主動脈瓣病變合并升主動脈擴張的外科治療療效觀察

李　寧，葛尚清，張成鑫，葛圣林

(1.安徽醫科大學第一附屬醫院心臟外科，安徽 合肥　230022;2.安徽醫科大學，安徽 合肥　230032)

主動脈瓣病變合并升主動脈擴張的外科治療療效觀察

李寧1，葛尚清2，張成鑫1，葛圣林1

(1.安徽醫科大學第一附屬醫院心臟外科，安徽 合肥230022;2.安徽醫科大學，安徽 合肥230032)

摘要：目的比較主動脈瓣病變合并升主動脈擴張(40～55 mm)外科處理的3種不同術式(單純主動脈瓣置換(AVR)、同期行主動脈成形術、和同期行主動脈置換術)的近、中期結果。方法 對112例排除了馬凡綜合征(Marfan’s syndrome)、主動脈夾層(aortic dissection)、嚴重主動脈粥樣硬化(atheroselerosis of aorta)等病變的主動脈瓣病變合并升主動脈擴張的患者臨床資料進行回顧性分析。隨訪統計分析其心功能(NYHA分級)、左室射血分數(LVEF)、主動脈直徑、計算其擴張速率及主動脈不良事件。結果失訪及數據不完整的共有8例，數據較完整104例，隨訪2～54個月。平均(28.0±16.9)月。其中，男74例，女30例，平均年齡(54.9±9.8)歲。單純行AVR組56例、AVR同期行升主動脈成形組17例(使用人工血管外包裹主動脈成形法4例)和AVR同期行升主動脈置換組31例。隨訪期間未發現主動脈并發癥,未見有夾層形成，主動脈瓣狹窄、關閉不全、狹窄伴關閉不全的主動脈擴張速率差異無統計學意義(P=0.18)；同時,最初主動脈直徑和主動脈擴張速率差異無統計學意義(γ=0.16，P>0.05)。結論對于主動脈瓣病變合并升主動脈擴張(40～55 mm)的患者，單純行AVR可取得良好效果,其升主動脈直徑總體上出現縮小的趨勢；主動脈瓣形態及最初主動脈直徑不影響主動脈擴張速率。

關鍵詞：主動脈疾病;心臟瓣膜假體植入;血管移植術;血管成形術;治療結果

主動脈瓣病變系主動脈瓣瓣葉、瓣環、結構異常或功能異常，導致瓣口狹窄和(或)關閉不全，相當一部分主動脈瓣病變合并有升主動脈的擴張，這類患者升主動脈直徑大于正常值，甚至發展為瘤樣擴張。一些研究表明，未經處理的升主動脈擴張可引起致命的主動脈夾層或破裂[1-2]；因此，對于主動脈瓣病變合并有升主動脈擴張(升主動脈直徑擴張>45 mm)的患者，2008年美國心臟病學會/美國心臟協會納入更新的心臟瓣膜病治療指南及2010年心臟病學基金會/美國心臟協會支持的胸主動脈疾病的診斷及治療指南建議，可同期行升主動脈置換[3-4]。

然而，最近的一些研究表明，合并有升主動脈擴張的主動脈瓣病變患者，單純行主動脈瓣置換后，在長期的回訪中，發生主動脈不良事件的概率是很低的[5-8]。因此該類患者置換主動脈瓣常規行主動脈置換的手術方式存在爭議。有必要采用循證醫學方法進行多中心長期的臨床調查和數據分析，重新評估目前的治療指南。我們回顧性比較了合并升主動脈擴張(40～55 mm)的主動脈瓣病變患者三種不同術式(單純主動脈瓣置換、同期升主動脈成形及升主動脈置換)的術后近、中期臨床統計結果，例如使用超聲心動圖評估升主動脈直徑的變化。

1資料與方法

1.1臨床資料從2015年3～6月，隨訪112例患者，失訪及數據不完整的有8例，隨訪較完整納入統計共104例，隨訪2～54個月，平均(28.0±16.9)月。記錄其心功能(NYHA分級)、LVEF。所有患者均在我院心臟彩超室行心臟彩超檢查。同期行主動脈手術的手術方案，需評估術前患者年齡、體重、心肺基礎病變、主動脈直徑、主動脈瓣形態(二葉瓣及三葉瓣)和左室功能等提示的預期手術風險，最終手術方案由心臟外科術者決定。基本資料見表1。

1.2手術過程及方法采用胸骨正中切口104例，根據主動脈擴張程度及范圍，根據術者的偏好，選擇升主動脈遠端插管或股動脈插管，需同時處理二尖瓣和三尖瓣病變者，則經上、 下腔靜脈插管建立體外循環；心肌保護采用主動脈根部灌注或切開升主動脈后經左、右冠狀動脈直接灌注冷血心臟停搏液。行單純主動脈瓣置換者，做主動脈橫行切口置換主動脈瓣；行主動脈成形者于無冠瓣上方縱行切開主動脈，切口沿升主動脈右緣大彎向上至近主動脈阻斷鉗處橢圓形縱行切除部分主動脈壁，先行主動脈瓣置換，再于主動脈切口兩側加用毛氈條，用5～0 Prolene線雙層縫合(一層為水平褥式，另一層為連續縫合)主動脈壁；使用人工血管外包裹行主動脈成形，人工血管直徑為28～30 mm， 凹形剪除左、右冠狀動脈開口上方的人工血管，防止壓迫。人工血管長度是將人工血管縱行剪開后置于升主動脈及根部周圍，連續縫合人工血管，使整個主動脈根部及升主動脈包裹在人工血管內，同時于最近段與最遠端將人工血管固定于主動脈外膜數針。主動脈置換者均行 Bentall 術，人工血管直徑24～30 mm。

1.3升主動脈直徑的測定患者升主動脈直徑測量均于我院采用心臟超聲檢查法，在隨訪期間，取最近一次的心臟超聲檢查所測升主動脈直徑與術前主動脈直徑比較，計算其擴張速率。

表1　患者基本資料

注：除特殊標記外，數據以數值(%)表示。AVR，主動脈瓣置換術；AS，主動脈瓣狹窄；AI，主動脈瓣返流關閉不全；ASI，主動脈瓣狹窄伴返流關閉不全；EF，射血分數；CABG，冠狀動脈旁路移植術；MVP，二尖瓣成形術；MVR，二尖瓣置換術。

2結果

完成隨訪且數據完整的有104例，失訪及數據不完整的共有8例，隨訪通過心臟多普勒超聲心動圖測定記錄其LVEF、主動脈直徑、計算其擴張速率。見表1。BAV患者行AVR手術同期升主動脈成形組的隨訪時間為5～35個月。

2.1術后早期并發癥比較統計研究結果可以發現，主動脈瓣同期行主動脈置換和主動脈成形的患者與單純行主動脈瓣置換患者相比，其主動脈阻斷時間、體外循環時間明顯增長。表2顯示患者術后早期結果。

表2　術后早期并發癥/例(%)

注：除特殊標記外，數據以數值(%)表示。AVR，主動脈瓣置換。

2.2主動脈直徑變化患者術后臨床痊愈出院，且得到超聲心動圖資料的病例有104份，隨訪2～54個月，單純主動脈瓣置換組(32.3±15.8)個月，同期升主動脈成形組(16.2±10.6)個月，同期主動脈置換組(26.7±18.6)個月(P=0.002)。其中同期升主動脈成形組(16.2±10.6)個月，發現：該組中BAV患者術后隨訪時間差距較大。單純主動脈瓣置換組的隨訪時間顯著長于同期主動脈成形及主動脈置換組，BAV與TAV的主動脈擴張速率差異有統計學意義，見表3。

3討論

根據主動脈瓣置換期間同期行升主動脈處理的臨床實踐指南，升主動脈大于45 mm時，應考慮同期行升主動脈置換，長期以來，許多涉及主動脈固有疾病的研究也支持這一觀點[5-8]。他們認為主動脈的擴張是由血流動力學的異常及主動脈壁內在的病變所共同決定的。因此，在主動脈瓣置換后，主動脈因其自身的內在病變因素作用，仍可能發生繼續擴張。

表3　BAV與TAV患者行單純AVR手術的術前

注：BAV，主動脈瓣二瓣化畸形；TAV，三葉式主動脈瓣；AS，主動脈瓣狹窄；AI，主動脈瓣返流關閉不全；ASI，主動脈瓣狹窄伴返流關閉不全。

然而，最近的一些研究，引發了對臨床實踐指南的爭議[9-12]。Gaudino等[12]對93例升主動脈擴張(直徑50～59 mm)的主動脈瓣狹窄(不包括主動脈瓣二瓣化畸形)的患者。平均隨訪(14.7± 4.8)年，未出現主動脈不良事件及再次行主動脈手術，主動脈亦沒有顯著擴張[升主動脈擴張速率為(0.3±0.2)mm·y-1]，作者認為，在無結締組織疾病的患者中，對于主動脈瓣狹窄后升主動脈擴張的患者，單純行主動脈瓣置換是安全可行的。

McKellar等[9]對1 286例單純行主動脈瓣置換的主動脈瓣二瓣化畸形的患者進行回顧性研究，中位隨訪12年，其15年主動脈不良事件豁免率為89%；在其研究中，升主動脈擴張(>40 mm)75例，與正常主動脈(<40 mm)，相比較，在主動脈不良事件發生率，總體死亡率上均與正常主動脈患者相似。作者認為，主動脈瓣二瓣化畸形患者單純性主動脈瓣置換確實有主動脈不良事件及主動脈進行性擴張上的風險，但其發生率很低。

Girdauskas等[11]對153例主動脈瓣二瓣化畸形主動脈瓣狹窄合并升主動脈擴張(40～50 mm)單純行主動脈瓣置換的患者進行回顧性研究分析，平均隨訪(11.5±3.2)年，術后主動脈不良事件豁免率為93%，作者認為，長期隨訪中主動脈瓣二瓣化畸形主動脈瓣狹窄合并升主動脈擴張的患者，單純行主動脈瓣置換在長期的隨訪中主動脈不良事件發生的風險是很低的。

Andrus等[10]分析評估了185例單純行主動脈瓣置換的主動脈擴張速率，其中107例患者升主動脈擴張(>35 mm)，隨訪期間這些患者的升主動脈沒有增加。

近期的一項研究分析了595例主動脈瓣二瓣化畸形患者，應用超聲心動圖的橫斷面數據，評估隨訪期間的升主動脈擴張速率，在此研究中，作者認為，主動脈瓣二瓣化畸形不行瓣膜置換者較單純行主動脈瓣置換者的每年升主動脈擴張率明顯增高，同時，該研究比較了主動脈瓣二瓣化畸形及主動脈瓣三葉瓣病變的升主動脈擴張速率，兩者結果無差別[13]。該研究支持主動脈瓣的置換對升主動脈的擴張有保護作用，表明瓣膜功能是主動脈病變的主要決定因素。

計算機斷層掃描(CT)是評價主動脈的金標準，但它的輻射危害及費用高的問題，使其不能作為術后患者終生隨訪的最合理的工具。相關研究[14]已經說明超聲心動圖與CT測量的數值密切相關，能準確地測量升主動脈直徑，可以作為術后患者終身的隨訪工具。超聲心動圖測量內部直徑，而CT測量的是外部直徑，兩者之間有些差別，超聲心動圖的測量值小于CT的測量值[15]。

本研究為單中心研究的結果，與多中心隨訪研究相比，該研究相對更有可能造成誤導性的結果；術后隨訪2～54個月，隨訪時間較短；而長期隨訪多中心的結果更有價值。

本回顧性研究中，患者主動脈瓣病變合并升主動脈擴張(直徑40～55 mm)，單純行動脈瓣置換與主動脈瓣同期行主動脈置換和主動脈成形的患者相比，其主動脈阻斷時間、體外循環時間明顯縮短，隨訪期間內未發生主動脈不良事件。超聲心動圖隨訪出現升主動瘤樣擴張者也很少。主動脈瓣病變合并更嚴重升主動脈擴張(直徑>55 mm)病例未納入是本研究的缺憾。同時本次研究也支持主動脈瓣的形態、病變類型及術前主動脈擴張直徑與主動脈擴張速率無明顯相關性。而且，同期行升主動脈成形或置換也是安全可行的，應根據患者的具體條件，決定合適的手術方案。

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Efficacy of the surgical management in patients with aortic valve diseases complicating ascending aortic dilatation

LI Ning1，GE Shang-qing2，ZHANG Cheng-xin1,et al

(1.TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity，Hefei，Anhui230022，China；2.AnhuiMedicalUniversity，Hefei，Anhui230032，China)

Abstract:Objective The optimal surgical management of dilated ascending aorta(40～55 mm)in patients with aortic valve diseases remains controversial.This study compared the recent and future therapeutic effect outcomes among 3 different managements (AVR alone,simultaneous aorta plasty,and simultaneous aorta replacement) for the dilated ascending aorta and studied the surgical indications and the surgical methods.Methods We studied 112 patients with aortic valve diseases concomitant with ascending aorta dilatation (diameter range from 40 mm to 55 mm) and excluded patients with Marfan’s syndrome,aortic dissection,atherosclerosis of aorta at the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University from January 2009 to June 2015.The clinical materials were retrospectively analyzed.During the follow-up,we evaluated the cardiac function(NYHA),left ventricular ejection fractions(LVEF),the aortic diameter,the aortic expansion rate by echocardiography and recorded adverse aortic events.Results Complete data were obtained of 104 patients which were followed up for an average of (28.0±16.9) months ( range 2～54 months).Seventy-four were males and thirty were females with a mean age of (54.9±9.8) years.A total of 56 patients had AVR,17 patients ascending aortoplasty(13 patients reduction angioplasty and 4 patients aorta wrapping),and 31 patients aorta replacement.There were no aortic complication and aortic dissection occurrence during the follow-up interval of 2 to 54 months.There was no significant difference between the three groups(aortic valve stenosis vs aortic insufficiency vs aortic valve stenosis combining insufficiency),moreover,there was no significant difference between the aortic expansion rates and the initial aorta diameter(γ=0.16，P>0.05).Conclusions Aortic valve replacement alone may be reasonable in patients with aortic valve diseases concomitant with ascending aorta dilatation ( diameter range from 40 mm to 55 mm);the aortic expansion rates were affected neither by the morphology of aortic valves nor by the initial aorta diameter.

Key words:Aortic Diseases;Heart Valve Prosthesis Implantation;Vascular Grafting;Angioplasty;Treatment Outcome

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.05.019

通信作者：葛圣林，男，主任醫師，碩士生導師，研究方向：心血管外科基礎與臨床，E-mail:aydgsl@sina.com

(收稿日期：2015-11-06，修回日期：2016-02-26)