁止上飛機，只好在當地等待冷氣把卡吹涼。這位處長當天才趕回南寧，早上8點又準時出現在了王忠平的辦公室。“更令我沒有想到的是，這位處長一整夜都處在工作狀態。他先把卡送到局里，然后連夜趕往貴港市去測試社保卡是否能夠連通。測試完成之后，再于早8點之前趕回南寧。就是這樣的工作節奏，使我們能夠在2015年2月底3月初接到任務，2015年6月30日系統就上線運行了。”王忠平說。

信息作支撐

2015年之前，廣西社保的信息基礎可以用“非常薄弱”來形容。當時全區有15個統籌地區，共有定點醫療機構2357家，其中市級醫療機構800多家，縣級醫療機構400多家，鄉鎮醫療機構1000多家，定點藥店則有3814家。在15個統籌地區當中有8個地區（即區本級、南寧、柳州、北海、玉林、貴港、梧州、桂林）使用按照人社部開發規范建設的“五險合一”社保經辦管理信息系統，有3個統籌地區使用的是自治區人社廳信息中心開發的“單險種（即醫療保險）”社保經辦管理信息系統，有4個統籌地區使用的是自治區人社廳信息中心開發的“大集中”社保經辦管理信息系統，這3類信息系統接口標準等都不一樣。除此之外，廣西目前實行的是醫療保險市級統籌，其中有7個地區執行的是北部灣地區醫療保險政策，也就是說有一半的統籌地區政策是不統一的。因此，在全區進行異地就醫標準化建設，必須首先建立定點醫療機構互認制度，建立異地就醫協查機制，制定異地就醫結算政策和經辦流程。同時在人社部核心新三版指標體系的基礎上，結合廣西實際，制定統一的全區異地就醫結算平臺標準接口，制定統一的異地就醫憑證，制定統一的異地就醫發票格式、報表格式，發放統一的社會保障卡。

廣西社保局信息技術處處長韓棟向記者介紹，廣西異地就醫結算平臺的基本架構，是在充分利用原有的醫保生產環境資源（包括硬件網絡平臺、支撐軟件和應用軟件等）的基礎上，構建各區域的異地就醫前置機系統，實現異地就醫前置機系統與原有醫保生產平臺無縫對接；通過數據專線連接，將不同統籌地區的異地就醫前置機與異地就醫結算平臺進行互聯，實現異地就醫直接結算。

“我們的異地就醫結算平臺，有3個主要特點。第一，充分利用原來的醫保生產環境資源，保護了原有投資。第二，構建各區域的異地就醫前置機系統，通過靈活配置的方式可對接不同的生產系統，即體現了對各種生產環境的適應性。第三，原有醫院前臺和網絡不需要作改動。醫院原有前臺結算系統只需作簡單升級，網絡連接方式不需要作任何改變；異地就醫的業務與本地就醫處理相同，即將請求發送到就醫地應用服務器，服務器再進行業務識別處理。比如對于費用結算，根據業務附加的信息，系統識別出是異地業務，會自動通過異地就醫前置機系統，按照‘軟路由＇方式將其請求轉發到參保地應用服務器，然后請求結果信息依次返回。”韓棟說。

管理來護航

“2015年6月異地就醫全區聯網結算實現之后，我們發現還有很多參保人員來經辦大廳報銷，原來這些都是長期在門診拿藥的慢性病患者，考慮到他們的資金墊付量也很大，2015年10月，我們又著手門診慢性病的聯網結算，目前已經在自治區本級和玉林市試運行。”吳學武介紹。

由此，記者也觀察到，要確保異地就醫聯網結算服務暢通，醫保“管理”是必不可少的因素。比如結算就必然涉及資金，為此，2015年10月，自治區人社廳、財政廳特聯合下發《廣西壯族自治區基本醫療保險異地就醫醫療費用結算周轉金管理辦法》，規定設立自治區、統籌地區兩級異地就醫結算周轉金。其中自治區級異地就醫結算周轉金，用于支付各統籌地區異地就醫發生的醫保費用；統籌地區異地就醫結算周轉金，用于按規定轉入自治區周轉金以及代墊其他統籌地區在本地區就醫發生的醫保費用。廣西社保局每年1月份以統籌地區上年度發生異地就醫醫療費用總額的10%，作為統籌地區月度應轉入自治區級周轉金的數額。廣西社保局每月通過異地就醫結算平臺，負責計算各統籌地區在全區發生異地就醫費用、代墊費用以及應補足數額等。各統籌地區收到《異地就醫費用結算通知書》后5個工作日內，將應補足數額匯至自治區級周轉金賬戶。

“這樣操作增大了我們自治區本級的工作量，但方便了參保人員，方便了地方醫保經辦機構，同時廣西社保局通過異地就醫結算平臺，可以更好掌握各地市病患流動、病種價格等具體數字，這樣也可以更好服務于決策分析。”王忠平說。

在采訪中，記者接觸的多名醫保工作人員還認為，異地就醫聯網結算存在的主要問題是“三個目錄”缺乏統一標準。具體而言，國家和廣西均未出臺基本醫療保險藥品目錄、診療目錄、服務設施目錄的編碼標準，各統籌地區經辦機構、定點醫療機構，在信息系統建設過程中自行編碼，增加了各地信息系統互聯互通的難度。統一“三個目錄”編碼標準，是實現異地就醫即時結算的關鍵，目前，自治區人社局已完成藥品目錄標準庫的建設，還將加快診療和服務設施目錄庫、材料目錄庫的建設。

此外，醫保政策不統一也是異地就醫聯網結算的一大難點。廣西社保局異地就醫經辦管理辦公室一位工作人員介紹：“我們現在實行的是參保地政策、就醫地管理，由于參保地的政策五花八門，藥品目錄、診療目錄等都不統一，我們首先想到的，就是在異地就醫平臺上放置這兩種目錄，然后讓各統籌地區去做系統比對。但這并不是一勞永逸了，因為每個市都有新的項目納入，這樣就出現了一些參保人員在結算的時候，因為有項目沒比對上而需要等待。”

廣西社保局醫療（工傷）保險經辦管理處副處長吳華章告訴記者： “最初遇上這種情況，醫院是給參保地經辦機構打電話，讓他們對該項目錄進行比對，經辦機構因為事務繁忙，不能馬上進行審批，結果參保人員就只能在醫院等著。為了更大程度上方便參保人員，我們把規則改為事后審計，即當系統遇到沒有比對過的項目而無法進行下一步操作時，計算機會自動選擇就醫地目錄類別進行結算，同時計算機會在參保地的系統中給出一個提示——某個項目類別沒有比對，幾點幾分某參保人員已按照就醫地目錄類別結算完畢。這樣遇到問題的參保人員可以即時結算出院，各經辦機構也能按照提示對目錄進行補充比對，使后續的參保人員不再遇到麻煩。”

在廣西，影響異地就醫聯網結算的還有醫保政策的特殊性。比如北部灣經濟區醫療保險同城化政策已于2015年1月1日實施，新政策將藥品和診療目錄的個人先自付比例與統籌基金共付段個人支付比例合并為一個比例，同時對材料按價格區間劃分確定支付比例。因而異地就醫聯網結算中，執行此政策需要就醫地分別提供藥品和診療目錄的甲類、乙類金額和按不同材料價格區間歸類材料費用金額，改變數據提取參數。“現在我們正在推進全區基本醫療保險制度統一，打算通過政策統一解決異地就醫聯網結算中材料價格區間劃分不一致的問題。但在跨省異地就醫聯網結算中，還需要就政策特殊性進行溝通，爭取外省經辦機構的理解與支持。”吳學武說。