扎根理論在國內專科護士培養領域準入研究中的應用

吳文芳，冷　婧，王貞慧，聶圣肖，孫　紅

Wu Wenfang,Leng Jing，Wang Zhenhui,et al

(School of Nursing of Shandong University,Shandong 250012 China)

扎根理論在國內專科護士培養領域準入研究中的應用

吳文芳，冷婧，王貞慧，聶圣肖，孫紅

Wu Wenfang,Leng Jing，Wang Zhenhui,et al

(School of Nursing of Shandong University,Shandong 250012 China)

摘要：[目的]探索國內專科護士培養領域準入相關因素，為規范專科護士培養領域提供理論依據。[方法]采用扎根理論研究方法，通過參與式觀察和半結構訪談收集資料，利用三級編碼進行資料分析。[結果]專科護士培養領域準入需要從護理專科、國家政策、國際趨勢和措施保障等幾個方面進行綜合評估，以確定專科領域是否適合發展專科護士。[結論]專科護士培養領域準入的評估可以從不同角度了解某個專科領域現階段是否可以發展專科護士，對于規范專科護士培養領域有重要意義。

關鍵詞：專科護士；培養領域；準入；扎根理論

近年來，我國專科護士得到了快速發展。《中國護理事業發展規劃綱要(2011—2015年)》指出，要開展對臨床專科護士的規范化培訓，加大重癥監護、急診急救、血液凈化、腫瘤、手術室等領域專科護士的培養[1]。資料顯示：2015年中華護理學會已在急診、精神衛生、手術室、血液凈化、腫瘤和重癥監護等專科領域開展專科護士培養[2]；北京護理學會2015年開展專科護士培養的領域則有重癥監護、靜脈治療、腫瘤、手術室、血液凈化、消毒供應中心、骨科和急診等[3]。目前，根據各級機構專科護士培訓情況，我國已有了幾十個專科領域的專科護士。但是，這些專科領域專科護士的培養多基于專家主觀上的認識以及病人客觀的服務需求，缺乏科學的理論依據。因此，本研究利用扎根理論的研究方法，針對當前國內專科護士培養領域的準入進行了探索性的研究。

1對象與方法

根據研究目的，本研究選用了質性研究中的扎根理論研究方法。扎根理論一般適用于研究過程類的問題，了解時間維度上事情發生的變化，從經驗資料中導出理論。本研究共包括兩部分：參與性觀察和半結構訪談。

1.1研究對象本研究采用目的性抽樣方法，同時結合理論抽樣法[4]，選取衛生行政、醫療、護理、教育4個領域的專家進行半結構訪談，專家初始篩選條件如下。衛生行政領域專家：在衛生行政部門主管護理工作，對護理學科發展比較了解，能夠把握護理專科化方向，或在護理學會主管專科護士培訓工作，對專科護士培養現況比較了解。醫療領域專家：從事專科醫師培養工作，對專科醫師分類、培養標準和培養模式有深入理解，或本人參與過專科醫師培養相關研究。護理領域專家：綜合性醫院護理部主任或護士長，本院有專科護士培訓基地，已培養一定數量的專科護士，本人對專科護士培養、使用和管理有獨到見解。教育領域專家：對護理學科評估、護理專業發展、護理碩士研究生培養方向等方面比較了解，或從事相關職務。

1.2研究方法

1.2.1參與性觀察研究初期，作者以實習生身份深入某三級甲等醫院護理部學習6個月，該院具有多個專科領域的專科護士培訓基地，承擔了較大規模的專科護士培養工作，醫院自身也聘用了多個領域的專科護士服務于臨床，在專科護士培養、使用和管理方面卓有成效。作者通過觀察學習，全面了解專科護士培養、使用和發展概況，并以現場筆記、日記等形式進行總結。

1.2.2半結構訪談第二階段，選取4個領域的專家進行半結構訪談。訪談前與被訪談者進行電話預約，交代課題背景，并將訪談提綱以郵件形式提前1 d或2 d發給被訪談者。正式訪談時，選取較為安靜的環境(一般為辦公室)簽署知情同意書，并對訪談進行錄音。每次訪談時間40 min～60 min。訪談提綱主要包含以下幾個問題：您認為現階段國內專科護士該如何定義；您了解的開展專科護士培養的領域有哪些，您如何看待這些領域的專科護士培養；您認為該從哪些方面衡量一個專科領域是否可以發展專科護士等。針對不同領域的訪談專家，可適當調整訪談提綱，以獲得更全面的信息。例如，針對醫療領域的專家，可由專科醫師培養的問題引入，方便專家思考，逐步挖掘深層信息。

1.3資料分析訪談結束后，研究者在24 h內將錄音資料逐字轉錄成文字稿，結合訪談現場記錄進行整理。采用扎根理論研究常用的分析方法對資料進行登錄，登錄的程序包含三級編碼。同時，采用質性資料分析軟件MAXQDA 11輔助資料的編碼，參與式觀察階段的資料也一并進行分析。研究者通過不斷比較發現異同點，歸類合并，逐步提煉出有關的概念類別及其屬性、維度，最終將資料整合形成整體框架。

2結果

2.1訪談專家一般資料研究共訪談8位專家，分別來自醫師協會、護理學會、高校護理學院和三級甲等綜合性醫院護理部，一般資料如表1。

表1　專家一般資料

2.2開放式編碼開放式編碼是一個打碎重組的過程，要求研究者擱置個人傾向，盡量將資料按其原始狀態登錄。開放式編碼的目的在于明確現象、發展概念、提煉范疇，最終收集原始材料和研究問題[5]。本研究借助MAXQDA 11軟件對資料進行開放式編碼，原始資料中共有138條語句，初步得到35個概念。在概念化和范疇化的過程中，研究進一步對資料進行篩選，排除了部分與研究目的偏離較遠的概念以及重復性、相似性較大的概念，開放式編碼示例部分見表2。

表2　開放式編碼示例

2.3主軸式編碼主軸式編碼是尋找范疇之間以及范疇和概念之間的相關關系的過程，通過主軸編碼發展出主軸范疇，并對其進行深度的分析[6]。在主軸式編碼環節，通過對以上幾個范疇的分析歸納，共得出以下6個主范疇：培養前提、護理專科、國家政策、國際環境、措施保障和臨床需求。其中培養專科護士的前提主要是專科護士的培養定位，護理專科包含了專科設置、專科規模以及專科特點3個從專科自身討論的范疇，國家政策、國際環境、措施保障和臨床需求成為另外4個獨立的主范疇。

表3　主軸編碼示例

2.4選擇式編碼主軸式編碼階段發展主范疇及其下屬范疇后，在選擇性編碼階段要進一步梳理各范疇之間的關系，將各范疇連接起來，同時挖掘出核心范疇，最終發展系統的理論框架。專科護士培養領域準入涉及多個方面、多個層次的內容，在選擇式編碼的階段，根據主軸式編碼階段總結的主范疇，以專科護士為核心，可以構建準入模型，如圖1。各級護理學會及相關機構在開展專科護士培養時，應首先明確專科護士的培養定位，這也是培養專科護士的前提。決定一個專科目前是否可以發展專科護士，應該從護理專科、國家政策、國際趨勢和措施保障4個維度出發，其中國家政策、國際趨勢和措施保障屬于外部因素，專科自身屬于內部因素。專科自身可包含專科的設置、專科的規模和專科的特點3個方面，專科的設置決定了該領域是否能夠被鑒別為一個獨立的專科存在，而專科的規模代表了專科的發展狀況，專科的特點具體指專科在服務人群、操作技術、工作場所等方面的特殊性，這些特殊性又反映了某專科對專科護士角色的臨床需求，臨床需求刺激了專科護士的產生，同時也正是一個專科領域發展專科護士的意義所在。需指出的是，對于專科實踐領域的分類也多是以專科的特點為基礎進行劃分的。

圖1　專科護士培養領域準入模型

3討論

3.1專科護士培養領域準入的意義2001年中華護理學會、中山大學護理學院、香港大學專業進修學院和香港造瘺治療師協會聯合開辦了我國內地第一所造口治療師學校，正式啟動了我國專科護士的培養項目[7]。經過十余年的發展，上至國家衛生行政機構、中華護理學會，下至各省市護理學會乃至各級醫院都在開展不同規模的專科護士培養工作，其培養的領域也各不相同，尤其一些醫院，開展專科護士培養的領域遠遠超過“規劃綱要”中重點發展的專科領域，并且這些專科領域是否需要開展專科護士培養缺乏科學的考量。另外，崔艷波等[8]的研究指出，我國專科護士涉及的專業還有局限性。楊智慧等[9]針對腫瘤專科護士指出：為了更好地適應崗位配置制度，美國、英國等國家進一步將腫瘤專科護士細化為放療護士、化療護士等。目前，我國也已充分認識到這一點。但是，就我國目前國情，現階段專科護士的服務領域、職責范圍等都與國外有很大差異，如果盲目地發展各個專科的專科護士，細化分工，勢必造成專科護士培養領域的混亂，造成人才浪費和人力分配不均勻等一系列的問題。因此，對專科領域進行綜合評估，以確定其現階段是否可以發展專科護士，對于專科護士的規范化發展具有重要意義。

3.2專科護士培養領域準入的評估探討某一專科領域是否能夠發展專科護士，要進行專科護士培養領域準入的綜合評估。在評估時，首先要明確專科護士的定義和角色定位，這也是探討專科護士培養領域準入的前提條件。專科護士的具體定義中應該至少包含以下幾個內容：選拔資質、培訓內容和形式、角色定位等，即什么樣的人、經過怎樣的培訓、具備怎樣的技能、扮演什么樣的角色。其中，專科護士的角色定位是最為核心的內容，直接決定某專科領域培養專科護士的意義所在。在明確專科護士定義后，就要從專科領域的角度進行進一步評估，具體包含專科的設置、專科的發展規模和專科的特點。美國高級實踐注冊護士(Advanced Practice Registered Nurse,APRN)的準入中也曾針對其專科領域的準入提出：確定一個APRN專科的標準是建立在美國護士協會(American Nurses Association,ANA)提出的鑒別一個護理專科的標準之上的，即要發展一個專科的APRN，必須要有一個相應的護理專科存在[10]。因此，就專科設置而言，應該評估專科自身是否有足夠的理論和實踐的框架支撐其作為一個護理專科存在。專科的發展規模實際是專科成熟度的問題，它應包含專科的理論基礎、實踐方法和服務對象等內容，針對專科發展規模的評估結果，建議本著“成熟一個，發展一個”的原則，對發展較為成熟的專科可以優先發展專科護士，以此逐步拓寬專科護士培養領域。專科的特點是評估專科護士臨床需求的關鍵，不同的專科在服務對象、工作場所、操作技術等方面對護理工作有不同的要求，這些要求體現了專科的臨床需求，是專科護士產生的意義所在。在國家政策方面，開展專科護士培養時，應首先考慮與國家政策息息相關的專科領域，這些專科領域的專科護士培養將更有利于滿足社會整體需求。國家政策的推動，為其提供有利的大環境，更能促進專科護士的快速發展。在國際環境方面，發展專科護士有必要吸收借鑒國外的經驗，美國是專科護士發展最為成熟的國家，其專科護士發展已有百余年的歷史，在專科護士的培養、使用和管理等方面均有前車之鑒。盡管當前我國國內護士在學歷水平等方面與美國相比還有一定的差距，但是理應在國內環境的基礎上酌情參考。因此，要發展某種新領域的專科護士時，可以參考國外是否有相似的專科護士類型，分析其培養、使用、管理和發展中的經驗，并充分借鑒。最后，每一個專科領域專科護士的科學發展都離不開有力的措施保障，這些措施具體到專科護士培養上，體現在制定全面的專科護士培養標準，如專科護士選拔標準、考核認證標準、基地評審標準等；還應有科學的專科護士培養過程，如培養模式、培訓時間、課程設置、師資配置等。而具體到專科護士使用上，臨床應設置明確的專科護士崗位，包含崗位職責、實踐內容等；各專科護士使用醫院還應明確專科護士管理機制，制定有效的人事管理制度等。

3.3扎根理論研究的科學性現象學、人種學和扎根理論是國際護理研究中常用的質性研究方法，本研究采用了其中的扎根理論方法。20世紀80年代初，美國護理專家將扎根理論引入護理專業后，扎根理論已在護理教育、精神病科護理、疼痛護理等多個護理專業領域應用[11]。扎根理論的資料來源主要有參與性觀察、訪談、備忘錄、日記和現場筆記等[12]。本研究基于時間維度上專科護士發展的情況，從密切參與專科護士發展工作的專家入手，通過參與式觀察、訪談等形式收集資料，并給予編碼分析，概括出專科護士培養領域準入的相關內容，符合扎根理論的研究過程，結果具有科學性。

4小結

目前國內尚沒有關于專科護士培養領域準入的研究出現，本研究先后經過參與式觀察和專家半結構訪談，利用扎根理論研究的原理對專科護士培養領域準入進行了探索性的研究。研究通過資料分析提煉出專科護士培養領域準入的維度、范疇，進一步總結出了專科護士培養領域準入模型，為專科護士培養領域準入的評估提供了思路。由于本課題涉及的領域較窄，領域內的專家較少，并且在訪談8位專家后資料較早地出現了飽和，因此未能有更多的資料進行理論飽和度檢驗。同時，隨著社會環境的變化以及專科護士自身的不斷發展，將來專科護士培養領域準入評估時可能還會出現其他需要考慮的因素。另外，將來的研究中可以進一步詳細探討各因素的詳細指標，構建完整的專科護士培養領域準入指標體系，為規范專科護士培養提供具體依據。

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(本文編輯張建華)

Application of grouded theory in to the field of professional nurse training in China

基金項目中華護理學會2014年度第二次立項科研課題，編號：ZHKY201425。

作者簡介吳文芳，碩士研究生在讀，單位：250012，山東大學護理學院；冷婧、王貞慧、聶圣肖、孫紅(通訊作者)單位：100730，北京市北京醫院。

中圖分類號：G642.0

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.17.030

文章編號：1009-6493(2016)06B-2140-05

(收稿日期：2015-10-16；修回日期：2016-05-11)