糖尿病性白內障患者超聲乳化術后角膜情況分析

姜　波，吳章友，朱子誠

(安徽醫科大學附屬省立醫院眼科，安徽 合肥　230001)

糖尿病性白內障患者超聲乳化術后角膜情況分析

姜波，吳章友，朱子誠

(安徽醫科大學附屬省立醫院眼科，安徽 合肥230001)

摘要：目的對糖尿病性白內障超聲乳化術后患者角膜內皮情況進行分析。方法選取行白內障超聲乳化吸除聯合人工晶體植入術的單純年齡相關性白內障患者30例35眼(A組)和糖尿病性白內障患者30例39眼(B組),分別于術前1 d、術后1周、術后1月及術后3月對患者進行角膜內皮鏡檢查，分別收集記錄每個患者的中央角膜厚度(CCT)、內皮細胞密度(CD)及六角形細胞百分比(6A%),并進行結果分析。結果兩組患者術前各個指標間差異無統計學意義(P>0.05);術后結果顯示CCT與術前相比呈增加趨勢，CD及6A%與術前相比呈下降趨勢；B組的CCT在術后各個時間點中均高于對照組(P<0.05),CD及6A%低于對照組(P<0.05)。結論糖尿病性白內障患者角膜內皮對白內障超聲乳化吸除術的刺激更為敏感，且恢復更慢。因此，做好對糖尿病性白內障患者的術前角膜內皮檢查，盡量避免術中超聲因素與機械因素的影響，對此類患者至關重要。

關鍵詞：白內障；超聲乳化白內障吸除術；糖尿病；上皮,角膜；治療結果

目前在國際上白內障超聲乳化吸除聯合人工晶體植入術已經成為治療白內障的主流手術，雖然經過幾十年的發展，這項技術已日趨成熟，但術中對角膜內皮的損傷仍無法完全避免，這為患者術后效果及恢復帶來巨大困擾[1]。隨著全球糖尿患者數量及生存時間的不斷增加，糖尿病性白內障患者也日趨增多。糖尿病是一種全身損害性疾病，本身可對角膜內皮產生影響，且糖尿病性白內障患者對手術刺激的反應更為劇烈，恢復更為緩慢，影響手術效果[2-3]。雖然目前已有許多人對糖尿病性白內障患者術后角膜內皮的情況進行過研究，但由于糖尿病本身的復雜性及諸多手術因素的影響，其術后角膜內皮的確切情況仍需進一步的分析研究。因此，對糖尿病性白內障患者術后角膜內皮情況進行分析，探討其變化規律，從根本上提高糖尿病性白內障患者術后效果是眼科工作者亟待解決的問題，具有重大的臨床意義和價值。

1對象和方法

1.1對象選取2015年1～10月期間在我院行白內障超聲乳化吸除聯合人工晶體植入術的患者。根據患者是否有糖尿病分為兩組，單純年齡相關性白內障(A組)30例35眼，其中男15例15眼，女15例20眼；年齡53～80(平均64.1)歲，均為Ⅲ級以下核。糖尿病(B組)30例39眼，其中男16例20眼，女14例19眼；年齡49～77(平均62.4)歲，術前1 d空腹血糖為8 mmol·L-1以下，均為Ⅲ級以下核。排除條件：無嚴重術中及術后并發癥，糖尿病患者的病程均小于10年，無角膜病、青光眼、葡萄膜炎及高血壓等疾病史，無眼外傷、眼部手術及角膜接觸鏡配戴史等。

1.2方法

1.2.1手術方法所有手術均由同一有經驗的高年資手術醫師完成，術前復方托吡卡胺充分散瞳，鹽酸丙美卡因進行表麻，碘伏稀釋液沖洗結膜囊，上方角膜緣穿刺制作2.2 mm透明角膜切口，顳上方穿刺制作1.5 mm輔助切口，前房注入黏彈劑,連續環形撕前囊，直徑約為6 mm,生理鹽水做水分離，以能量50%、負壓400 mmHg超聲乳化晶體核，吸除核塊及皮質，囊袋內注入少許黏彈劑，拋光后囊，植入可折疊式人工晶體，吸除黏彈劑及殘余皮質，水密閉法封閉切口，妥布霉素地塞米松眼膏涂入結膜囊，敷貼包扎術眼。術后第一天開始用妥布霉素地塞米松滴眼液及普拉洛芬滴眼液滴術眼，每天4次，托吡卡胺滴眼液滴術眼，每天2次，連續半月。

1.2.2角膜內皮檢查方法由同一有經驗的技師完成，采用Topcon SP-3000p非接觸式角膜內皮計，分別于術前1 d及1周、1個月、3個月對患者角膜中央區域細胞進行檢測，每人檢測3次，取其平均值，然后分析中央角膜厚度(CCT)、內皮細胞密度(CD)及六角形細胞百分比(6A%)。

2結果

2.1一般情況兩組患者年齡、性別、術前裸眼視力、手術方式、手術切口及使用的可折疊人工晶體類型等差異無統計學意義(P>0.05)。術中無眼內出血、后囊破裂、術后無嚴重眼表、眼內嚴重炎癥及持續高眼壓等并發癥。

2.2兩組患者CCT的比較術前兩組患者CCT比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組術后1周時CCT明顯高于術前，差異有統計學意義(P<0.05)；術后1個月和3個月時CCT與術前相比差異無統計學意義(P>0.05)；術后兩組患者CCT比較，術后1周時，兩組間的CCT比較差異有統計學意義(P<0.05)，術后1個月和3個月時，兩組的CCT差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.3兩組患者CD的比較術前兩組CD差異無統計學意義(P>0.05)；A組術后各時間點CD均明顯低于術前，差異有統計學意義(P<0.05)，且隨著時間推移，這種差異有逐漸縮減趨勢；B組術后各時間點CD均明顯低于術前，術后1周、1個月和3個月時CD與術前比較，差異有統計學意義(P<0.05)，且隨著時間推移，這種差異未見明顯縮減趨勢，見表1。

2.4兩組患者6A%的比較術前兩組患者6A%之間差異無統計學意義(P>0.05)；A組術后各時間點6A%均呈下降趨勢，1周時最顯著，差異有統計學意義(P<0.05)，之后又逐漸回升的趨勢，到3個月時基本已恢復到術前水平，與術前比較差異無統計學意義(P>0.05)；B組術后各時間點6A%也均呈下降趨勢，差異均有統計學意義(P<0.05)，1周時最顯著，之后有逐漸回升趨勢，但到3個月時和術前相比差異仍有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1　A組與B組患者術前1 d及術后1周、術后1個月及術后3個月的CCT、CD及6A%情況比較

注：與術前比較，aP<0.05,與A組同時間比較，bP<0.05。

3討論

白內障是一種晶狀體混濁使其透明度下降的疾病。每年因白內障而致盲者占所有盲人的一半以上[4]。糖尿病可以引起一系列的眼部病變，如糖尿病性視網膜病變、白內障及慢性青光眼等[5]。手術是治療白內障最有效的方式，目前白內障超聲乳化吸除聯合人工晶體植入術是治療白內障安全性最高和術后并發癥最少的手術，但由于白內障超聲乳化過程中超聲、灌注及機械性的損傷，使術后CCT增加、CD降低及6A%下降，從而導致角膜內皮的功能減退，呈現角膜水腫，影響手術效果。以往的研究認為，合并糖尿病的年齡相關性白內障患者與單純老年性白內障患者角膜內皮細胞在形態和功能上都存在明顯差異，并且糖尿病患者免疫力低于常人，這使得糖尿病性白內障患者對于手術刺激的反應更加劇烈和持久，因此糖尿病性白內障患者術后恢復起來所需時間更長，發生并發癥的概率也更高[6-7]。但本文研究結果顯示合并糖尿病病史10年的年齡相關性白內障患者與單純老年性白內障患者角膜內皮細胞術前在形態和功能上差異無統計學意義。

角膜厚度的變化可以反映角膜水腫的情況。有些研究認為，糖尿病性白內障患者的CCT與單純老年性白內障患者存在差異，但也有研究認為，兩者之間沒有明顯差異[8]。本研究結果顯示，糖尿病性白內障患者的CCT與單純老年性白內障患者之間沒有明顯的差異，且CCT與CD之間沒有明顯的相互影響，說明糖尿病對角膜厚度沒有明顯影響及角膜內皮細胞密度和角膜厚度間不存在相關性。術后1周時，兩組患者的CCT明顯大于術前，且糖尿病組也明顯高于對照組，說明兩組術后均出現角膜水腫反應，而糖尿病組的水腫反應更重。術后1個月和3個月時，兩組術后的角膜水腫反應已基本恢復，且兩組之間也不存在明顯差別，說明無論是糖尿病性白內障，還是單純老年性白內障的患者術后1個月之后，角膜水腫基本可以消除。這與王青等的研究相符合[9]。

可以反映角膜內皮細胞損傷程度的另一個指標就是CD的變化幅度[1]。可以對角膜內皮產生影響的因素有很多，常見的有超乳器械的機械損傷、超聲波振蕩的損傷、前房持續強力灌注的損傷及晶狀體核碎片的沖擊等，均會造成CD下降[10]。范欽華等[11]的研究認為當CD下降到1 000·mm-2時就應該考慮做非超乳手術。在本研究結果中，兩組術后的CD均明顯低于術前，單純老年性白內障組隨著時間推移，術前及術后CD的差異有逐漸縮減的趨勢，而糖尿病性白內障組隨著時間推移，這種差異未見明顯縮減趨勢，這說明糖尿病患者對手術刺激的反應更為敏感，且恢復的速度和效率較差。

在角膜內皮的評價參數中，可以反映角膜內皮細胞自身修復功能的是6A%。在角膜內皮受到損傷之后，周邊正常的角膜內皮細胞移行到受損區來進行填補，經過一段時間的修復后，就會導致6A%下降[12]。本研究結果表明，兩組術前6A%無明顯差異，術后均呈下降的趨勢，術后1周時最顯著，之后有逐漸回升的趨勢，A組在術后3個月時已基本恢復到術前水平，但B組到3個月時和術前差異仍很明顯，這表明糖尿病不會影響角膜內皮的形態，但糖尿病患者角膜內皮受損后修復速率較慢，要恢復到術前水平所需時間更長。

研究認為，糖尿病患者角膜內皮更易受損和恢復較慢的原因可能是，患者長期房水中葡萄糖含量持續升高和劇烈波動，導致角膜內皮細胞Na+-K+- ATP酶活性降低，改變了內皮細胞的形態和功能，另外房水中持續升高和劇烈波動的葡萄糖也會影響角膜內皮細胞中三磷酸腺苷的合成，導致細胞內多元醇積聚，從而引起角膜內皮細胞受損[13-14]。因此，為了提高糖尿病性白內障患者術后視覺效果、盡量減輕患者術后角膜內皮細胞受損程度及避免或減少其他手術并發癥的發生，應該采取術前常規行角膜內皮鏡檢查，根據患者角膜內皮功能狀態，制定個性化手術治療方案；術中使用適量的高質量黏彈劑，對角膜內皮細胞進行保護；提高手術者的操作技能，盡量縮短手術時間，減少對角膜的機械性損傷；術后加強對此類患者角膜內皮細胞的觀察、檢測及護理，延長隨訪時間等有效措施。然而更大樣本量和更長期的關于糖尿病性白內障術后角膜內皮損傷情況還有待進一步研究。

參考文獻

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Corneal endothelium condition in patients with diabetic cataract after phacoemulsification surgery

JIANG Bo，WU Zhang-you，ZHU Zi-cheng

(AnhuiProvincialHospitalAffiliatedtoAnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230001,China)

Abstract:ObjectiveTo analyze corneal endothelium condition in patients with diabetic cataract after phacoemulsification.MethodsPatients combined with intraocular lens implantation.The patients including simple age-related cataract(30 cases,35 eyes) (group A) and diabetic cataract patients(30 cases,39 eyes) were assigned into group B.Central corneal thickness (CCT),endothelial cell density (CD) and the percentage of hexagonal cells(6A%) were collected and recorded by corneal endothelial endoscopy in the preoperative 1 day,postoperative 1 week,postoperative 1 month and postoperative 3 months respectively before the results were analyzed.ResultsThere was no significant difference between the indexes of the diabetic group and the control group (P>0.05);the postoperative results showed that CCT increased compared with the preoperative results;CD and 6A% showed a decreasing trend compared with the preoperative results;the central corneal thickness in the diabetic group was higher than that in the control group at each time point (P<0.05),while CD and 6A% were lower than those in the control group (P<0.05).ConclusionsCorneal endothelium in diabetic cataract patients is more sensitive to the stimulation of phacoemulsification,and recovers more slowly.Therefore,preoperative corneal endothelial examination is significant for diabetic cataract patients to avoid the influence of intraoperative ultrasound and mechanical factors.

Key words:Cataract；Phacoemulsification；Diabetes Mellitus；Epithelium, Corneal；Treatment Outcome

基金項目:安徽省衛生廳醫學科研課題(No 13zc040)

通信作者：吳章友，男，主任醫師，碩士生導師，研究方向：白內障及屈光，E-mail:wzy2360@126.com

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.05.025

(收稿日期：2016-01-15，修回日期：2016-02-28)