AMI病人急診PCI術后發生低血壓的相關因素分析

程　娟，彭　艷

AMI病人急診PCI術后發生低血壓的相關因素分析

程娟，彭艷

新疆心腦血管病醫院(烏魯木齊 830011)，E-mail：chengjqaz@163.com

摘要：目的分析急性心肌梗死(AMI)病人急診經皮冠狀動脈介入術后發生低血壓的相關因素。方法回顧性分析2013年3月—2015年7月在我院住院并接受急診經皮冠狀動脈介入術治療的急性心肌梗死病人，并選擇其中符合標準的163例病人作為本次研究對象，男性89例，女性74例。根據術后是否發生低血壓將其分為低血壓組(71例)和非低血壓組(92例)。分析病人一般資料及手術資料，包括性別、年齡、高血壓病、糖尿病、血脂異常、吸煙、發病至再灌注時間、術前收縮壓及舒張壓、梗死部位、CK-MB峰值、動脈病變情況(冠脈近端病變、完全閉塞、術后TIMI分級≤Ⅱ級)等。結果163例病人急診PCI術后發生低血壓71例(43.56%)。性別、高血壓病、糖尿病、血脂異常、吸煙、術前收縮壓及舒張壓、發病至再灌注時間、后壁梗死、CK-MB峰值等與其急診PCI術后發生低血壓無明顯相關關系，兩組病人上述因素比較無統計學意義(P>0.05)。而年齡(≥60歲)，下壁、前壁或右心室心肌梗死，冠脈近端病變、多支病變或完全閉塞以及術后TIMI分級≤Ⅱ級的病人PCI術后低血壓發生明顯較高(P<0.05)；且年齡(≥60歲)、下壁梗死、前壁梗死、冠脈近端病變、多支病變以及完全閉塞等因素為病人急診PCI術后發生低血壓的獨立危險因素，均有統計學意義(P<0.05)。結論年齡(≥60歲)，下壁、前壁或右心室心肌梗死，冠脈近端病變、多支病變或完全閉塞以及術后TIMI分級≤Ⅱ級是AMI病人術后發生低血壓的相關因素，對于具備上述危險因素的AMI病人，密切監視各項心血管變化，積極采取擴容、強心、利尿等措施，防止低血壓的發生，提高病人預后及生存率。

關鍵詞：急性心肌梗死；急診經皮冠狀動脈介入術；低血壓；高血壓病；糖尿病；血脂；年齡

急性心肌梗死(acute myocardial infraction，AMI)是指由于冠狀動脈急性堵塞、心肌持續性缺血缺氧而導致的部分心肌組織損傷甚至壞死[1]，臨床上常表現為持續性胸骨后疼痛、心律失常、循環功能障礙等[2]。隨著社會的發展以及生活方式的改變，AMI的發生率急速上升，且因其常起病突然、病情進展兇險，故AMI的發生常給病人及家庭帶來沉重的經濟和心理負擔[3]。研究表明，在AMI早期再通閉塞的冠狀動脈，恢復缺血動脈的血液供應，有助于縮小梗死面積，保護乃至復蘇瀕死心肌組織，此外還可降低相關并發癥的發生率，提高病人預后和生活質量[4]。急診經皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention，PCI)是指將球囊導管或其他相關器械通過經皮穿刺術送入血管，從而解除冠狀動脈狹窄或梗阻的情況，重建心臟血流的技術。因其能夠在AMI早期及時再通閉塞冠狀動脈，從而最大限度地復蘇病變心肌組織，并維持左心室的正常泵血功能，PCI已成為臨床AMI病人的一線治療方案[5]。但多項臨床案例表明，PCI術后發生低血壓是AMI病人的常見并發癥之一，其臨床癥狀包括面色蒼白、心動過緩、惡心、嘔吐、大汗等，嚴重低血壓可導致頭暈、意識模糊等腦缺氧癥狀的發生，更嚴重者甚至可導致死亡[6]。本研究回顧性分析PCI術后并發低血壓的163例AMI病人臨床資料，探討AMI病人急診PCI術后發生低血壓的相關因素。

1資料與方法

1.1一般資料選擇163例2013年3月—2015年7月在我院行急診PCI術的AMI病人作為研究對象，男性89例，女性74例，年齡31歲～79歲(59.8歲±9.7歲)。

1.2選擇標準首次發病，且臨床癥狀、心電圖改變、血清學檢查結果等符合2007年ESC/AHA/ACCF、WHF聯合頒布的AMI診斷標準[7]；具備急診PCI手術指征[8]：胸痛發作12 h以內或胸痛發作超過12 但仍持續者，胸痛持續時間超過30 min，心電圖呈典型的ST段抬高變化。排除標準：術前出現低血壓或者嚴重心源性休克；術中、術后發生內出血、心包填塞等；③排除其他全身性疾病如糖尿病、自身免疫性疾病、感染性疾病、凝血功能障礙以及其他惡性腫瘤等。

所有病人均已被告知本研究相關內容并簽署知情同意書，自愿參加本次研究。

1.3分組根據病人術后是否發生低血壓將其分為低血壓組(71例)和非低血壓組(92例)。低血壓評判標準[9]：①閉塞動脈再通后血壓<90/60 mmHg；②收縮壓和(或)舒張壓較術前降低幅度超過20 mmHg；③術后血壓<90/60 mmHg，且持續超過30 min；④術后血壓過低需服升壓藥以維持血壓。

1.4治療方法術前服用阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，急診PCI手術按照經PCI介入治療指南進行，記錄梗阻冠狀動脈再通后病人各項心血管指標變化情況[10]。術后皮下注射低分子肝素(5～7)d，口服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，口服ACEI、β受體阻滯劑和他汀類藥物。

1.5調查方法回顧性查閱病人一般資料及手術資料，包括性別、年齡、高血壓病、糖尿病或血脂異常、吸煙、再灌注時間、術前收縮壓及舒張壓、梗死部位(下壁、前壁、后壁、右心室等)、CK-MB峰值、動脈病變情況(冠脈近端病變、完全閉塞、術后TIMI分級≤Ⅱ級)等。

2結果

2.1兩組PCI術前后一般情況比較本研究163例研究對象中，急診PCI術后發生低血壓71例(43.56%)。病人性別、高血壓病、糖尿病或血脂異常、吸煙、術前收縮壓及舒張壓、發病至再灌注時間、后壁梗死、CK-MB峰值等與其急診PCI術后發生低血壓無明顯相關關系，兩組病人上述因素比較差異無統計學意義(P>0.05)。而年齡(≥60歲)，下壁、前壁或右心室心肌梗死，冠脈近端病變、多支冠狀動脈病變或完全閉塞、術后TIMI分級≤Ⅱ級的病人急診行PCI術后低血壓的發生率明顯較高，兩組差異具有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1　兩組病人PCI術前后一般情況比較

2.2急診PCI術后發生低血壓相關因素的多因素Logistic回歸分析年齡(≥60歲)、下壁梗死、前壁梗死、冠脈近端病變、多支病變以及完全閉塞等因素為病人急診PCI術后發生低血壓的獨立危險因素(P<0.05)。詳見表2。

表2　急診PCI術后發生低血壓相關因素的多因素Logistic回歸分析

3討論

及時再通閉塞冠狀動脈，有效恢復缺血心肌組織再灌注，維持心臟泵血功能，是臨床上有效治療AMI的關鍵，目前臨床AMI的主要治療方案包括尿激酶靜脈溶栓以及急診PCI術[9]。而多項臨床案例表明急診行PCI術能夠在AMI早期及時充分再通梗阻冠狀動脈、復蘇瀕死心肌組織，縮小心肌梗死面積，并維持心臟泵血功能，故而能夠降低AMI的致殘致死率，提高病人預后[10-11]。但是，AMI病人急診PCI術后常易并發低血壓，病人血容量不足、心臟排血量減少，導致病人病變部位的心肌缺血程度加重，使得梗死面積進一步擴大，更為嚴重者可發生心源性休克[12]。因此，研究急診PCI術后AMI病人發生低血壓的危險因素，有助于AMI病人PCI術后低血壓的預防、診斷和及時治療，對于提高AMI病人的預后及術后生活質量具有重要意義[13]。

為研究AMI病人急診PCI術后發生低血壓的相關因素，本研究對比分析163例急診行PCI術的AMI病人一般資料及臨床手術指標，其中PCI術后并發低血壓的病人71例，發生率43.56%。臨床資料比對結果表明年齡(≥60歲)，下壁、前壁或右心室心肌梗死，冠脈近端病變、多支病變或完全閉塞以及術后TIMI分級≤Ⅱ級的病人PCI術后低血壓發生明顯較高(P<0.05)。而多因素Logistic回歸分析提示年齡(≥60歲)、下壁梗死、前壁梗死、冠脈近端病變、多支病變以及完全閉塞等因素為急診PCI術后發生低血壓的獨立危險因素(P<0.05)。

本研究結果，下壁梗死、前壁梗死以及右心室心肌梗死病人PCI術后低血壓發生率較高，是因為三者所造成的心肌梗死面積相對較大，且多為右冠狀動脈、回旋支閉塞，易造成竇房結缺血從而導致竇性心動過緩，心房收縮功能下降，右心室充盈不足，最終導致心臟搏出量以及動脈血壓的顯著降低[14]。因此，臨床治療AMI時，應高度重視下壁梗死、前壁梗死以及右心室心肌梗死的病人，在給予擴容治療的同時密切監測血壓、心率等心血管指標，必要時給予病人強心劑、利尿劑等治療。

心臟左室下壁富含迷走神經叢，AMI病人急診行PCI術，缺血再灌注時交感神經過度激活而引發迷走神經張力明顯增高，引起心臟抑制-血管減壓反射(Bezold Jarisch反射)，造成心臟抑制，血壓下降[15]。本研究中，右冠狀動脈近段閉塞的病人急診行PCI術后更易發生低血壓，提示右室缺血再灌注后引發的心血管反射可能是低血壓發生的重要因素之一。對于冠脈完全閉塞的病人急診PCI術中也更易發生低血壓，可能是因為完全閉塞病人其心肌缺血范圍相對較大，再灌注后心肌頓抑導致較大面積的心肌收縮功能受抑制，也有可能與干預前閉塞冠狀動脈的血流分級低下易發生無復流現象有關[16]。

本研究結果提示，PCI術后TIMI分級<Ⅱ級的AMI病人其低血壓發生率明顯較高(P<0.05)。因此，PCI術后TIMI分級是急診行PCI術的A2MI病人的良好心肌功能狀態評價指標，對于提示PCI術后低血壓的發生具有較好作用。

年齡(≥60歲)，下壁、前壁或右心室心肌梗死，冠脈近端病變、多支病變或完全閉塞以及術后TIMI分級≤Ⅱ級是AMI病人術后發生低血壓的相關因素，對于具備上述危險因素的AMI病人，應密切監視病人的各項心血管變化，積極采取擴容、強心、利尿等措施，防止低血壓的發生，提高病人預后及生存率。

參考文獻：

[1]胡懷嶺，李群，姜椿法，等.急診經皮冠狀動脈介入術治療急性心肌梗死患者術后低血壓危險因素[J].臨床薈萃，2015，1(1)：13-16.

[2]Bradshaw PJ，Trafalski S，Hung J，et al.Outcomes after first percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction according to patient funding source[J].Bmc Health Serv Res，2014，14(1)：1-7.

[3]Ma Y，Li L，Shang XM，et al.Analysis of factors related to short-term prognosis in patients undergoing percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction[J].Exo Ther Med，2013，5(4)：1206-1210.

[4]周亞峰，姚佳璐，錢曉東，等.急性心肌梗死患者急診經皮冠狀動脈成形術后低血壓的相關因素分析[J].中華臨床醫師雜志(電子版)，2014，1(10)：1804-1808.

[5]Nakatsuma K，Shiomi H，Watanabe H，et al.Comparison of long-term mortality after acute myocardial infarction treated by percutaneous coronary intervention in patients living alone versus not living alone at the time of hospitalization[J].Am J Cardiol，2014，114(4)：522-527.

[6]Yu J，Roxana Mehran MD，Liliana Grinfeld MD，et al.Sex-based differences in bleeding and long term adverse events after percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction：Three year results from the HORIZONS-AMI trial[J].Catheter Cardiol Inte，2015，85(3)：359-368.

[7]李永斌，姚朱華，程立松，等.急性心肌梗死直接經皮冠狀動脈介入治療術中再灌注性低血壓的相關分析[J].中國心血管病研究，2015，13(1)：24-27.

[8]Naing KA，Li L，Su Q，et al.Vasodilators in the treatment of patients with acute myocardial infarction undergoing percutaneous coronary intervention[J].Cochrane Db syst rev，2013，6(6)：11-13.

[9]Barnabas G，Pierre FO，Florence CP，et al.Feasibility limits of transradial primary percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction in the real life (TRAP-AMI)[J].Int J Cardiol，2013，168(2)：1056-1061.

[10]Amanieu C，Sanchez I，Arion S，et al.Acute myocardial infarction：early CT aspects of myocardial microcirculation obstruction after percutaneous coronary intervention.[J].Eur Radiol，2013，23(9)：2405-2412.

[11]張東鳳，宋現濤，呂樹錚，等.急性ST段抬高心肌梗死患者急診經皮冠狀動脈介入治療無復流現象相關因素分析[J].中國介入心臟病學雜志，2013，21(5)：305-309.

[12]Echavarria-Pinto M，Nijjer SS，Sen S，et al.TCT-631 Low coronary microcirculatory resistance associated to profound hypotension during intravenous adenosine infusion.Implications for the functional assessment of coronary stenoses.[J].J Am Coll Cardiol(JACC)，2013，62(18)：B191.

[13]Brener SJ，Brodie BR，Alejandra G，et al.Impact of pre-procedural cardiopulmonary instability in patients with acute myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention (from the harmonizing outcomes with revascularization and stents in acute myocardial infarction trial)[J].Am J Cardiol，2014，114(7)：962-967.

[14]林施峰，高峰，林杰，等.急性心肌梗死患者急診經皮冠狀動脈介入治療中無復流的危險因素及應對體會[J].中國實用醫藥，2013，8(25)：105-107.

[15]Yongbin LI，Yao Z.GW26-e4719 Correlation analysis of reperfusion induced hypotension during primary percutaneous coronary intervention after acute myocardial infarction[J].J Am Coll Cardiol(JACC)，2015，66(16)：C169-C169.

[16]Fu Q，Lu W，Huang YJ，et al.Verapamil reverses myocardial no-reflow after primary percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction[J].Cell Biochem Biophys，2013，67(3)：911-914.

(本文編輯王雅潔)

中圖分類號：R542.2R256.2

文獻標識碼：B

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.10.042

文章編號：1672-1349(2016)10-1178-03

(收稿日期：2016-03-03)