實(shí)時(shí)三維子宮輸卵管超聲造影耐受性和安全性評(píng)估

李宏波，殷立平，張玫玫，強(qiáng)也，馬云飛

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京　210029)

實(shí)時(shí)三維子宮輸卵管超聲造影耐受性和安全性評(píng)估

李宏波，殷立平，張玫玫，強(qiáng)也，馬云飛

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京210029)

[摘要]目的:評(píng)估經(jīng)陰道實(shí)時(shí)三維子宮輸卵管超聲造影(3D HyCoSy)的耐受性以及與造影相關(guān)疼痛的預(yù)測(cè)因素。 方法:160例不育癥患者進(jìn)行子宮輸卵管超聲造影后，用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)患者兩個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)(T1，HyCoSy結(jié)束時(shí)；T2，HyCoSy 結(jié)束后30 min)進(jìn)行疼痛程度評(píng)估，同時(shí)記錄患者有無(wú)發(fā)燒、盆腔感染、腹膜炎和出血等。結(jié)果:155例(96.9%)患者完成子宮輸卵管超聲造影檢查，其中139例(89.7%)患者經(jīng)歷了疼痛，3 例(1.94%)患者經(jīng)歷了輕度血管迷走神經(jīng)反應(yīng)。HyCoSy檢查結(jié)束30 min后，僅2.58%(4/155)的患者仍感到不適。在評(píng)估的各影響因素中，輸卵管通暢情況與HyCoSy 疼痛顯著相關(guān)，年齡、月經(jīng)周期、不育的持續(xù)時(shí)間和孕次與HyCoSy疼痛無(wú)顯著的相關(guān)性。結(jié)論:3D HyCoSy檢查耐受性好、價(jià)格低廉、流程短，值得在臨床實(shí)踐中廣泛應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]子宮輸卵管超聲造影； 疼痛； 輸卵管通暢

不孕癥發(fā)病率逐年增高，其中35%的不孕系多種因素引起輸卵管功能障礙或阻塞所致[1]。判斷輸卵管是否通暢，比較傳統(tǒng)的方法包括碘油造影技術(shù)、腹腔鏡檢查、輸卵管通液術(shù)等，但各有不足，碘油造影具有射線輻射，受檢者需過(guò)3個(gè)月才能試孕，腹腔鏡檢查對(duì)患者有創(chuàng)傷且費(fèi)用昂貴，輸卵管通液術(shù)無(wú)法判斷雙側(cè)輸卵管具體情況且準(zhǔn)確率低。實(shí)時(shí)三維子宮輸卵管超聲造影(3D HyCoSy)作為近年來(lái)出現(xiàn)的新技術(shù)，具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、安全性高，圖像直觀、立體、逼真，360°全方位展示，且不影響受孕，同時(shí)可結(jié)合二維超聲評(píng)估盆腔病變等優(yōu)點(diǎn)[2]。但是在操作過(guò)程中，子宮腔內(nèi)注射造影劑會(huì)使絕大多數(shù)患者在造影過(guò)程中經(jīng)歷疼痛，本研究的目的是評(píng)估接受3D HyCoSy患者的耐受性及安全性。

1資料和方法

1.1一般資料

2015年1月至2015年6月間我院婦科就診160例不孕患者，平均年齡(29.8±3.9)歲，在3D HyCoSy評(píng)估輸卵管通暢性檢查后回答問(wèn)卷，收集產(chǎn)科和婦科歷史信息，包括有無(wú)懷孕、分娩方式、月經(jīng)史以及之前婦科病史。患者納入標(biāo)準(zhǔn)包括：(1) 無(wú)陰道流血；(2) 無(wú)急性或亞急性生殖系統(tǒng)炎癥；(3) 超聲檢查無(wú)輸卵管積水。本研究獲得南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理審查委員會(huì)的批準(zhǔn)(2014NL- 038- 02)。

1.23D HyCoSy方法

患者檢查時(shí)間為月經(jīng)結(jié)束后3～7 d內(nèi)，檢查前3 d禁性生活。檢查前對(duì)造影過(guò)程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及造影后注意事項(xiàng)進(jìn)行了解釋，所有患者簽署了知情同意書(shū)。3D HyCoSy由同一組醫(yī)師以同樣的程序執(zhí)行。儀器使用GE VOLUSON E8，超聲機(jī)自帶成像軟件，應(yīng)用CCI模式，RIC5- 9- D容積探頭，頻率5～9 MHz。儀器參數(shù)：容積角度(Vol.Angle)120°；質(zhì)量(quality)低質(zhì)量(low)；方向(direction)A平面，從前往后看(front/back)；成像模式(render mode)；梯度亮度100%(gradient light 100%)；對(duì)比度(Contrast)+8；亮度(Brightness)+10；閾值(Th.Low)<20(根據(jù)情況調(diào)整)。

造影前20 min給予患者肌肉注射0.5 mg阿托品預(yù)防輸卵管痙攣及減輕疼痛。患者外陰和陰道消毒后行常規(guī)陰道二維超聲檢查，明確解剖結(jié)構(gòu)后宮腔置管，用彎鉗將小兒導(dǎo)尿管插送至宮腔，依據(jù)宮頸松緊度推注1.5～2.0 ml無(wú)菌生理鹽水并固定，根據(jù)宮腔大小適當(dāng)調(diào)整水囊大小，水囊位置以剛好堵閉宮頸內(nèi)口為宜。造影劑采用意大利Brocco公司SonoVue(聲諾維)，使用前注入5 ml生理鹽水配制振蕩成微泡混懸液后備用。造影劑配制：造影時(shí)抽取2 ml微泡混懸液加18 ml生理鹽水混合配制成20 ml輸卵管造影劑 1支，必要時(shí)可補(bǔ)加1 ml微泡混懸液加9ml生理鹽水混合配制成10ml輸卵管造影劑 1支。

首先注入生理鹽水觀察輸卵管通暢度，子宮橫切面顯示兩側(cè)宮角處，經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入5ml生理鹽水，注入同時(shí)前后擺動(dòng)探頭觀察液體進(jìn)入宮腔及向兩側(cè)輸卵管方向移動(dòng)情況，并追蹤掃查至卵巢周?chē)团枨挥袩o(wú)液體回聲。接著三維預(yù)掃定位，盡量雙側(cè)輸卵管造影容積數(shù)據(jù)同時(shí)一次采集，激活4D鍵，調(diào)節(jié)容積框至最大，顯示屏右下角的計(jì)算機(jī)指示條開(kāi)始計(jì)時(shí)2 s后向?qū)m腔內(nèi)注入造影劑，助手推注造影劑并注意感受阻力和患者反應(yīng)，檢查者觀察圖像，當(dāng)計(jì)算機(jī)指示條顯示記錄過(guò)程結(jié)束或動(dòng)態(tài)造影圖像滿意時(shí)按動(dòng)態(tài)存儲(chǔ)鍵(P2)存儲(chǔ)。最后，二維、三維觀察卵巢包繞及盆腔彌散情況。

輸卵管通暢判斷標(biāo)準(zhǔn)參考王莎莎主編《子宮輸卵管超聲造影》。輸卵管通暢：造影劑在宮腔內(nèi)強(qiáng)回聲顯影后，通過(guò)輸卵管由近段向遠(yuǎn)端快速流動(dòng)呈放射狀或環(huán)狀強(qiáng)回聲包繞在卵巢周?chē)］斅压茏枞涸煊皠┰趯m腔內(nèi)強(qiáng)回聲顯影后，輸卵管見(jiàn)不到流動(dòng)的造影劑強(qiáng)回聲光帶，而在受阻部位造影劑淤滯或造影劑在輸卵管內(nèi)流動(dòng)緩慢，造影劑回聲暗淡，受阻側(cè)卵巢周?chē)?jiàn)不到放射狀或環(huán)狀強(qiáng)回聲。

1.3疼痛評(píng)估

患者留觀半小時(shí)，觀察患者術(shù)后反應(yīng)(疼痛、口干、胃腸等癥狀)及緩解時(shí)間。疼痛分?jǐn)?shù)使用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)，包括2個(gè)時(shí)間點(diǎn)，HyCoSy后(T1)和HyCoSy 30 min后(T2)。疼痛評(píng)估根據(jù)Savelli等[3]報(bào)道，VAS 0分認(rèn)為是不存在疼痛，1～4分認(rèn)為是 “輕度”疼痛，5～7分認(rèn)為是“中度”疼痛，8～10分認(rèn)為是“重度”疼痛。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

VAS使用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差，統(tǒng)計(jì)分析使用秩和檢驗(yàn)測(cè)試和Spearman秩相關(guān)檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)軟件使用IBM SPSS(Version 19，IBM Corporation，Somers，NY)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

160例患者中未產(chǎn)婦145例，其中原發(fā)性不孕108例，71例有痛經(jīng)史，相關(guān)盆腔疾病包括肌瘤7例、子宮內(nèi)膜異位癥2例、子宮先天畸形5例、子宮內(nèi)膜息肉6例。 155例(96.9%)患者完成了3D HyCoSy，2例由于宮頸管狹窄或子宮屈曲導(dǎo)管未能插入，另外3例患者不能耐受造影中的不適而中止造影。患者造影時(shí)間15～30 min不等，所使用的造影劑劑量為8～47ml，平均(28.02±5.79)ml。實(shí)時(shí)3D HyCoSy可立體、直觀地顯示造影劑從宮腔進(jìn)入輸卵管全程圖像(圖1)。造影結(jié)果顯示126例患者輸卵管雙側(cè)通暢，19例患者單側(cè)輸卵管通暢，10例患者輸卵管雙側(cè)閉塞。

a.造影劑未注入前； b.造影劑注入后進(jìn)入導(dǎo)管和子宮腔； c.造影劑由宮腔進(jìn)入雙側(cè)輸卵管

圖1原發(fā)不孕患者3D HyCoSy過(guò)程

a.The contrast had not entered at the start； b.Contrast developed in the catheter and uterus； c.Finally contrast developed in the bilateral fallopian tubes

Fig 13D HyCoSy in a patient with primary infertility

收集3D HyCoSy結(jié)束時(shí)疼痛評(píng)分和3D HyCoSy30 min 后疼痛評(píng)分進(jìn)行比較。患者整體VAS評(píng)分(T1)(4.89±2.92)分，共有139例患者(89.7%)在造影過(guò)程中感覺(jué)到疼痛，10.3%(16/155)患者認(rèn)為3D HyCoSy是一個(gè)無(wú)痛苦的過(guò)程，而36.8%(57/155)患者評(píng)分為“輕度”(1～4分)，31.0%(48/155)患者評(píng)分為 “中度”(5～7分)，21.9%(34/155)患者評(píng)分為 “重度”(8～10分)。當(dāng)存在疼痛時(shí)，疼痛被描述為子宮痙攣或痛經(jīng)般的不適，1/3的患者報(bào)告有輕度右側(cè)肩膀疼痛。

30 min休息后大部分患者緩解至無(wú)不適，只有4例患者(2.6%)感到重度不適，經(jīng)過(guò)15～30 min的休息后4例患者疼痛均得到了緩解。輕度血管迷走神經(jīng)反應(yīng)(表現(xiàn)為面色蒼白、出汗、惡心、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓等)有3例(1.94%)，這些患者30 min內(nèi)均得到康復(fù)，未出現(xiàn)嚴(yán)重血管迷走神經(jīng)反應(yīng)，包括嘔吐、意識(shí)模糊、暈厥等，未出現(xiàn)晚期并發(fā)癥(出血、PID、發(fā)熱)。

評(píng)估患者的臨床資料中，只有輸卵管通暢情況與VAS評(píng)分有顯著的相關(guān)性。輸卵管雙側(cè)通暢、單側(cè)通暢和雙側(cè)閉塞的疼痛評(píng)分分別為(4.54±2.74)、(6.65±2.95)和(6.38±3.28)分。其他如年齡、月經(jīng)周期、不孕持續(xù)時(shí)間和孕次等因素與VAS疼痛評(píng)分無(wú)顯著的相關(guān)性。

3討論

實(shí)時(shí)3D HyCoSy的動(dòng)態(tài)特性使超聲造影觀察輸卵管得到了巨大的發(fā)展，近年有研究使用鹽水或半乳糖微粒的空氣微泡懸浮液評(píng)價(jià)輸卵管通暢性，同時(shí)也研究了其耐受性、副作用和并發(fā)癥，然而，對(duì)于實(shí)時(shí)3D HyCoSy相關(guān)耐受性、副作用和安全性的研究數(shù)據(jù)不足。本研究收集了接受實(shí)時(shí)3D HyCoSy患者產(chǎn)生疼痛相應(yīng)等級(jí)數(shù)據(jù)，進(jìn)行了引發(fā)疼痛的相關(guān)因素分析，結(jié)果顯示絕大部分患者經(jīng)歷了一定的疼痛，約50%的患者只有輕微的不適，且沒(méi)有嚴(yán)重的晚期并發(fā)癥如發(fā)熱、急性盆腔炎或腹膜炎等，患者所經(jīng)歷的疼痛通常是與正常月經(jīng)周期的疼痛感覺(jué)相類似。

在實(shí)時(shí)3D HyCoSy的插管過(guò)程和水囊的放置過(guò)程中，超過(guò)80%的患者報(bào)告疼痛及腹脹，而在造影結(jié)束后大多數(shù)癥狀消失，這可能是因?yàn)閷?dǎo)管球囊的膨脹刺激子宮頸的神經(jīng)纖維，從而導(dǎo)致骨盆疼痛和血管迷走神經(jīng)反應(yīng)。研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，在滿足阻止宮頸管防止造影劑逆流的情況下，盡可能緩慢注射少量生理鹽水有助于減少患者的不適。

HyCoSy過(guò)程中醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)影響患者的不適和疼痛[4]。在這項(xiàng)研究中，所有3D HyCoSy均在一個(gè)地點(diǎn)由同一組的醫(yī)師以相同的程序完成。疼痛是一種主觀感覺(jué)，由情緒和認(rèn)知因素及其評(píng)價(jià)組成，研究中我們也觀察了30 min后疼痛緩解情況，30 min后絕大多數(shù)患者得到了緩解，僅僅4例患者感到疼痛，這些患者的共同特點(diǎn)是單側(cè)輸卵管阻塞或雙側(cè)輸卵管阻塞，這一結(jié)果表明對(duì)于高度懷疑為輸卵管阻塞的患者，需要有更多的時(shí)間進(jìn)行疼痛緩解和休息。

對(duì)疼痛和其他因素(年齡、月經(jīng)周期、不育的持續(xù)時(shí)間、孕次和輸卵管通暢度)之間的相關(guān)性進(jìn)行了研究，僅輸卵管通暢度與疼痛有較強(qiáng)的相關(guān)性。患者輸卵管阻塞，在造影過(guò)程中較高的宮腔壓力可引起子宮壁的機(jī)械擴(kuò)張而導(dǎo)致局部前列腺素的釋放，從而引起子宮痙攣[5]。這些發(fā)現(xiàn)可以幫助醫(yī)生在造影前對(duì)患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)，高危輸卵管阻塞患者可能在造影過(guò)程中會(huì)感受到更多的疼痛或盆腔不適，這種類型的輔導(dǎo)可以改善患者的期望值，提高滿意度，并有助于減少不適。

總之，實(shí)時(shí)3D HyCoSy與聲諾維可作為輸卵管通暢性及宮腔形態(tài)的不育患者的第一級(jí)評(píng)估，是一種非侵入性、患者廣泛接受和安全的技術(shù)，同時(shí)造影后30 min的觀察也是必要的。

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Pain associated with 3- dimensional transvaginal hysterosalpingo- contrast sonography

LI Hong- bo，YIN Li- ping，ZHANG Mei- mei，QIANG Ye，MA Yun- fei

(DepartmentofUltrasonography，theAffiliatedHospitalofNanjingUniversityofChineseMedicine，Nanjing210029，China)

[Abstract]Objective： To assess the pain and adverse effects incurred by women undergoing Transvaginal 3- dimensional hysterosalpingo- contrast sonography(3D HyCoSy). Methods: 160 consecutive women as part of infertility evaluation were included. The predictive factors of pain were assessed simultaneously. The pain experienced was then evaluated by visual analogue scale(VAS). Each patient was asked to rate her pain at two different points of time(T1，immediately after HyCoSy; T2， 30 min after HyCoSy). Through evaluating the pelvic pain immediately after HyCoSy and 30 min after HyCoSy， the pain decrease was also observed. Whether patients with fever， pelvic infections， peritonitis， bleeding were also recorded. Results:155 patients(96.9%) completed the procedure. Pain was experienced by 139 of subjects(89.7%) and 3 cases(1.94%) experienced mild vasovagal reactions. 30 min after HyCoSy procedure， only 2.58%(4/155) patients felt severe pelvic pain. Women with tubal obstruction experienced a significant increase in 3D HyCoSy- associated pain. Conclusion: 3D HyCoSy is a well- tolerated examination with a very low rate of side effects and it is worthy to be widely used in clinical practice．

[Key words]hysterosalpingo- contrast sonography； pain； tubal patency

[收稿日期]2015- 12- 30[修回日期] 2016- 02- 06

[基金項(xiàng)目]江蘇省中醫(yī)藥局科技項(xiàng)目(LZ13065)

[作者簡(jiǎn)介]李宏波(1976-)，女，湖南長(zhǎng)沙人，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士。E- mail:lhbbbbbb@163.com

[通信作者]殷立平E- mail：yinliping003@aliyun.com

[中圖分類號(hào)]R445.1； R711.6

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1671- 6264(2016)03- 0310- 04

doi：10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.03．004

[引文格式] 李宏波,殷立平,張玫玫,等.實(shí)時(shí)三維子宮輸卵管超聲造影耐受性和安全性評(píng)估[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2016,35(3):310- 313.

·論著·