開環式選擇性痔上黏膜切除術治療重度混合痔40例臨床觀察

方芳+朱建紅+周偉進+戴秋安+葉子嵩+趙金龍

【摘要】目的：觀察開環式選擇性痔上黏膜切除術治療重度混合痔的臨床療效。方法：選擇80例重度混合痔患者為研究對象，隨機分為觀察組及對照組各40例，觀察組采用開環式選擇性痔上黏膜切除術（TST），對照組行吻合器混合痔痔上粘膜環切吻合術（PPH），比較兩組療效。結果：觀察組與對照組的治愈率分別為95%和85%，觀察組療效明顯優于對照組（P<005）；觀察組恢復時間、并發癥情況均優于對照組，差異具有統計學意義（P<005）。結論：開環式選擇性痔上黏膜切除術治療重度混合痔的療效較好，且安全性高、并發癥少以及恢復速度較快，適合在臨床推廣應用。

【關鍵詞】重度混合痔；選擇性痔上黏膜切除術；吻合器混合痔上粘膜環切吻合術

【中圖分類號】R659【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2016）10-0113-03

Abstract：Objective To split ring type selective mucosal resection treatment on severe hemorrhoids and mixed hemorrhoid clinical curative effect observation. Methods In our hospital from October 2012 to January 2012 to accept the 80 cases of severe mixed hemorrhoid patients as the research object， were randomly divided into observation group and control group， 40 cases of observation group of patients with selective hemorrhoids mucosa resection （TST）， and the control group patients stapling hemorrhoids and mixed hemorrhoid mucosa circumcision anastomosis （PPH）. After completion of the operation through the follow-up observations and evaluate its therapeutic effects. Results after treatment， the observation group and control group cure rate were 95% and 85% respectively， the curative effect of observation group was obviously better than that of control group （P<005）， in addition in the observation group of patients in recovery time and complications such as indicators were significantly better than the control group， difference has statistical significance （P<005）. Conclusion open-loop type selective mucosal resection treatment on severe hemorrhoids and mixed hemorrhoid overall better clinical curative effect， relative to other surgical method， has high safety， and disease and restore the advantages of fast speed， less suitable for widely in clinical application.

Keywords：Severe Mixed Hemorrhoid； Mucosal Resection on Selective Hemorrhoid； Stapling the Mucosa CircumCision anastomosis on Mixed Hemorrhoid

[JP+1]痔瘡是肛腸科的常見病和多發病，發病率較高。由于發病部位的問題，不少人羞于從醫救治，造成病情延誤，加快了痔瘡的發展，最終往往形成嚴重的混合痔，加重了臨床治療的負擔[1]。手術是其主要治療手段，混合痔的手術方式很多，隨著吻合器的產生、應用，因其便捷、高效、痛苦小，逐漸受到廣大醫生及患者的接受。在痔瘡微創手術中，開環式選擇性痔上黏膜切除術（TST）較其他手術，微創地切除痔核同時，保留更多肛墊，維持正常肛墊的彈性及順應性，臨床療效更顯著。我院于2012年10月到2016年1月采用TST手術方法對重度混合痔患者進行治療，并與混合痔痔上粘膜環切吻合術（PPH）進行對比，結果表明選擇性痔上黏膜切除術的總體效果較好，現報道如下。[JP]

1資料與方法

11一般資料選擇 2012年10月到2016年1月期間在我院治療的重度混合痔患80例，均為住院患者，其中觀察組男性22例，女性18例，平均年齡（449±118）歲，平均病程（448±056）年；對照組男性23例，女性17例，平均年齡（452±125）歲，平均病程（452±058）年；主要表現為肛內墜脹感、便血、和肛門腫物脫出、肛門瘙癢等。兩組患者在性別、年齡、痔病分類及程度等方面差異無統計學意義（P>005），具有可比性。

12納入標準參考《中醫病證診斷療效標準》中痔的診斷標準中診斷為III、IV度混合痔[2]。

13排除標準排除患有其他肛腸科疾病的患者；排除合并其他嚴重內科疾病的患者；排除患有心肺肝腎合并癥的患者；排除月經期婦女、孕婦患者。

15治療方法治療組：采用TST手術方法。操作方法：患者采用腰麻，根據痔核的數目和分布選擇適合的肛門鏡。適度擴肛后插入肛門鏡，拔除內筒，旋轉肛門鏡，使擬切除的痔上粘膜位于肛門鏡的窗口內。在痔上距齒狀線20～30cm處用可吸收線行間斷性荷包縫合。將吻合器的頭部置入擴肛器內，將縫合線圍繞中心桿收緊打結，通過勾線器將縫線自吻合器本體的側孔導出，持續牽引，順時針旋緊吻合器，將脫垂的直腸粘膜牽進吻合器的釘槽內，直至吻合器指示窗的指針顯示進入擊發范圍。女性患者常規行陰道指檢。擊發吻合器，固定等待10～30s后，逆時針旋松尾翼，取出吻合器。觀察吻合口，如吻合口之間存在粘膜搭橋，則可以從粘膜橋中間直接剪斷，兩端“耳朵”部分用“7”號絲線結扎。若有活動性出血則行“8”字縫扎止血。仔細檢查肛門外殘存的皮贅，如有皮贅殘留則切除。肛內納明膠海綿。

對照組：采用PPH手術方法。操作方法：患者采用腰麻，會陰部常規消毒鋪巾。適度擴肛，插入肛門鏡。在距齒狀線20～30cm處行粘膜下行荷包縫合。逆時針旋開吻合器的尾翼，將吻合器的頭部插入擴肛器內，將荷包縫合線圍繞中心桿收緊打結，通過勾線器將縫線自吻合器本體的側孔導出，持續牽引，順時針旋緊吻合器，將脫垂的直腸粘膜牽進吻合器的釘槽內，直至吻合器指示窗的指針顯示進入擊發范圍。女性患者常規行陰道指檢。打開機身保險，擊發，固定吻合器等待10～30s后，逆時針旋松尾翼，將吻合器拔出。觀察吻合口，若有活動性出血則行“8”字縫扎止血。如有皮贅殘留則切除。肛內納明膠海綿。

兩組均采用相同抗生素、止血治療，保持大便質軟及排出通暢，配合坐浴、外用藥膏、痔瘡栓換藥等治療。

16觀察指標觀察術后疼痛指數、并發癥、恢復工作時間及滿意度等；滿意度利用醫院自制治療滿意調查表，95分以上為滿意，85～95分為一般，85分以下為不滿意；滿意率=（滿意例數+一般例數）/總例數×100%。

17療效評價①混合痔療效評價：參考中醫藥行業標準《中醫肛腸科病證診斷療效標準》[2]。治愈：癥狀消失，痔消失。好轉：癥狀改善，痔縮小。未愈：癥狀、體征均無變化。②疼痛評分：視覺模擬評分法（VAS）：0分為完全無痛，10分為劇烈疼痛，患者根據疼痛程度在線上畫定位置，從無痛到記號之間的距離為疼痛評分分數。

18統計學處理所有數據資料采用SPSS 180軟件進行統計學分析，計量資料用（x±s）形式表示，且采取t檢驗，計數資料采取χ2檢驗，P<005時視為差異具有統計學意義。

2結果

21兩組臨床效果對比觀察組和對照組患者的治愈率分別為950%和850%，兩組治療效果對比差異具有統計學意義（P<005）。數據詳見于表1。

24兩組恢復情況兩組患者在術后隨訪中恢復情況良好，均未出現嚴重出血或感染等嚴重并發癥，同時未見失禁或肛門狹窄。

3討論

痔瘡發病率的主要影響因素是年齡，一般年齡越大發病率越高，其中45～64歲的年齡段為發病高峰，主要原因是肛墊的支持組織會隨著年齡增長而逐漸老化。

痔瘡的治療原則是治療主癥而非手術去除，因此要避免治療無肛門癥狀的體征和無肛門體征的癥狀，糾正以往“見痔就治”的錯誤觀念。痔無癥狀時無需治療，而應在并各類癥狀或體征時才予以干預。治療應盡量避免手術，僅在保守治療無效時才考慮手術方案，手術治療應注意避免破壞肛墊組織。治療痔瘡方法多，但各有其適應證且利弊并存，優化手術方法選擇、提高療效、減少并發癥是臨床研究的重點。

痔瘡的成因有多種學說，主要包括靜脈曲張學說、血管增生學說、細菌感染學說等，其中Thomson提出的肛墊下移學說目前得到醫學界的普遍認可，該學說認為肛墊是由肛管內粘膜、血管、纖維支持結構共同構成的正常組織，有病理改變或異常移位引發癥狀時才可稱為“痔”或“痔病”。1998年意大利學者Longo根據“肛墊下移學說”指出“經肛門吻合器痔上粘膜環切釘合術（PPH）”治療脫垂性痔，是痔瘡治療上的一個里程碑。但是PPH環切易導致術后環形狹窄，需重視擴肛。而TST[3]是繼承了PPH的“懸吊”、“斷流”、“減積”，通過吻合器選擇性切除齒線上方粘膜及粘膜下癥狀，使脫垂的肛墊上移，同時將斷端吻合，使脫垂移位的肛墊組織向上牽拉懸吊，以恢復其正常的解剖位置，從而消除痔核脫垂的癥狀。同時切斷了直腸下動脈的血液，減少痔核的血供，痔核于術后2周左右逐漸萎縮，使痔核縮小，從而減少痔核脫出、出血等癥狀[4]。所切除的為直腸粘膜及粘膜下組織，保留肛墊正常，術后肛門彈性及順應性得以保留，避免損傷肛門控制排便的功能，避免了術后肛門下墜、肛門失禁，精細控便功能障礙等并發癥的發生。直腸粘膜及粘膜下組織切除及吻合口距離齒線上15cm的區域，此處感受神經較少，同時避免對肛管皮膚及粘膜層的損傷，可明顯減輕術后肛門傷口疼痛及水腫的發生。

選擇性痔上黏膜切除術（TST）縮短了手術時間，可隨患者的實際病情調整手術方案，最大限度地保留了肛墊，保護了患者自身的肛門功能，減少了并發癥，降低了術后感染的可能性[5]，更突出保留了肛門功能，減少疼痛及痛苦，患者易接受，術后恢復快，是目前科學、安全的治療手段，適合在臨床推廣應用。

參考文獻

[1]何紅艷，賀平，劉寧，等.選擇性痔上黏膜切除術治療混合痔60例隨機單盲對照臨床試驗[J].中華胃腸外科雜志，2014，（6）：586-588.

[2]國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準[M].南京：南京大學出版社，1994.

[3]黎小平，謝尚奎.選擇性痔上黏膜環切術與外剝內扎術治療混合痔的療效比較[J].江西醫藥，2012，47（6）：508-509.

[4]成川江，王啟，吳韜，等.TST手術治療痔病的臨床療效觀察[J].結直腸肛門外科，2010，16（4）：240-242.

[5]姚禮慶，康竟.經吻合器治療重度痔的臨床價值[J].中國實用外科雜志，2001，21（5）：33.

（收稿日期：20160321）