“∧”形皮瓣植入改良外剝內扎術治療環狀混合痔的臨床觀察

謝　鈞　蔣榮偉　蔣　華　武國營　李　青

(陜西省漢中市人民醫院肛腸科，陜西　漢中　723000)

“∧”形皮瓣植入改良外剝內扎術治療環狀混合痔的臨床觀察

謝鈞蔣榮偉蔣華武國營李青

(陜西省漢中市人民醫院肛腸科，陜西漢中723000)

【摘要】目的探討“∧”形皮瓣植入改良外剝內扎術治療環狀混合痔的臨床療效。方法將104例環狀混合痔患者隨機分為2組。治療組49例采用“∧”形皮瓣植入改良外剝內扎術，對照組55例采用傳統外剝內扎術。觀察2組術后創面愈合時間、疼痛指數及術后出血、肛門水腫、肛門狹窄、痔核及贅皮殘留的發生率及治愈率情況。結果2組創面愈合時間及疼痛指數、術后出血、肛門水腫、肛門狹窄、痔核及贅皮殘留發生率比較差異均有統計學意義(P<0.05)；2組治愈率比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論“∧”形皮瓣植入改良外剝內扎術治療環狀混合痔術后創面愈合快，并發癥少，愈后肛門外觀良好，優于傳統外剝內扎術。

【關鍵詞】痔；外科學

對環狀混合痔，傳統的外剝內扎術治療時，面臨著充分切除痔核與保留足夠的肛管上皮的矛盾，若切除不足，易造成多余皮贅殘留，導致術后水腫發生率上升，而充分切除痔核又可能導致肛管上皮缺失[1-2]。因肛管上皮再生困難，過多損傷會導致肛門狹窄[3]、肛門失禁等嚴重后果[4]。2012-08—2013-04，我們應用“∧”形皮瓣植入改良傳統外剝內扎術治療環狀混合痔49例，并與傳統外剝內扎術治療55例對照觀察，結果如下。

1資料與方法

1.1病例選擇

1.1.1診斷標準參照國家中醫藥管理局擬訂的《中醫病證診斷療效標準》確診[5]。

1.1.2納入標準符合混合痔的診斷標準；必須為環狀，即痔圍繞肛周一圈；年齡19～76歲[6]。

1.1.3排除標準合并心腦血管、肝、腎及造血系統嚴重原發性疾病或有凝血功能障礙者；妊娠期或哺乳期婦女；糖尿病血糖患者未控制者；伴有嚴重的心理、精神疾患，不能配合受試者；伴有嚴重便秘，或腹瀉，或合并有惡性腫瘤、膿腫、肛瘺、肛周濕疹、性傳播疾病等[6]。

1.2一般資料全部104例均為我院肛腸科住院患者，隨機分為2組。治療組49例，男22例，女27例；年齡19～76歲，平均(46.6±3.4)歲；病程3～40年，平均(11.2±2.7)年。對照組55例，男24例，女31例；年齡18～75歲，平均(47.3±3.6)歲；病程3.5～42年，平均(13.0±2.8)年。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3治療方法術前3 h清潔灌腸，術前30 min肌肉注射鹽酸異丙嗪注射液(上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31022033)25 mg。治療組采用“∧”形皮瓣植入改良外剝內扎術。患者取左側臥位，常規消毒、鋪巾，行骶管麻醉，充分暴露術區。首先查清痔核與齒線上下及肛管、肛緣的關系，按痔核由大到小的順序進行手術。置入肛鏡，在痔上黏膜以1∶1消痔靈液于黏膜下硬化注射，以減少痔血供，并因組織的硬化萎縮而產生對痔核的上提、懸吊作用。組織鉗將外痔提起，組織剪將皮膚剪成“∧”形，“∧”形皮瓣即贅皮外痔的外1/3部分，再提起外痔做一梭形切口，剝離外痔至齒狀線以上0.3～0.5 cm處，彎止血鉗鉗夾相應內痔，使用“10”號絲線結扎內痔區，剪去部分痔核，不剪斷結扎線，修剪“∧”形皮瓣，清除皮瓣下的靜脈團、痔變組織等，將預留結扎線一端穿入圓針后縫入“∧”型皮瓣尖端后打結，將皮瓣拉入肛內與殘留痔蒂相連，再將皮瓣兩側與正常留置皮膚使用小圓針1號絲線縫合。同法處理其他的痔組織(一般選3～5個切口)，注意結扎點上下錯開，避免在一個平面上，防止術后狹窄。縫合出血點，檢查肛門無狹窄，術畢，亞甲藍注射液(濟川藥業集團有限公司，國藥準字H32024827)10 mg加鹽酸布比卡因注射液(上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31022839)2 mL及地塞米松磷酸鈉注射液(國藥集團容生制藥有限公司，國藥準字H41020036)5 mg混合，肛周皮下注射，肛內均放置吲哚美辛栓(湖北東信藥業有限公司，國藥準字H42021462)1枚，并放置油紗引流，塔形紗布加壓包扎固定。對照組采用傳統外剝內扎術。術后均使用抗生素4 d，控制排便24 h，便后金玄痔科熏洗散(馬應龍藥業集團有限公司，國藥準字Z20080020)坐浴，紅外線照射創面，常規換藥，術后第7 d拆除縫線，常規換藥至創面愈合。

1.4觀察指標觀察2組疼痛指數[7]、創面出血情況、創面水腫、肛門狹窄及創面愈合時間。

1.5療效標準 治愈：癥狀消失，痔核消失或全部萎縮，療效指數≥95%；顯效：癥狀改善明顯，痔核明顯縮小或萎縮不全，療效指數≥75%；有效：癥狀輕度，痔核略有縮小或萎縮不全，療效指數≥30%；未愈：癥狀、體征均無變化或手術創面未愈合，療效指數<30%[5]。

2結果

2.12組創面愈合時間、術后疼痛指數比較見表1。

表1　2組創面愈合時間、術后疼痛指數比較±s

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，治療組傷口愈合時間短于對照組(P<0.05)，術后疼痛指數低于對照組(P<0.05)。

2.22組術后出血、肛門水腫、肛門狹窄、痔核及贅皮殘留情況比較見表2。

由表2可見，2組術后出血、肛門水腫、肛門狹窄、痔核及贅皮殘留發生率比較差異均有統計學意義(P<0.05)。

表2　2組術后出血、肛門水腫、肛門狹窄、痔核及贅皮殘留情況比較　例(%)

與對照組比較，*P<0.05

2.32組療效比較見表3。

表3　2組療效比較　例(%)

與對照組比較，*P>0.05

由表3可見，2組治愈率比較差異無統計學意義(P>0.05)，2組療效相當。

3討論

隨著盆底解剖學的發展，“肛墊”學說是目前肛腸界比較認同的一種學說，“肛墊”是人體重要的解剖組織，其含有豐富神經末梢，從而構成了排便反射極為重要的感覺中心，也是精細控便能力的結構基礎，同時也是人體免疫系統的重要組成部分[8]。肛管上皮的再生困難，過多損傷會導致肛門狹窄等嚴重后果[3]。

環狀混合痔一直是困擾臨床醫生的難題之一。醫生在實施傳統的外剝內扎術時，面臨著充分切除痔核與保留足夠肛管上皮的矛盾，特別是對于環狀混合痔嵌頓壞死的患者，肛管皮下、黏膜下大面積血栓形成，即使在術中保留足夠的肛管上皮，術后上皮壞死率也很高，同樣導致嚴重的后果。正是基于此，我們采用傳統外剝內扎術加“∧”形皮瓣植入術治療環狀混合痔，既充分切除了痔核，又利用部分贅皮制作成為皮瓣，彌補、替代切除的肛管上皮，不僅保護了肛門的功能，又保證了術后肛門的外觀，避免了因切口過大形成瘢痕及肛管上皮切除過多而導致肛門狹窄等問題。觀察結果表明，術后出血、水腫、疼痛、贅皮殘留等方面治療組優于對照組(P<0.05)。手術技巧上，最關鍵的是手術切口設計，為保證“∧”形皮瓣植入后的成活率，需要根據預留的皮橋數與“∧”形皮瓣的數目，采用部分切口縫合的閉式與開放結合的方法。我們認為閉合的切口防止了皮瓣的脫落、感染后壞死，而且能夠一期愈合，減少了瘢痕的形成。開放的創面能起到減壓切口的作用，減少了水腫的發生率。

綜上所述，“∧”形皮瓣植入改良外剝內扎術治療環狀混合痔術后并發癥發生率低，愈合時間短，臨床療效確切，值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1]喻德洪，楊新慶，黃龑庭.重新認識，提高痔的診治水平[J].中華外科雜志，2009,38(12)：890-891.

[2]譚紅，鄭經堅.吻合器痔上黏膜環切術與外剝內扎術治療環形混合痔的臨床觀察[J].微創醫學，2007,2(2):108-109.

[3]陳朝文. 痔手術后常見并發癥的預防和處理 [J].大腸肛門病外科雜志，2005,11(3)：176-177.

[4]陳利生，高楓.痔的外科治療[J]. 大腸肛門病外科雜志，2002,8(3):133-135.

[5]國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準[M].南京：南京大學出版社，1994：158.

[6]張東銘.痔病[M].北京：人民衛生出版社，2004：92-93.

[7]Shalaby R, Desoky A. Randomized clinical Trial of stapled versus Milligan-Morgan haemorrhoidectomy [J].Br J Surg,2001,88(8):1049-1053.

[8]Thomson WH.The nature and cause of haemorrhoids[J].ProcR Soc Med,1975,68(9)：574-575.

(本文編輯：董軍杰)

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.05.012

作者簡介：謝鈞(1972—)，男，副主任醫師，碩士。研究方向：中醫肛腸。

【中圖分類號】R657.18

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-2619(2016)05-0684-03

(收稿日期：2014-04-30)