急性白血病行自體外周血造血干細胞移植治療的臨床療效分析

劉　瑜,曾　艷,彭翠翠,王　勁

第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所 血液科(重慶　400042)

急性白血病行自體外周血造血干細胞移植治療的臨床療效分析

劉瑜,曾艷,彭翠翠,王勁△

第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所 血液科(重慶400042)

【摘要】目的探討自體外周血造血干細胞移植(auto-PBSCT)治療急性白血病(AL)的臨床療效。方法回顧性分析第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所2006年3月至2015年12月首次行auto-PBSCT治療的急性白血病患者19例，其中急性髓細胞白血病(AML)12例，急性淋巴細胞白血病(ALL)7例；男10例，女9例，平均年齡39.4(16～64)歲。均在誘導緩解和鞏固強化后，采集自體外周血干細胞并行auto-PBSCT，術后定期隨訪及維持治療。結果19例患者均獲得造血功能重建，無一例發生移植相關死亡；12例AML患者平均隨訪時間38.3(9～93)個月， 6例(50.0%)仍存活，6例(50.0%)持續完全緩解(CR)，3年總生存(OS)率50%(6/12)；7例ALL患者平均隨訪時間28.7(3～106)個月，4例(57.1%)存活，3例(42.9%)持續CR，3年OS率71.4%；所有患者的死亡均因白血病本病復發所致。結論auto-PBSCT可提高AL患者的總生存(OS)率和無白血病生存(DFS)率，是無條件行異基因造血干細胞移植(allo-HSCT)的AL患者可供選擇的一個治療方案。

【關鍵詞】急性白血病；自體外周血造血干細胞移植；維持治療；療效

急性白血病(AL)是造血干細胞的惡性克隆性疾病，細胞分化停滯在較早階段，多為原始細胞及早期幼稚細胞，病情發展迅速，自然病程僅幾個月。根據白血病細胞主要受累的細胞系列將AL分為急性髓細胞白血病(AML)和急性淋巴細胞白血病(ALL)。目前AL(非急性早幼粒細胞白血病)經誘導緩解治療后，高達80%的患者可完全緩解(CR)，成人ALL的CR率達90%，盡管如此，AML患者5年總生存率為35%～40%(部分報道略高)[1]；ALL患者生存率更低。為預防復發，第一次CR后應進行緩解后治療，包括標準的強化療、自體或異基因干細胞移植等。自體外周血造血干細胞移植(auto-PBSCT)提供了一個清髓性治療的可能，是無條件行異基因造血干細胞移植(allo-HSCT)的AL患者可供選擇的一個治療方案。本研究回顧性分析了2006年3月至2015年12月第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所行auto-PBSCT的19例AL患者的移植情況及隨訪結果，現報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所2006年3月至2015年12月經形態學、免疫學、細胞遺傳學和分子生物學分析診斷，即MICM分型診斷的AL患者19例，其中男10例、女9例，中位年齡39(16～64)歲；其中AML患者12例， ALL患者7例，例5患者既往有乳腺癌術后化療病史，考慮為治療相關性白血病，其余患者均無血液系統及惡性疾病史，所有患者均無中樞神經系統白血病。19例患者經誘導緩解治療達CR后，繼續鞏固強化2～7個療程，末次鞏固化療時聯合粒細胞集落刺激因子(G-CSF)動員干細胞，采集外周血干細胞2～3次； 其中AML患者中，高危患者4例，ALL患者中高危4例。預后分層標準[2-3]：根據患者初診血常規、免疫分型、細胞遺傳學和分子生物學特征等情況分型，ALL患者另加上年齡和達CR時間分型。患者移植前后基本資料見表1和表2。

表1　AML患者移植前后的基本資料

表2　ALL患者移植前后的基本資料

1.2移植前治療

AML誘導方案主要根據骨髓有核細胞增生情況及外周血血象選擇,主要為柔紅霉素(DNR)+ Ara-c方案，即DA方案，例8高白細胞白血病、例12粒-單核細胞白血病(M4型)和例3單核細胞白血病(M5型)，均在DA方案基礎上加用依托泊苷(VP-16)，即DAE方案，例5為低白細胞白血病，予以HAG(高三尖杉脂堿、阿糖胞苷和G-CSF)方案，第一療程化療結束后第7天和下一療程化療前行骨髓形態學及微小殘留病(MRD)檢測,只有例3患者經兩療程誘導骨髓達CR，其余患者均在第一個療程化療后骨髓達CR，CR后根據骨髓形態學及MRD繼續鞏固強化2～7個療程，方案主要包括DA、米托蒽醌(Mit)+Ara-c，即MA方案，DAE及Mit+中劑量阿糖胞苷1～2 g/m2、2次/d×3 d。

ALL的誘導方案主要為VDC(L)P[長春新堿(VCR)+柔紅霉素±環磷酰胺(CY)±左旋門冬酰氨酶或培門冬酶+潑尼松(Pred)]4藥或5藥聯合方案進行28 d誘導治療，均在化療第14天復查骨髓原始淋巴細胞<5%，根據骨髓形態學及MRD鞏固強化2～7個療程，方案包括大劑量甲氨蝶呤(MTX)、CAM[CY+Ara-C+6-巰基嘌呤]及DOAME[地塞米松+VCR+中劑量Ara-c+Mit+VP-16]等。

1.3干細胞動員、采集及保存

所有患者均在CR后，末次鞏固化療時聯合G-CSF動員干細胞，AML患者主要給予DAE、中劑量阿糖胞苷+Mit和環磷酰胺(CTX)+VP-16為主的動員方案；ALL患者主要予以CODP、COMP(長春新堿、環磷酰氨、米托蒽醌和潑尼松)為主的動員方案。化療后WBC降至最低時予以G-CSF 5～10 μg/(kg·d)皮下注射，持續注射至干細胞采集結束。WBC 5.0×109/L時用血細胞單采分離機行外周血干細胞采集，每天16～22個循環量，采集2～3 d， 所得單個核細胞數(MNC)6.68(1.45～13.78)×108/kg，CD34+細胞4.67(1.57～9.68)×106/kg。采集后將終產物在無菌條件下與二甲基亞砜、羥乙基淀粉和人血白蛋白混合分裝后直接置于-80 ℃冰箱中保存。

1.4預處理方案

有6例患者(例2、4、13、14、15和16)采用環磷酰氨(Cy)+全身照射(TBI)方案預處理，Cy 60 mg/kg·d×2 d+TBI 4.5～5 Gy×2 d，同時屏蔽肺、腮；例11患者采用聯合化療方案(Ara-c+CTX+VP-16+Mit)預處理；其余患者均采用白消安(Bu)+Cy為主的方案預處理：Bu 0.8 mg/kg/次，6 h/次，-6 d、-5 d、-4 d、-3 d，Cy 60 mg/kg/d，-2 d、-1 d；3位患者例8、15和17加用尼莫司汀，200 mg/m2·d， -7 d；例7患者加用VP-16，100 mg/m2·d， -6 d、-5 d；同時苯妥英鈉預防癲癇、美司鈉解毒預防出血性膀胱炎。

1.5外周血干細胞回輸及回輸后處理

預處理結束后24 h，即0 d，干細胞在40 ℃恒溫水浴中復蘇后快速回輸，干細胞回輸后第一天(+1 d)始予以G-CSF 5～10 μg/(kg·d)，皮下注射，當WBC升至3.0×109/L時停止G-CSF注射。

1.6隨訪及維持治療

所有患者均長期隨訪，隨訪截止日期為2015年12月31日。移植術后予以維持治療至術后2～3年， AML移植術后的患者予以標準劑量或減量的DA、MA或EA方案維持治療，術后第1年3月一次，第2年4～6月一次，第3年根據患者骨髓形態學、融合基因及微小殘留病(MRD)的檢測結果再定是否維持化療。ALL患者予以VD(長春新堿+地塞米松)與MM方案(6-巰基嘌呤+甲氨碟呤)交替至移植術后2～3年。

2結果

2.1移植后造血功能重建情況

所有患者均獲得造血功能重建，無移植相關死亡。預處理后WBC降至最低點的中位時間為7(4～12)d， 外周血中性粒細胞≥0.5×109/L的中位時間為12(8～25)d，血小板≥23×109/L的中位時間為23(11～62)d。

2.2患者生存情況

截止2015年12月，AML患者1年總生存(OS)率為83.3%(10/12)、無白血病生存(DFS)率為66.7%(8/12),3年OS率為50.0%(6/12)、DFS率為41.7%(5/12)；ALL患者1年OS率為100.0%(7/7)、DFS率為71.4%(5/7), 3年OS率為71.4%(5/7)、DFS率為42.9%(3/7)；AML患者死亡6例(50.0%)，ALL患者死亡3例(42.9%)，均為白血病本病復發所致。

2.3不良反應及并發癥

所有患者均出現Ⅳ度骨髓抑制，Ⅳ度脫發，Ⅱ～Ⅳ度嘔吐；例5、7和17患者并發上消化道出血、剝脫性食管炎，予以禁食、制酸和止血治療后痊愈；5例患者輕度肝功能異常；發熱患者15例，經抗感染治療后體溫正常，19例患者均出現不同程度口腔黏膜炎。

3討論

造血干細胞移植(HSCT)是將他人或自己的造血干細胞移植到體內，使之重建正常的造學及免疫系統。HSCT根據干細胞來源分為3類：自體造血干細胞移植(ASCT)，包括auto-PBSCT和自體骨髓移植(auto-BMT)，同基因HSCT和allo-HSCT[4]。HSCT自發展以來，進展很快，目前allo-HSCT被廣泛應用于惡性血液系統疾病、非惡性難治性血液系統疾病、遺傳性疾病及某些實體瘤的治療[5]，其中同胞全相合供者(identical sibling donor,ISD)是首選，但只有約25%的患者能找到ISD。目前單倍型HSCT(haplo-HSCT)技術也獲得了巨大發展，為AL患者提供了更多治愈疾病的手段[3]，但仍有部分AL患者因經費、年齡和供者來源等原因，無條件實施allo-HSCT 或haplo-HSCT。ASCT無供者來源限制，受者年齡可適當提高，治療相關死亡率低，但缺乏allo-HSCT的移植物抗白血病效應，且移植物中可能殘留白血病細胞，復發率比allo-HSCT高，但仍是無條件行allo-HSCT 或haplo-HSCT的AL患者的一種選擇[6]。Kim等[7]報道，99例急性髓細胞白血病患者CR1后，移植組患者的無事件生存期和總生存期均優于強化療組，移植相關死亡率明顯低于異基因移植，其研究結果顯示,自體移植與異基因移植患者在無事件生存期和總生存期方面差異無統計學意義。Vellenga等[8]對比了單純化療與Bu+Cy預處理的auto-PBSCT的兩組AML患者，發現auto-PBSCT組較單純化療組有更低的復發率(58%和70%)及更好的5年無復發生存率(38%和29%)。在中等預后組的患者中，auto-PBSCT較單純化療或allo-HSCT有更好的長期生存率(62%、41%和44%)[9]。對于中高危組AML患者，NCCN指南及國內AML治療的專家共識推薦首選allo-HSCT，但仍有部分患者找不到合適供者。筆者對無法行allo-HSCT患者通過選擇auto-PBSCT來改善預后，12例AML患者3年OS率為50.0%(6/12), DFS率為41.7%(5/12)，與國際骨髓移植登記處1989—1995年統計ALL和AML患者行AHSCT治療的3年DFS率分別為50.0%和43.0%等的報道相當[10]。

成人ALL緩解后治療包括鞏固化療，allo-HSCT及auto-HSCT；單純化療往往不能獲得長期的持續緩解[11]；僅30%～40%患者能夠存活達5年以上[12]。 有關auto-HSCT與傳統化療療效的比較，以及allo-HSCT和haplo-HSCT對成人ALL治療療效的研究很多，Ram等[13]研究發現，成人ALL患者誘導化療達CR1后，首選allo-HSCT，而auto-HSCT與常規化療相比，全因死亡率及復發率無明顯差異。Pidala等[14]指出，對于成人ALL-CR1患者，同胞全相合干細胞移植(ISD HSCT)無論是與鞏固化療還是與自體造血干細胞相比都可明顯減少移植后復發，且具有明顯的生存優勢。但中國醫學科學院的丁吉吉等[15]針對86例成人Ph染色體陰性的B-ALL行auto-HSCT的研究發現，1、3和5年的OS率分別為(79.7±4.4)%、(68.9±5.2)%和(63.8±5.6)%，DFS率分別為(75.2±4.7)%、(66.0±5.3)%和(60.9±5.6)%，效果優于大多數文獻報道，可能與移植前所有患者均接受了4～10個鞏固化療，盡可能清除殘存惡性細胞有關；同時也與除移植相關死亡和早期復發的患者外，所有患者均接受了1.0～1.5年的移植后維持化療有關。auto-HSCT術后的維持治療的重要性，Powles等[16]通過前瞻性研究發現，auto-HSCT后維持治療10年的OS和DFS率分別為53%和50%。Doubek等[17]回顧分析了60例成人ALL患者，發現auto-HSCT后維持化療與單純化療相比，無論是標危(SR)組還是高危(HR)組，均可延長OS和DFS期。本研究行auto-HSCT的ALL患者7例，例13患者因依從性差，移植術后未維持治療，術后30個月復發再誘導未再緩解放棄治療，其余移植術后未復發的患者均給予了2～3年的維持治療，同時鞘內注射化療藥物預防中樞神經系統白血病，1年OS率為100.0%(7/7)、DFS率為71.4%(5/7), 3年OS率為71.4%(5/7)、DFS率為42.9%(3/7)；例16患者是Ph染色體、BCR/ABL基因(+)的高危患者，移植術后2個月復發，再誘導粒細胞缺乏時并發肺部感染死亡。Ph染色體是成人預后最差的細胞遺傳學標志[18]。對于Ph陽性ALL，常規化療不能獲得長期生存，且治療病死率和復發率高，本研究的這例患者同樣是在緩解后予以了auto-PBSCT，術后短時間內復發死亡，未在auto-PBSCT中獲益。對于Ph染色體陰性的成人ALL患者，無條件行allo-HSCT的患者予以auto-PBSCT，且術后維持治療，OS率和DFS率與上述報道相當，能使患者獲益。

綜上所述，對于成人AL無條件行allo-HSCT的患者，可以通過auto-HSCT及術后的維持治療改善預后，是延長該部分患者OS和DFS期可選擇的一個治療方案。由于本研究的病例數少，對于提高該部分患者的OS和DFS率，移植術前清除患者體內白血病細胞，以及移植術后的維持治療均有待進一步研究。

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Clinical Efficacy of Autologous Peripheral Blood Stem Cell Transplantation for Acute Leukemia

LiuYu,ZengYan,PengCuicui,WangJin△.

DepartmentofHematology,InstituteofSurgery,DapingHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing40042,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of autologous peripheral blood stem cell transplantation (auto-PBSCT) for adult patients with acute leukemia (AL). MethodsThe retrospective analysis was conducted in 19 AL cases of primary auto-PBSCT from March of 2006 to December of 2015 in Daping Hospital of Third Military Medical University, which consisted of 12 cases of acute lymphoblastic leukemia (AML) and 7 cases of acute myeloid leukemia (ALL). There were 10 males and 9 females, with an average age of 39.4. All the patients received auto-PBSCT after the induced remission and the consolidated and intensified therapy. The clinical follow-ups were performed. ResultsThe hematopoiesis recovered in all the 19 patients and there was no transplantation-related death. The average follow-up time of the 12 AML patients was 38.3 months. The overall survival rate was 50% and all the 6 survivors were still in continuous complete remission (CR). The average follow-up time of the 7 ALL patients was 28.7 months. The overall survival rate was 57.1% and 3 survivors out of 4 still lived with continuous CR. All the death was caused by leukemia relapse. ConclusionThe overall and leukemia-free survival rate of the patients with acute leukemia can be improved by auto-PBSCT. Therefore, auto-PBSCT can be an alternative treatment for patients who are incapable of being treated with allogeneic hematopoietic stem cell transplantation.

【Key words】Acute leukemia; Autologous peripheral blood stem cell transplantation; Maintenance treatment; Efficacy

doi:10.3969/j.issn.1674-2257.2016.02.015

通信作者：△王勁，E-mail:wangj@aliyun.com

【中圖分類號】R551.3

【文獻標志碼】A

網絡出版地址:http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20160418.1116.004.html

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