陣發性心房顫動的散點圖特點分析

陳全福，葉煥文，陳　娟，張敏州

陣發性心房顫動的散點圖特點分析

陳全福，葉煥文，陳娟，張敏州

廣東省中醫院(廣州510020)，E-mail：sdcqf@163.com

摘要：目的常規動態心電圖分析方法對陣發性心房顫動特別是散在的小陣發作心房顫動識別相當困難。本研究觀察陣發性心房顫動的散點圖特征并進行分類總結。方法通過病例回顧性研究，共收集陣發性房顫病例567例、持續性房顫病例828例、房性早搏病例916例，通過動態心電圖記錄盒配套軟件生成所有病例的散點圖，分別比較陣發性房顫與持續性房顫、陣發性房顫與房性早搏的散點圖之間B線斜率的差異，并根據陣發性房顫的散點圖圖形特征進行分類總結。結果陣發性房顫的散點圖B線斜率與持續性房顫的散點圖B線斜率之間差異無統計學意義(P>0.05)，陣發性房顫散點圖與房性早搏散點圖的B線斜率之間的差異有統計學意義(P<0.05)，陣發性房顫散點圖的B線斜率平均水平較房性早搏的散點圖的B線斜率小。結論陣發性心房顫動的散點圖具有獨特的圖形特點，利用散點圖可以對陣發性心房顫動快速診斷及鑒別診斷，避免漏診均有重要意義。

關鍵詞：陣發性心房顫動；心電散點圖；鑒別；B線斜率；分類總結

心電散點圖是用非線性的圖形方法Lroenz plot描記的連續心電RR間期圖，因圖形由散點組成，又稱為散點圖 。連續RR間期所代表的心臟節律是人體時間序列動態變化的重要表現形式，因此心電散點圖已成為用非線性混沌理論研究生命科學的代表性方法學之一[1]。近年來，隨著計算機技術的不斷發展與應用，大數據的處理成為可能，以動態心電圖檢測數據為基礎，利用計算機軟件系統繪制的心電散點圖對心律失常的診斷價值逐漸為醫療工作者所發掘。隨著研究的深入，心電散點圖以數據高度集中的方式，將長程心電數據制作成一枚具有全心搏“可視性”的圖形。心率變異性的不同變化模式和多數心律失常都有特異性圖形，可在一枚圖上將24 h或更長的心電數據“盡收眼底”，直觀地判斷心率變異性(HRV)與心律失常的類型[2]。目前臨床應用的散點圖，是使用動態心電記錄和分析儀，記錄病人24 h心電數據，將其中的連續RR間期信息傳輸到心電散點圖系統制作散點圖[3]。

心房顫動是常見的心律失常之一，全球房顫的發病率也呈逐年增高趨勢，在常見的心律失常中，房顫的發病率增長最快，約有3 倍的增長[4]。房顫造成的死亡率隨著發病率的增長而升高，由房顫導致死亡病例從1980年的27.7/100，000人上升到1998 年的69.8/100，000人[5]。據統計，在首次診斷的房顫中，陣發性房顫占35%～40%[6]。動態心電圖作為長程的心電圖記錄設備，對房顫特別是陣發性房顫的診斷具有重要的意義。動態心電圖的分析由于數據相當大，軟件系統對房顫的自動識別功能較差，識別率較低，對分析人員的要求較高，傳統的軟件分析方法通常可以從心率曲線中出現驟然增快的特征進行識別，但對于持續時間較短的房顫識別仍然比較困難，容易造成漏診。心電散點圖的出現，為診斷陣發性房顫提供了有效的方法，能有效較少誤診率。對于陣發性房顫的散點圖特征，尚未有文獻進行系統的總結。因此，本研究對既往病人動態心電圖資料進行回顧，篩選陣發性房顫病人的動態心電圖資料并利用動態心電圖分析軟件制作相應的散點圖，分析其圖形特征。

1資料與方法

1.1研究對象回顧2010年—2014年廣東省中醫院大德路醫院及大學城分院病人動態心電圖資料，入組對象為動態心電圖檢查提示陣發性房顫、持續性房顫、房性早搏的病例(早搏數>100/24 h)，其中陣發性房顫共567例，持續性房顫828例，房性早搏916例。將病人分為45歲以下青年組，45歲～69歲中年組，70歲及以上老年組。

1.2研究方法檢索動態心電圖原始記錄，對入組病人的動態心電圖進行仔細分析，剔除干擾。散點圖的生成原理是在相鄰兩個RR間期中，以前一個R-R間期的長度為X 值(R-Rn)，后一個R-R間期的長度為Y 值(R-Rn+1)，在坐標軸系統中繪制相應的點，如此迭代全程24 h記錄的所有心搏，構成24 h心電散點圖。所有病人均使用DMS同步12導聯動態心電圖記錄儀進行24 h動態心電圖檢測，分析系統為DMS配套分析軟件，散點圖的生成為其軟件的功能之一，可將24 h全部心搏生成散點圖圖形。

1.3排除標準動態心電圖資料記錄不足20 h的資料；記錄中干擾信號大于5%的資料。

1.4心電散點圖研究相關概念

1.4.1“兩端、兩線、八區”的區域劃分法 “兩端”：① 近端，靠近坐標原點的方向；②遠端，遠離坐標原點的方向。越是靠近近端的散點，心率越快； 越是靠近遠端的散點，心率越慢。心動過速時圖形趨向近端，心動過緩時圖形趨向遠端。

“兩線”：①45°線(等速線)，與X軸和Y軸各成45°夾角，分布在等速線上的散點為“等速散點”，組成該點的兩RR間期等長，反映這一時刻無心率加速或減速發生。②心率線，垂直于等速線的背景虛線，是快速對散點所反映的心率進行大致判斷的線性標志。“八區”：① 基本加速區、基本減速區、加速區、快加速區、慢加速區、減速區、快減速區、慢減速區。

1.4.2圖區劃分分別于X軸及Y周1 000 ms處做垂直線，兩線相交，將圖區劃分為四個區域，從左下開始按照逆時針分別定義為一區、二區、三區、四區。

2結果

2.1陣發房顫散點圖圖形比對分類不同性別的陣發性房顫發生率差異無統計學意義(P>0.05)，而年齡段的分布差異存在統計學意義(P<0.05)。詳見表1。對陣發房顫567例散點圖圖形進行比對分類，根據圖形特點共分為傘形、扇形、蘑菇型、感嘆號型、多分布型五類。各分類圖形特點詳見表2。

表1　不同性別年齡分段陣發性房顫的發生率　例(%)

表2　各類型散點圖分布情況

2.2陣發性房顫與持續性房顫組的B線斜率對比陣發性房顫與持續性房顫組的B線斜率無統計學意義(P>0.05)，陣發性房顫組與房性早搏組B線斜率的差異具有統計學意義(P<0.05)，房性早搏的B斜斜率大于陣發性房顫的B線斜率。詳見表3、表4。

表3　陣發性房顫與持續性房顫組的B線斜率對比(±s)

表4　陣發性房顫與房性早搏組的B線斜率對比(±s)

2.3陣發性房顫的各個分組散點圖形態特點及鑒別診斷

2.3.1傘形類(見圖1)該分類包含子圖1個，所占比例最大。圖形具有代表竇性心律的棒狀結構外，與代表房顫的“扇形”圖形以及頻發室上性早搏的散點在近端相連接形成類似于“雨傘”的形態，圖形不分離。整個圖形圍繞著等速線對稱分布。陣發房顫的散點基本分布于第3區中。該分類的病例中，除了陣發性心房顫動外，可見頻發的室上性早搏，室上早的B圖和C圖與陣發性心房顫動的扇形結構連接在一起，形成類似于“傘形”的圖形。因此，該分類的圖形是由竇性散點的棒狀圖形、房顫散點的扇形圖形以及室上性早搏形成的A圖、B圖所組成的“傘形”圖形。本分類的散點圖圖形具有獨特的圖形特征，可與頻發房性早搏圖形相鑒別。頻發房性早搏的散點圖呈三分布圖形，由竇性節律的棒狀圖形、早搏前間期散點、早搏后間期構成，但無房顫的扇形圖形，此外，本分類的B線斜率較頻發房性早搏散點圖的B線斜率小，因此兩種圖形較容易區分。

圖1　傘形類陣發性心房顫動散點圖

2.3.2扇形類(見圖2)該分類包含子圖1個，呈扇形分布，代表竇性的棒狀圖形包含在扇形中，結構清晰可見，其散點較密集，顏色濃黑，整個圖形散點分布的范圍較廣，圖形圍繞等速線周圍分布，左右對稱，陣發房顫的散點基本分布于1區中。該分類的病例由于心房顫動發作時心律變化較大，因此散點分布范圍較廣，房顫發作時部分RR間期的長度超過竇性RR間期，因此，其散點的覆蓋范圍超過了竇性散點的分布范圍。該分類的散點圖與持續房顫散點圖及頻發房性早搏的散點圖存在鑒別的特征。其中，持續性房顫的散點圖為扇形分布，期間不可見竇性的“棒狀”圖形，與本類型的散點圖存在明顯的不同。而頻發房性早搏的散點圖呈三分布圖形，由穩態的竇性吸引子、非穩態的早搏前間期吸引子及早搏后間期吸引子所組成，圖形與本分類存在區別。從圖形的B線斜率上，本分類的B線斜率與持續性房顫的斜率相似，但較頻發房性早搏的B線斜率小。

圖2　扇形類陣發性心房顫動散點圖

2.3.3蘑菇型(見圖3)該分類包含子圖1個，代表竇性的棒狀結構存在，長徑短小，大部分包含于房顫的散點中，小部分在遠端脫出，房顫的散點分布范圍較小，形成類似“蘑菇”狀圖形，圖形圍繞等速線附近，基本分布在3區中。該分類的圖形由于房顫發作時總體的心率范圍變化較小，因此，房顫的散點較為集中，形成類圓形的圖形，且竇性心較快，因此竇性散點分布在近端，心率變異性減弱，故竇性散點長徑較短。該分類的圖形需與固定比例的房撲以及部分竇性心律的散點圖相鑒別。固定比例的房撲散點圖可呈一圓心狀，個別竇性節律的散點圖也可呈類圓形狀，而本類陣發性房顫的散點圖是由短棒的竇性散點及類圓形的房顫散點所組成的復合圖形，與上述兩種圖形形態存在差別，結合心電圖的片段能進一步的進行鑒別診斷。

圖3　蘑菇型陣發性心房顫動散點圖

2.3.4感嘆號型(見圖4)該分類包含子圖2個，竇性心律的棒狀結構清晰可見，房顫的子圖與棒狀結構分離，位于棒狀結構的近端，形態類似圓形，與棒狀結構形成類似“感嘆號”的形態，房顫的子圖分布于3區近原點端。該分類的圖形需與成對室上性早搏或短陣室上性心動過速相鑒別。成對室上早及短陣室上性心動過速發作時，由于其RR間期較短，其散點集中在近原點端，形成類圓形的吸引子，圖形與本分類的圖形類似，單純的散點圖有時難以區分，需要結合心電圖片段進行進一步的鑒別診斷。

圖4　感嘆型陣發性心房顫動散點圖

2.3.5多分布型(見圖5)該分類包含了3個或以上的子圖，該分類中由于合并較多的房性或室性早搏，因此，其同時具有竇性節律、房顫、早搏幾種圖形的特點，其中竇性節律的棒狀圖形散點成分布于45°線上，早搏前點及早搏后點分別分布在加速區及減速區，房顫組成的散點位于近原點端，形態類似于扇形分布，圖形面積的大小與心率變化的范圍相關。該分類的散點圖形態需與早搏伴成對早搏或連發早搏形成的心動過速的散點圖圖形相鑒別。由于成對早搏或短陣心動過速發作時間歇的縮短，特別是多源性早搏形成的心動過速發作時，其間期的不均勻，因此形成的圖形可類似于本分類的圖形，可通過對心電圖片段的分析進行進一步的鑒別診斷。

圖5　蘑菇型陣發性心房顫動散點圖

3討論

心電散點圖是基于非線性理論和計算機技術，用于長程心電數據分析的一種新方法，將長程心電數據制作成一枚具有全心搏“可視性”的圖形。將24 h或更長的心電數據以“盡收眼底”的方式直觀地判斷HRV與心律失常的類型[2]。應用常規的動態心電圖分析方法對陣發性心房顫動特別是散在的小陣發作心房顫動識別存在相當困難，極其容易漏診而延誤病人的治療散點圖的應用，大大提高陣發性心房顫動的診出率及診斷速度，為動態心電圖分析復雜心律失常開辟了新途徑。心電散點圖的“吸引子”是由性質形似的心搏所組成，也即是來源相似的心搏堆積形成吸引子的圖形。在散點圖坐標系統中，全程竇性節律的心電散點圖呈棒形，分布于45°線周圍，呈近端細，遠端粗的不對稱形態，棒形的長短與心率變異性的時域指標相關。全程為心房顫動的心電散點圖則呈扇形分布，對稱分布于45°線附近[7]。

本研究的病例中，陣發性房顫的心搏散點均分布在坐標的近原點端，大多數的圖形中竇性散點與房顫散點的圖形融合在一起，僅“感嘆號”型的陣發性房顫散點圖發生分離，形成竇性心搏在上，房顫散點在下的類似“感嘆號”的形狀。在全部病例中，竇性節律的“棒狀”圖形均可見，與此前文獻報道的部分陣發性房顫散點圖“竇性散點較稀疏，表現為較深的扇形散點，見不到棒球拍形散點”[8]不甚一致。在所有的病例中，“蘑菇型”的陣發性心房顫動散點圖主要集中在近原點區，而“扇形”分類的散點分布面積較廣泛。在部分病例中，由于其特征的非唯一性，單純根據散點圖特征難以明確診斷，例如“感嘆號”型陣發性房顫的散點圖需與房速、成對房早的散點圖圖形進行鑒別診斷，因此，結合心電圖片段進行綜合的分析是有必要的。

陣發性心房顫動發作時，由于快速而不規則的室上性激動在房室結處形成的隱匿傳導，房室結的不應期變為不規則，因此出現RR間期的不等，在散點圖中則表現出散點分布不規則的特點。房顫的圖形總是比竇性心律的圖形更接近近端，與交感神經張力增強以及迷走神經張力的降低相關。上述圖形特點形成的原因，與房顫及竇性節律的心率與心搏間差別有密切關系，陣發性房顫發作時，心率越快，圖形越接近近端，而心率的差異越大，圖形越趨分散。竇性節律的心率變異性越大，“棒狀”圖形的長軸越長，反之則越短。因此，在陣發性房顫的病例中，根據其心搏的特點，表現出不同的圖形。

散點圖的應用，大大提高了醫師對動態心電圖中出現的心律失常的識別效率，特別是默寫復雜的心律失常，能彌補常規分析方法的不足，并提供有效的鑒別手段。在陣發性心房顫動的病例中，其散點圖有著特異性的圖形特征，有助于對陣發房顫的識別，但是，散點圖僅能對陣發性房顫是否存在進行判讀，而無法對房顫發作的時間與發作的頻度進行分析，因此，需要結合其他的分析方法，例如時間散點圖等，進行綜合的分析，以獲取房顫負荷等的相關參數。此外，單純的散點圖在某些情況下仍需結合心電圖片段進行診斷，多種方法的結合應用有利于提高診斷的精準度。本研究也進一步說明心電散點圖圖形特征明顯，判圖直觀、簡單、快捷，對臨床醫務工作者提高效率、快速診斷十分有益[9]。

參考文獻：

[1]李方潔，向晉濤.心電散點圖[M].北京：人民衛生出版社，2014：30.

[2]李方潔.Lorenz散點圖[J].臨床心電學雜志，2005，14(11)：307.

[3]張夏琳.心電散點圖的作圖原理與分析[J].臨床心電學雜志，2012，1：13-16.

[4]Feinberg WM，Blackshear JL，Laupacis A，et al.Prevalence，age distribution and gender of patients with atrial fibrillation：analysis and implications[J].Arch Intern Med，1995，155：469-473.

[5]Furberg CD，Psaty BM，Manolio T，et al.Prevalence of atrial fibrillation in elderly subjects.The Cardiovascular Health Study[J].Am J Cardiol，1994，74：236-241.

[6]Gallagher MM，Amm J．Lassification of atrial fibrillation[J]．Am J，Cardiol，1998，82(8A)：18N-28N．

[7]向晉濤.心電散點圖表達的心臟電生理現象[J].臨床心電學雜志，2012，21：6-10.

[8]陸悠，唐蓉蓉，毛家亮，等.陣發性房顫、房撲的心電散點圖特征[J].臨床心電學雜志，2014，23(4)：271-273.

[9]張夏琳，莫林宏，孫曉丹，等.雙源性并行心律心電散點圖圖形特征分析[J].心血管康復醫學雜志，2014，5：569-573.

(本文編輯王雅潔)

中圖分類號：R541.7R256.2

文獻標識碼：B

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.10.033

文章編號：1672-1349(2016)10-1151-04

(收稿日期：2016-03-30)