北京市按病種組付費試點現狀與思考

■文/焦衛平

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北京市按病種組付費試點現狀與思考

■文/焦衛平

DRGs概述

20世紀20年代諸多困擾醫療服務現實的問題之一就是“如何比較醫療服務提供者的優劣？”回答這個問題的最大困難在于，不同的醫療服務提供者之間收治病人的數量和類型不同，難以直接比較。為解決這個難題，病例組合的概念應運而生。疾病診斷相關組（DRGs）是眾多病例組合中的一種。其基本理念是根據疾病類型、治療方式及病例個體特征不同，進行逐級分類，最后成組。由于病例數量和類型眾多，DRGs的分類過程通常需要借助計算機來完成，因此需要對疾病的診斷和操作進行編碼。于是，DRGs系統通常需要以“國際疾病分類（ICD）”編碼為基礎。

診斷相關組預付制（DRGs-pps）作為一種費用支付方式，它不同于既往項目付費和總額預算，而是通過統一的疾病診斷分組定額支付標準的制定，達到醫療資源利用標準化。其有助于激勵醫院加強醫療質量管理，縮短住院天數，主動控制成本，有利于費用控制，目前，被歐洲、亞洲等國家采用作為醫療保險的主要支付方式。

控費效力尚需空間

2011年7月20 日，北京市人社局、衛生局、財政局、發改委四部門聯合舉辦“北京市按病種分組付費試點工作啟動暨試點醫院簽約儀式”。此后，包括宣武醫院在內的北京6家三級綜合醫院陸續啟動試點工作，在中國大陸地區揭開按病種分組付費（以下稱按病種組付費）改革序幕 。

四年多的試點工作取得了階段性進展和成效。試點的108組（實際107組）占醫保全部病例的36%，醫療費用占總費用的46%。6家醫院的服務流程及業務流程通暢，救治的患者疑難度有所增加，資源消耗情況相對較少，患者個人負擔有所減輕，服務效率進一步提高，績效管理水平有所提高。此次試點，醫療機構的院內管理無論在信息改造、病案首頁填報、病案編碼、結算流程等方面都取得了比較滿意的進步。

同時，試點工作也暴露出很多深層次的困惑和問題，以下從結算流程和質量、費用結構、定額標準調整以及相關配套政策改革四個方面進行闡述。

結算流程的優化。按病種組付費試點的最基本目標是實現結算流程的暢通，目前基本已經實現，但從長遠的工作流程來看，還應在以下兩個方面繼續完善提高：一是穩定的病案首頁上報系統，二是便捷的電子病歷信息系統。

自2011年試點以來，有關部門針對病案首頁上報信息進行了兩次調整，分別是2012年1月和2014年1月，但由于病案首頁信息調整未與醫保結算信息系統進行有效銜接，導致2012年1—3月以及2014年1—2月兩個時間段內，試點工作無法正常運行，大量應該納入DRGs-pps結算病例由于無法編碼，只能按照項目付費進行結算。

DRGs結算率是衡量一個醫院結算流程的一個重要指標，據報道2013年的結算率為78.28%，分析主要原因是：缺乏電子病歷的醫院，由于編碼周期延長等原因，導致結算率偏低，大量應該納入的病例脫失。

費用結構的改觀。醫療服務的費用結構反映出醫療資源配置的合理性。當前醫療服務費用結構存在最突出的問題就是藥品耗材占總費用的比重太高，而反映醫務人員勞動價值的治療費用占比太低。這種極端扭曲的費用結構揭示了醫療改革最核心的問題所在。

近幾年，在各級衛生行政部門及醫保經辦部門對藥占比的嚴格控制下，醫療機構的藥占比有所降低，而材料費用占比有所上升，但總體上講，藥品耗材占比仍維持在80%左右，而反映醫務人員勞動價值的治療費用占比仍徘徊在5%左右，即使在試點醫院，這種嚴重扭曲的費用結構現象仍未明顯改變。

分析其原因，主要是由于舊有醫療技術價格體系的嚴重滯后，菲薄的技術價格根本無力填補DRGs-pps控制藥品耗材成本帶來的“結余”空間。據報道，6家試點醫院在108組病種組試點過程中均出現不同程度的“結余”，但這種結余是在當前極端扭曲的醫療技術價格狀況下的“結余”，醫務人員的勞動價值根本沒有真正體現，藥品耗材的“水分”也并沒有（也不敢）真正“擠出”。所以，按病種組付費制要發揮其更優的控制成本及資源配置作用，首先應該讓醫療技術的價格“回歸”到其真實的價值水平和位置上去。因而，總是在細枝末節上修修補補，沒有真正觸動醫療技術價格這一核心的東西，無法調動醫療機構和醫務人員的積極性，更談不上控制成本，提高資源利用效率。

試點病種組的權重調整。在試點過程中，單個病種組具有特定的“權重”，即統一的定額費用標準，由于確切的診療成本數據往往難以獲得，DRGs權重的設定很多時候源于醫療費用的數據?？紤]到費用數據可能帶來的誤差，可能會邀請臨床專家對以費用算得的權重進行判定，并結合臨床經驗進行調整。

某些病種組，譬如頸動脈及顱內血管內手術（BE19）、經皮心血管操作及冠狀動脈藥物洗脫支架植入，不伴重要合并癥及伴隨?。‵M15）和脊椎融合術外的背、頸部手術，不伴合并癥及伴隨?。↖B45）等實際發生費用總額遠低于標準費用，且連續三年均處于“明顯盈余”狀態。同樣，另一些病種組，譬如腹腔鏡下子宮及附件手術，不伴有合并癥與伴隨病（NB25）等疾病組費用差額遠高于標準費用，而且連續三年均處于“顯著虧損”狀態，且虧損額度有持續增大趨勢。

原因無外乎兩種可能：其一，如前所述，由于各病種組權重均由既往歷史數據計算得出，可能存在的系統性誤差導致部分病種組定額費用明顯高于或低于實際發生費用；其二，各醫療機構自身醫療質量和資源利用效率存在差異。

事實上，自2011年試點以來，108組試點病種組相關權重以及基礎稅率從未進行調整；其次，試點中各醫院間缺乏相關數據的反饋與分享，很難評價或判斷異常費用差距是權重計算抑或自身診療水平所致。病種組的權重乃至基礎稅率如果不能及時進行調整，長久以往，必然導致試點醫院處于進退維谷和消極觀望狀態，不利于試點的深入推進。

試點及相關配套政策改革。首先是按病種組付費與總額預付。由于試點是“打包”在總額預付的支付方式下進行的，費用結余狀況包含在總額預付的“大盤子”內。另外，當前試點醫院門診費用占比遠超過住院費用（大致6：4），而此次按病種組付費試點費用僅占到所有試點醫院住院費用的36%左右，按病種組付費的控費效力遠遠被總額預付所掩蓋。所以，及時調整門診及住院費用比例結構，給按病種組付費留出更大發揮其公平配置資源的空間，是總額預付支付方式迫切需要解決的問題。

其次，由于此次試點病種組僅108組，試點人群僅為屬地管理的基本醫療保險參保人員，必然存在同一疾病診斷或同一待遇群體面臨不同結算模式的尷尬現象。這種由于身份待遇導致的“差異化”費用結算現象，直接帶來費用清單、臨床告知、醫療倫理等方面的矛盾和沖突，撕裂醫患信任，加劇醫患糾紛，不利于醫療機構的日常管理。所以，全員全病種付費試點的推開迫在眉睫，一方面它能徹底解決醫院尷尬的“差異化”費用結算狀況；另一方面，它能充分調動醫療機構的積極性，提高資源的利用效率。

綜上，按病種組預付費的推廣和普及是一項復雜而艱巨的系統工程。首先，市場化的資源配置需要醫療技術、藥品及耗材等要素的價格逐步回歸其合理的價值區間；其次，全員全病種的深入推行需要政府機構跨部門、跨統籌區域合作的勇氣及擔當；再次，病種組權重的調整以及編碼規則的維護要充分調動和發揮行業協會的引領和規范功能；最后，需要醫患保三方行為均處于法制化約束下才能得到更好的可持續的發展。

作者單位：首都醫科大學宣武醫院