CSI監(jiān)測與CPIS評分對腦外傷昏迷合并肺部感染患者的預后判斷價值*

易勇　張躍康　周章明　淡冰　梁張　余水　王強平

(1.四川大學華西醫(yī)院神經外科， 四川 成都 610041；2.都江堰市醫(yī)療中心神經外科， 四川 都江堰 611800)

·論著·

CSI監(jiān)測與CPIS評分對腦外傷昏迷合并肺部感染患者的預后判斷價值*

易勇1,2張躍康1周章明2淡冰2梁張2余水2王強平2

(1.四川大學華西醫(yī)院神經外科， 四川 成都 610041；2.都江堰市醫(yī)療中心神經外科， 四川 都江堰 611800)

【摘要】目的探討大腦狀態(tài)指數(shù)監(jiān)測(Cerebral State Index，CSI)與肺部感染評分(Clinical Pulmonary Infection Score，CPIS)對腦外傷昏迷合并肺部感染患者的預后判斷價值。方法選擇都江堰市人民醫(yī)院156例腦外傷昏迷合并肺部感染患者156例為研究對象，根據(jù)病情隨機分為A、B兩組各78例，A組給予CSI監(jiān)測，B組在CSI監(jiān)測的同時進行CPIS評分，根據(jù)評分制定患者治療方案。結果①A組經CSI監(jiān)測分級為10～30、30～50、50～80、80～100的分別占本組的30.8%、41.0%、21.8%和6.4%，30～50、50～80、80～100與10～30相比，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。②B組CSI監(jiān)測四級分布分別為37.2%、30.8%、24.4%和7.7%，30～50、50～80、80～100與10～30相比，差異亦有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。③B組CSI評分越高，CPIS評分越低，CSI與CPIS之間呈負相關。④就存活時間而言，兩組間CSI評分差異無顯著性(P>0.05)；B組死亡率明顯高于A組，平均重癥監(jiān)護時間、住院時間及感染控制時間均長于A組，二者間差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。結論CSI監(jiān)測與CPIS評分在評估腦外傷昏迷合并肺部感染患者情況時呈負相關，二者聯(lián)合應用提高了對腦外傷昏迷合并肺部感染患者預后判斷的準確性，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】CSI；CPIS；腦外傷昏迷；肺部感染；預后

腦外傷是一種常見的創(chuàng)傷，多由外物造成的且頭腦部創(chuàng)傷肉眼可見。腦外傷引起的昏迷久暫不一，重型顱腦損傷患者昏迷時間往往較長[1]。此類患者由于意識障礙、生理功能減退、誤吸、咳嗽反射減弱等原因，易伴發(fā)肺部感染等并發(fā)癥，并造成患者的預后不良[2,3]。因此，準確評估患者意識障礙程度和肺部感染之間的關系是決定臨床醫(yī)生選擇治療方式的重要依據(jù)。本文比較大腦狀態(tài)指數(shù)監(jiān)測(CSI)與肺部感染評分(CPIS)對腦外傷昏迷合并肺部感染患者的預后判斷價值，現(xiàn)將報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取都江堰市人民醫(yī)院于2014年1月～2016年1月收治的156例患者為研究對象，均符合腦外傷昏迷且維持24小時以上。根據(jù)病情隨機均分為A、B兩組各78例。兩組患者性別比例、年齡、就診時致傷原因、損傷分離等基本資料差異無顯著性(P>0.05)，見表1。感染診斷標準[4，5]：①新近出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、咳痰增多。②體溫變化(發(fā)熱)。③肺實質體征和(或)濕性啰音。④WBC(白細胞計數(shù))>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。⑤胸部X線檢查：肺部有片狀、斑片狀或間質性影，伴或不伴胸腔積液。⑥TB、腫瘤、肺水腫、肺栓塞、肺血管炎等除外。符合①～④之一及⑤和⑥者即可診斷為肺部感染。

表1　兩組患者一般資料比較±s)

1.2治療方法根據(jù)患者的一般情況、查體情況、影像學檢查等制定治療方案。對不同損傷類型患者給予個體化初期治療方案，并注重后期的護理管理[6，7]。治療過程中A組僅給予CSI監(jiān)測，B組同時進行CSI監(jiān)測和CPIS評估，并對抗生素的選擇進行干預，記錄兩組患者預后結果。

1.2.1初期治療29例腦挫裂傷患者均行開顱去骨瓣減壓術；19例腦內血腫患者有11例行保守治療(脫水、止血、腦保護、對癥支持等)，2例行微創(chuàng)穿刺引流術，6例開顱清除血腫；硬腦膜外血腫及硬腦膜下血腫均開顱清除血腫；3例原發(fā)性腦干傷均保守治療；有42例行氣管切開術。對所有感染患者，定期行培養(yǎng)檢查并根據(jù)結果選擇敏感抗生素，對體溫>38℃的患者用降溫毯或給予冬眠合劑使體溫下降到32℃～35℃，以利度過昏迷急性期。

1.2.2護理治療兩周后進行綜合性護理治療，措施如下：①病房內實施動態(tài)消毒機消毒，保持空氣新鮮潔凈；嚴格控制探視人員，避免患有上呼吸道感染者與患者接觸。②呼吸道護理：加強氣管切開導管、鼻飼管管理，氣管切開局部保持清潔干燥，防治肺部感染、癲癇、高熱等并發(fā)癥；霧化吸入，保持呼吸道通暢，家屬協(xié)助患者定期更換體位；適時有效吸痰，吸痰管一次性使用，嚴格執(zhí)行無菌技術操作，氣管切開患者吸痰不超過15s，以免引起肺不張。③由于昏迷與肺部感染互相協(xié)同，所以應加強營養(yǎng)以提高免疫力，經鼻飼管給予高蛋白、高維生素、易消化的流質飲食；也可腸外補充；鼻飼時應少量多次，加強頭部臥位護理，同時在鼻飼后30min避免翻身拍背，以減少胃內容物返流，降低肺部感染。④對長期昏迷患者適當應用腦保護劑、腦代謝活化劑及促醒藥物，對喚醒者進行肢體功能鍛煉與語言訓練。

1.3CSI監(jiān)測CSI是用于監(jiān)測患者清醒程度的一種量化腦電圖(q-EEG)。采用Narcotrend腦電監(jiān)測系統(tǒng)麻醉/意識深度監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測CSI[8]。按照說明書在患者前額正中、左前額和左乳突部位安放標準心電電極片，連接CSI監(jiān)測儀；分析患者腦電圖頻率容量，經過模糊邏輯分類器分解出相關CSI值，量化腦功能狀態(tài)、意識水平等參數(shù)。

1.4CPIS評分[9]臨床肺部感染評分(CPIS)是一項綜合了臨床、影像學和生物學標準來評估感染嚴重程度的評分系統(tǒng)，見表2。評測項目包括6項：氣道分泌物、X線胸片、體溫、白細胞計數(shù)、氣體交換指數(shù)和痰培養(yǎng)。總評分為12分，當≤6分時可停止使用抗生素。

1.5預后評判以患者住院期間的存活情況、重癥監(jiān)護時間 、住院時間和感染控制時間作為預后結果的評判指標，其中以住院期間的存活情況作為首要結局終點評價指標。

1.6統(tǒng)計學分析本研究采用SPSS 13.0軟件進行數(shù)據(jù)處理及分析。采用logistics回歸判斷CSI與CPIS評估相關性，計數(shù)資料以率(%)表示，采用2檢驗，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

表2　CPIS評分標準

2結果

2.1兩組分級結果及相關性分析A組經CSI監(jiān)測分為10～30、30～50、50～80和80～100四級，其中30～50評分比例為41.0%，表明A組患者處于腦外傷深度昏迷例數(shù)較多，僅6.4%處于意識較清醒狀態(tài)。30～50、50～80、80～100與10～30相比，差異顯著(均P<0.05)，見表3。B組不同CSI評分患者CPIS評分比較，隨著CSI值的降低，患者CPIS評分呈上升趨勢，表明隨著患者意識清醒程度上升，其肺部感染評分指數(shù)明顯降低，30～50、50～80、80～100與10～30相比，差異顯著(均P<0.05)，見表4。B組不同CPIS評分患者CSI評分比較，隨著CPIS評分升高，CSI值呈負相關趨勢，表明患者肺部感染評分指數(shù)與其意識清醒程度呈負相關性，3～6、6～9、9～12與0～3比較，差異顯著(均P<0.05)，見表4。

表3　A組CSI監(jiān)測分級結果

表4　B組不同CSI(CPIS)評分患者CPIS(CSI)評分比較

2.2兩組預后結果比較A組根據(jù)CSI監(jiān)測結果調整治療方案，B組結合CSI與CPIS評分結果給予患者個體化治療，兩組預后結果見表5。就存活時間而言，兩組CSI評分差異無顯著性(P>0.05)；A組死亡率明顯高于B組，平均重癥監(jiān)護時間、住院時間及感染控制時間均長于B組，二者差異顯著(均P<0.05)，表明CSI監(jiān)測與CPIS評分同時用于腦外傷昏迷合并肺部感染者監(jiān)測更利于對患者的預后判斷。

表5　兩組患者預后結果比較±s)

3討論

腦外傷會導致腦干上行性網狀激活系統(tǒng)受到損害，或是中樞彌漫性的大腦皮質受到損害，使得患者處于昏迷狀態(tài)[10，11]。而繼發(fā)性感染是長期昏迷患者最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生高峰期在顱腦損傷后7天左右。重型腦外傷昏迷患者多由于誤吸、血液肺內分流、脫水、免疫力低、意識障礙等因素易發(fā)生肺部感染，其發(fā)病率遠高于其他并發(fā)癥[12-14]。據(jù)文獻報道，腦外傷后長期昏迷者只有部分患者可恢復意識，因此準確地監(jiān)測和判斷昏迷預后，早期有效使用抗生素，以控制和治療肺部感染患者，是縮短患者昏迷期，提高患者生存率的有效途徑[15-17]。

大腦狀態(tài)指數(shù)(cerebral state index， CSI)是一種麻醉深度/鎮(zhèn)靜程度監(jiān)測指數(shù),由分析腦電圖(EEG)的頻率容量得出0 ～ 100 之間的某一數(shù)字。CSI數(shù)值越小,鎮(zhèn)靜程度越高,數(shù)值越大,鎮(zhèn)靜程度越低[18]。它的優(yōu)點在于不會假定一種潛在的數(shù)字函數(shù)來控制EEG 值和患者的臨床狀態(tài)之間的偶然聯(lián)系。因此，其不僅用來反映患者麻醉期間的鎮(zhèn)靜深度，也可用來檢測患者昏迷狀態(tài)下的清醒程度，為有效把握腦外傷昏迷患者意識恢復期的動態(tài)變化提供了依據(jù)。

肺部感染評分(Clinical Pulmonary Infection Score，CPIS)是Pugin 等提出的一項綜合了臨床、影像和微生物學等標準的感染嚴重程度的評分系統(tǒng)。主要以體溫、氣體交換指數(shù)、X 線胸片、白細胞計數(shù)、分泌物及氣道吸出物細菌培養(yǎng)情況以反映肺部感染情況。CPIS評分越高，說明患者肺部感染越嚴重[19-20]。

本研究通過CSI單獨監(jiān)測和CSI與CPIS聯(lián)用監(jiān)測對比研究結果表明，在腦外傷昏迷合并肺部感染患者的治療過程中，CSI值越高，CPIS評分越低，二者呈負相關性。比較B組生存者(CSI值為78.6±7.1)與死亡者(CSI值為23.0±8.2)時發(fā)現(xiàn)，死亡者CPIS評分為(11.2±0.4)分，顯著高于生存者的(4.3±0.8)分(P<0.05)，即患者昏迷越久越深，其肺部感染可能性越大越嚴重。同時從A、B兩組的預后指標可以看出，B組聯(lián)合使用CSI與CPIS監(jiān)測后，其死亡率明顯下降，患者平均重癥監(jiān)護時間、住院時間及感染控制時間較A組明顯縮短(P<0.05)。

4結論

本研究結果顯示，CSI監(jiān)測與CPIS評分對腦外傷昏迷合并肺部感染患者的預后判斷具有重要的臨床意義，能有效降低此類患者的死亡率，可在臨床推廣應用。

【參考文獻】

[1]張忠梅,姚嫦娥,駱倩怡,等.重度顱腦外傷合并肺部感染的危險因素及預防措施[J].臨床肺科雜志,2013,18(1):143-144.

[2]曹櫻花,趙毅,趙曉輝,等.早期腸內營養(yǎng)護理對腦外傷昏迷患者營養(yǎng)指標及免疫功能的影響[J].海南醫(yī)學,2012,23(22):150-151.

[3]張忠梅,姚嫦娥,駱倩怡,等.重度顱腦外傷合并肺部感染的危險因素及預防措施[J].臨床肺科雜志,2013,18(1):143-144.

[4]傅斌.醫(yī)治腦外傷昏迷100例[J].醫(yī)學理論與實踐,2011,24(7):781-782.

[5]郭四英.整體護理干預在腦外傷昏迷患者中的臨床研究[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(20):335-336.

[6]肖宇,胡明才,陳琳,等.128例老年腦梗死合并肺部感染患者的治療分析[J].西部醫(yī)學,2013,25(3):407-409.DOI:10.3969/j.issn.1672-3511.2013.03.031.

[7]梁萍.談談腦外傷昏迷程度與預后的關系[J].中外醫(yī)療,2009,28(3):72-73.

[8]馬衛(wèi)星,王杰贊.重型顱腦損傷患者繼發(fā)醫(yī)院感染的防治現(xiàn)狀[J].中華危重癥醫(yī)學雜志,2010,3(3):196-200.

[9]楊長春,楊貴榮,李凱,等.慢性心力衰竭伴肺部感染患者血清膽堿酯酶水平與預后的關系[J].中華老年心腦血管病雜志,2013,15(11):1139-1141.

[10] 黃正楷,趙欣,陶俊,等.纖維支氣管鏡聯(lián)合肺泡灌洗術在腎移植后合并肺部感染患者中的應用[J].中華器官移植雜志,2015,36(3):166-170.

[11] 常婷婷,王翎,潘旭東,等.老年重癥肺部感染患者血清降鈣素原水平測定的臨床意義[J].中國老年學雜志,2010,30(15):2091-2093.

[12] 路亞娥,呂予,陳學彬,等.沙參麥冬湯聯(lián)合降糖藥等治療糖尿病合并肺部感染30例[J].陜西中醫(yī),2011,32(10):1332-1334.

[13] 應愛芳.護理干預對重癥顱腦損傷患者功能恢復效果的影響[J].中國實用護理雜志,2010,26(12):28-29.

[14] 張鶴,張宏.顱腦損傷后并發(fā)肺部感染的病因及防治[J].山東醫(yī)藥,2010,50(36):19.

[15] 周康仕.APACHEⅡ與CPIS評分系統(tǒng)對呼吸機相關肺炎患者預后評估價值的比較[J].重慶醫(yī)科大學學報,2010,35(5):762-764.

[16] 包延麗,張學剛,梁寧,等.大腦狀態(tài)指數(shù)監(jiān)測在依托咪酯麻醉中的應用觀察[J].臨床麻醉學雜志,2011,27(12):1232-1233.

[17] 文小梅.高齡住院患者院內肺部感染病原微生物的檢出及高危因素分析[J].西部醫(yī)學,2012,24(4):665-666.DOI:10.3969/j.issn.1672-3511.2012.04.017.

[18] 彭潔,陳駿萍,吳國榮,等.腦功能狀態(tài)指數(shù)指導無痛腸鏡檢查靶控輸注異丙酚的效果[J].浙江醫(yī)學,2011,33(2):228-230.

[19] 彭潔,吳國榮,胡序凱,等.大腦功能狀態(tài)指數(shù)對右美托咪啶鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測準確性的臨床研究[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學,2012,24(4):405-406.

[20] 王安生,王濤,張胡金,等.高血壓腦出血術后肺部感染42例相關因素分析[J].陜西醫(yī)學雜志,2010,39(9):1145-1147.

The clinical value of CSI mornitoring and CPIS score in brain injury coma prognosis of patients with pulmonary infection

YI Yong1,2,ZHANG Yuekang1,ZHOU Zhangming2,et al

(1.DepartmentofNeurosurgery,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China; 2.DepartmentofNeurosurgery,DujiangyanMedicalCenter,Dujiangyan611800,Sichuan,China)

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the clinical value of brain states index monitoring (Cerebral State Index, CSI) and pulmonary infection score(Clinical Pulmonary Infection Score, CPIS) in brain trauma coma complicated with pulmonary infection. Methods156 patients with traumatic brain injury coma complicated with pulmonary infection were randomly divided into Group A and Group B. Group A was treated with CSI monitoring and group B with CSI monitoring. ResultsThe rate of Group A of 10 to 30, 30 ～ 50, 50 ～ 80 and 80 ～ 100 graded by CSI were 30.8%,41.0%, 21.8% and 6.4%, respectively. The difference between the last three ranks and the first one was significant(P<0.05). The rate of Group B of 10 to 30, 30 ～ 50, 50 ～ 80 and 80 ～ 100 graded by CSI were 37.2%, 30.8%, 24.4% and 7.7%, respectively. the last three ranks and the first one was significant(P<0.05). For the ratio of survival between the two groups, CSI score had no significant difference(P>0.05). The mortality of group B was significantly lower than that of group A, and the average time of ICU, hospitalization and infection control time of group B was shorter than that of group A. The differences were significant(P<0.05). ConclusionCSI and CPIS score was negatively correlated when monitoring brain injury coma patients with pulmonary infection. The combination of CSI and CPIS can be applied for prognosis in the clinical practice.

【Key words】CSI; CPIS; Brain injury coma; Pulmonary infection; Prognosis

基金項目：四川省衛(wèi)生和計劃生育委員會科研課題(140026)

通訊作者：張躍康，教授，E-mail：wjmg1221@163.com

【中圖分類號】R 651.1+5

【文獻標志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.06.016

(收稿日期：2016-01-05； 修回日期： 2016-03-25; 編輯： 母存培)