方莊社區高血壓病病人家庭數字化管理模式效果評價

孔　慜，吳　浩，李智莉，賈鴻雁，趙新穎，彭　偉，葛彩英

方莊社區高血壓病病人家庭數字化管理模式效果評價

孔慜，吳浩，李智莉，賈鴻雁，趙新穎，彭偉，葛彩英

首都醫科大學全科醫學與繼續教育學院北京市豐臺區方莊社區衛生服務中心(北京 100078)

摘要：目的探索高血壓數字化管理模式在社區推行的可行性和效果評價。方法選取高血壓病病人100例，隨機分為干預組和對照組，分別對病人實施家庭數字化管理和常規管理。干預8周后，比較兩組病人高血壓病控制率和達標率，比較干預組病人干預前后病人生活方式改變。結果遠程組實施遠程測血壓管理8周后，收縮壓下降幅度(12.1±5.9)mmHg,舒張壓下降幅度(9.9±6.8)mmHg。常規組實施常規管理8周后，收縮壓下降幅度(8.9±0.5)mmHg，舒張壓下降幅度(8.5±7.6)mmHg，兩組間比較有統計學意義。遠程組干預前飲酒率46%，運動率36%，吸煙率50%；干預后飲酒率20%，運動率80%，吸煙率30%，干預前后各項比較有統計學意義。結論高血壓家庭數字化管理模式可以有效提高高血壓病的控制率和達標率，幫助病人改善生活方式。

關鍵詞：高血壓；家庭數字化管理；生活方式；方莊社區；效果評價；控制率；達標率

高血壓病已成為當前危害我國居民健康的重大疾病。對高血壓病進行有效控制，已成為心血管病防治的迫切任務[1]。高血壓病是慢性病管理中重要的一環，通過社區醫師對其進行有效管理，可明顯降低其發生心血管并發癥與死亡的總體風險[2-3]。遠程家庭遙測血壓監測，數據自動生成進入病人健康檔案，節約隨訪人力、增加隨訪次數，對管理達到規范化、標準化至關重要。當前的病人- 門診-醫生這種高血壓病管理模式存在諸多問題，例如，白大衣性高血壓、隱匿性高血壓等不容易發現。 監測頻率低、 無法確保病人服藥依從性、 成本-效益性差等，難以滿足日益增加的高血壓管理需求。因此，探索高血壓數字化管理模式更為重要。

1資料與方法

1.1研究對象北京市豐臺區方莊社區衛生服務中心就診的高血壓100例，分為常規組與遠程組，每組50例。入選標準：① 按《 中國高血壓防治指南》 診斷標準，經門診確診的 1級～3級高血壓病病人。排除繼發性高血壓、 嚴重臟器疾病、 心律失常( 心房顫動、 室上性或室性期前收縮、Ⅱ 度以上房室傳導阻滯等)；②血壓控制均未達標，診室血壓測量收縮壓( SBP) ≥140 mmHg和( 或) 舒張壓(DBP)≥90 mmHg；③年齡18歲～80歲居住在方莊小區的病人，并自愿接受本次血壓監測及調查；④診室血壓達標、家庭血壓不達標的病人。排除標準：①患有抑郁、焦慮及精神疾病疾病；②語言表達障礙、理解能力有問題；③不愿意接受管理的病人；④沒有手機或者固定電話等聯系方式。干預組，遠程家庭遙測血壓監測系統，隨時醫患互動，預約門診或者電話回訪。 對照組病人自己監測血壓、門診復診。入選病人基本情況見表1。

表1　常規組和遠程組臨床資料(±s)

1.2研究方法

1.2.1建立信息化電子檔案、納入高血壓社區管理發放遠程遙測家庭血壓計、在電子檔案中綁定身份證號碼和手機號。 遠程遙測家庭血壓計的使用培訓、測試。

1.2.2遠程遙測家庭血壓計監測方法連續測量8周。每日分4個階段測量血壓。4個點為07：00、10：00、15：00、08：00。家庭醫生式服務團隊每日查看血壓數據生成情況，了解血壓變化及趨勢圖，病人是否按照要求測量血壓，對病人進行一對一跟蹤隨訪。干預內容：生活方式指導、調整藥物、記錄疾病變化及誘因、預約門診復診、電話指導。

2結果

2.1常規組與遠程組管理后血壓達標情況(見表2)

表2　常規組與遠程組管理后血壓達標情況比較(±s)　mmHg

2.2遠程組干預前后病人生活行為方式比較(見表3)

表3　遠程組干預前后病人生活行為方式比較　例(%)

3討論

基于無線通信遠程血壓監護系統能更方便病人管理，在家中隨時可以測量血壓，隨時隨地得到醫院監護中心的監護，在出現緊急情況時可以被及時發現并救治[4]。無線實時血壓監測系統能夠記錄瞬時血壓監測、自動生成血壓隨時間變化連續曲線、閾值自動警示報警等。通過無線網絡傳輸到病人健康檔案[4]，同時測量信息會發送到檔案里捆綁的手機中。醫生可以及時了解病人血壓變化。調整不合理用藥，增加隨訪次數，節約高血壓隨訪人力[5]。

本研究結果顯示，用遠程無線血壓監測系統管理的病人在高血壓病控制率和達標率方面明顯高于常規組(P<0.05)。生活方式有了明顯改善。吸煙、飲酒得到控制，飲食變淡，心理平衡得到有效改善。其中50%的病人主動電話咨詢自己的血壓波動原因，100%的無線監測系統管理病人對醫生服務滿意，24%的病人及時得到醫護團隊降壓藥物指導。遠程無線監測系統是一種有效的血壓管理方式。

參考文獻：

[1]劉力生，王文，姚崇華，等.中國高血壓防治指南(2009年基層版) [J].中華高血壓雜志，2010，38(1)：11-30.

[2]楊曉輝，姚崇華.北京市社區就診高血壓患者家庭自測血壓情況及對血壓控制的影響[J].中華高血壓雜志，2010，38(8)：739-743.

[3]楊冠英.對原發性高血壓患者進行社區綜合防治的效果觀察[J].中國醫藥指南，2009，7(8)：49.

[4] 陳青萍，李建民，黃學成，等.遠程無線實時多參數同步監測在原發性高血壓患者中的應用[J].中華高血壓雜志，2013，21(8)：781-783.

[5] 王曉慶，賀京軍，吳會東，等.遠程健康監測管理對高血壓患者的作用[J].心血管康復醫學雜志，2014，23(6)：677-679.

(本文編輯王雅潔)

基金項目：北京市衛生系統高層次衛生技術人才培養資助項目(No.2014-3-105：2014-3-106)

通訊作者：葛彩英，E-mail：doctorgcy@126.com

中圖分類號：R544.1R255.3

文獻標識碼：B

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.10.029

文章編號：1672-1349(2016)10-1143-02

(收稿日期：2016-03-30)