膿毒癥患者發(fā)生腎損傷的相關(guān)因素分析

宗　媛，王　艷，張　怡，李博玲

(陜西省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，陜西 西安　710068)

膿毒癥患者發(fā)生腎損傷的相關(guān)因素分析

宗媛，王艷，張怡，李博玲

(陜西省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，陜西 西安710068)

摘要：目的探討膿毒癥患者發(fā)生急性腎損傷的相關(guān)因素，為其預(yù)防提供依據(jù)。方法選取收治的315例膿毒癥患者作為研究對(duì)象，根據(jù)病程分為觀察組(合并急性腎損傷)和對(duì)照組(未合并急性腎損傷)。調(diào)查并比較兩組的基線資料、病程變化、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及評(píng)分，采用多因素Logistic回歸分析篩選出患者發(fā)生急性腎損傷的危險(xiǎn)因素。結(jié)果315例膿毒癥患者中共有151例發(fā)生急性腎損傷，發(fā)生率為47.9%。觀察組的男性比例、年齡、高血壓、合并休克的比例顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組的白蛋白(Alb)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)等顯著低于對(duì)照組，乳酸、凝血酶原時(shí)間(PT)、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHEⅡ)評(píng)分、查爾森基礎(chǔ)疾病權(quán)重指數(shù)(WIC)評(píng)分、序貫器官衰竭估計(jì)(SOFA)評(píng)分等顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明年齡、MAP、GFR、WIC評(píng)分是患者發(fā)生急性腎損傷的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。結(jié)論年齡較大、基礎(chǔ)MAP越小、GFR越低、WIC評(píng)分越高可顯著增加膿毒癥患者發(fā)生急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)，建議據(jù)此進(jìn)行積極的預(yù)防。

關(guān)鍵詞：急性腎損傷;膿毒癥;影響因素分析

膿毒癥是細(xì)菌或其他病原體感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)，是臨床上導(dǎo)致急性腎損傷的主要原因之一。急性腎損傷是一組由持續(xù)的腎功能突然下降導(dǎo)致的臨床綜合征，多發(fā)生在1～7 d，常持續(xù)超過(guò)24 h，可表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿、氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)酸堿平衡及全身多個(gè)系統(tǒng)癥狀。有研究[1]報(bào)道膿毒癥并發(fā)急性腎衰患者的病死率高達(dá)74.5%，顯著超過(guò)不伴有急性腎衰者的45.2%，故如何降低膿毒癥患者并發(fā)急性腎損傷的發(fā)生率一直是臨床上的重點(diǎn)和難點(diǎn)。以往的研究主要探討膿毒癥合并腎損傷發(fā)病機(jī)制和相關(guān)治療，較少研究關(guān)注其發(fā)生的危險(xiǎn)因素，且樣本例數(shù)不多。本研究回顧性分析了近3年我院收治的315例膿毒癥患者的臨床資料，旨在探討膿毒癥并發(fā)腎損傷的影響因素，為臨床早期防治提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象選取2012年11月至2015年10月期間在我院收治的315例膿毒癥患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者有明確的感染證據(jù)或高度懷疑感染并伴發(fā)以下SIRS征象至少兩項(xiàng)者：體溫<36℃或>38℃；心率每分鐘>90次；呼吸頻率每分鐘>20次或動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)<32 mmHg；血白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)<4×109·L-1～12×109·L-1或幼稚型細(xì)胞>10%；(2)臨床資料完整可靠。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入住重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)<48 h；(2)既往有腎小球腎炎、腎病綜合征、終末期腎病、腎癌、尿道梗阻等泌尿系統(tǒng)疾病或合并腎移植史；(3)既往服用的藥物有腎毒性；(4)哺乳期婦女或孕婦；(5)因各種原因自動(dòng)出院者。其中151例患者在住院期間發(fā)生急性腎損傷，歸為觀察組，其余164例未合并急性腎損傷的膿毒癥患者歸為對(duì)照組。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2方法收集所有患者的臨床資料，包括：(1)基線資料及病程：性別、年齡、既往病史、住院期間內(nèi)采用機(jī)械通氣、合并休克、肺損傷；(2)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及評(píng)分：入ICU時(shí)的體溫、血WBC、血小板(PLT)、白蛋白(Alb)、乳酸、膽堿酯酶(CHE)、前降鈣素(PCT)、血糖、凝血酶原時(shí)間(PT)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、基礎(chǔ)腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHEⅡ)評(píng)分、查爾森基礎(chǔ)疾病權(quán)重指數(shù)(WIC)評(píng)分、序貫器官衰竭估計(jì)(SOFA)評(píng)分。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)本研究采用改善全球腎臟病預(yù)后組織(Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO)制定的急性腎損傷標(biāo)準(zhǔn)[2]，符合以下任意1條即可診斷：(1)已知或推測(cè)過(guò)去1周內(nèi)血肌酐(SCr)增至基線的50%；(2)48 h內(nèi)SCr上升>26.5 μmol·L-1；(3)持續(xù)超過(guò)6 h的少尿(尿量<0.5 mL·kg-1·h-1)。

2結(jié)果

2.1兩組的基線資料及病程比較結(jié)果表明，觀察組的男性比例、年齡、高血壓、合并休克的比例顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2兩組的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及評(píng)分比較結(jié)果表明，觀察組的Alb、MAP、GFR等顯著低于對(duì)照組，乳酸、PT、APACHE評(píng)分、WIC評(píng)分、SOFA評(píng)分等顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.3多因素Logistic回歸分析結(jié)果以是否出現(xiàn)早期稽留流產(chǎn)為因變量(Y)，將上述因素進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果表明，年齡、MAP、GFR、WIC評(píng)分是患者發(fā)生急性腎損傷的獨(dú)立影響因素(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表1　兩組的基線資料及病程比較/例(%)

表2　兩組的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較±s

表3　多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3討論

膿毒癥是ICU里的常見(jiàn)病種，也是急性腎損傷的一個(gè)重要致病因素，約占其全部病因的一半[3]。戴國(guó)興等[4]回顧性分析了101例急診ICU中各類急性腎損傷患者的資料，Logistic回歸分析結(jié)果表明膿毒癥是急性腎損傷預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。膿毒癥患者合并急性腎損傷的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，可能與腎缺血再灌注損傷、炎癥反應(yīng)、一氧化氮(NO)濃度升高、細(xì)胞凋亡、內(nèi)皮功能障礙、內(nèi)毒素直接損傷、氧化應(yīng)激等多個(gè)因素有關(guān)[5]，由于其能增加病死率及住院時(shí)間，導(dǎo)致患者預(yù)后不良，故探討其發(fā)生的危險(xiǎn)因素，以幫助臨床進(jìn)行早期防治具有重要意義。本研究中315例膿毒癥患者中共有151例發(fā)生急性腎損傷，發(fā)生率為47.9%，與以往的研究[6]報(bào)道類似，故接近一半的膿毒癥患者會(huì)出現(xiàn)急性腎損傷，其早期防治顯得尤其重要。本研究采用單因素分析和多因素Logistic回歸分析來(lái)篩選其危險(xiǎn)因素，結(jié)果表明年齡、MAP、GFR、WIC評(píng)分是膿毒癥患者發(fā)生急性腎損傷的獨(dú)立影響因素。

以往研究對(duì)年齡與膿毒癥合并急性腎損傷之間的關(guān)系尚有爭(zhēng)議。Plataki等[7]研究比較了膿毒癥患者中合并急性腎損傷與未合并急性腎損傷之間的年齡，并未顯示出明顯差異。但也有研究[8]報(bào)道隨著年齡的增大，膿毒癥患者合并急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)逐漸上升。本研究中觀察組的平均年齡為(52.3±16.7)歲，顯著高于對(duì)照組的(46.1±14.1)歲，多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明年齡是其發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且OR值高達(dá)3.640(95%CI:1.561～8.488)，相關(guān)性很強(qiáng)。這可能是由于老年患者的腎臟的生理功能出現(xiàn)不同程度的減退，結(jié)構(gòu)也出現(xiàn)改變，腎基底膜增厚，腎小管上皮細(xì)胞出現(xiàn)變性、萎縮等，再加上患者多合并各種基礎(chǔ)疾病，免疫力不足，也可能增加其發(fā)生急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)，故對(duì)于高齡膿毒癥患者應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)的監(jiān)護(hù)和防治。本研究還發(fā)現(xiàn)MAP越低，患者出現(xiàn)急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)越高，提示低血壓與急性腎損傷密切相關(guān)，與Bagshaw等[6]研究結(jié)果類似，這主要是因?yàn)榈脱獕嚎蓽p少腎臟血流量，而后者一直以來(lái)被認(rèn)為是膿毒癥急性腎衰竭的中心環(huán)節(jié)[5]。現(xiàn)在的指南也建議將危重患者的MAP保持在60～65 mmHg以上，以此保證腎臟有充分的灌注、預(yù)防急性腎損傷的發(fā)生[9]，也有學(xué)者建議將其保持在73 mmHg以上[10]。

本研究還發(fā)現(xiàn)GFR是患者發(fā)生急性腎損傷的獨(dú)立影響因素(P<0.05)，與以往研究結(jié)果類似[6]。目前GFR降低與腎小管細(xì)胞損傷的關(guān)系尚不明確，可能由于GFR減少引起腎臟微循環(huán)功能障礙、炎癥反應(yīng)、能量代謝紊亂等，從而引起腎小管細(xì)胞損傷。WIC是臨床上一個(gè)常用的針對(duì)危重患者預(yù)后的評(píng)分系統(tǒng)，包括19個(gè)基礎(chǔ)疾病，每個(gè)疾病的權(quán)重不等(1～6分)。國(guó)外已有研究[11]報(bào)道WIC評(píng)分能較好地預(yù)測(cè)危重患者的生存狀況，值得臨床推廣應(yīng)用。國(guó)內(nèi)王濤等[12]回顧性分析了234例膿毒癥患者的臨床資料，多因素Logistic回歸分析提示W(wǎng)IC評(píng)分是決定膿毒癥患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素(OR=1.434，95%CI：1.097～1.875，P=0.008)，WIC評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分以及兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)死亡率的ROC曲線下面積(95%CI)分別0.670(0.591～0.748)、0.770(0.703～0.837)和0.821(0.757～0.885)，提示W(wǎng)IC可通過(guò)評(píng)估多個(gè)基礎(chǔ)疾病來(lái)預(yù)測(cè)膿毒癥患者的預(yù)后。本研究單因素分析結(jié)果表明觀察組的APACHE評(píng)分、WIC評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，但多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明WIC評(píng)分是患者發(fā)生急性腎損傷的獨(dú)立影響因素(P<0.05)，WIC評(píng)分越高，其風(fēng)險(xiǎn)越高。

綜上所述，年齡較大、基礎(chǔ)MAP越小、GFR越低、WIC評(píng)分越高可顯著增加膿毒癥患者發(fā)生急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)，建議據(jù)此進(jìn)行積極的預(yù)防。

參考文獻(xiàn)

[1]Van Biesen W,Van Massenhove J,Lameire N,et al.Does urinary neutrophil gelatinase- associated lipocalin really solve the issue of discriminating prerenal from intrinsic acute kidney injury[J].Kidney Int,2012,81(3):321.

[2]Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group.KDlGO clinical practice guideline for acute kidney injury[J].Kidney Inter Suppl,2012,158(11):130-138.

[3]Oppert M,Engel C,Brunkhorst FM,et al.Acute renal failure in patients with severe sepsis and septic shock-a significant independent risk factor for mortality: results from the German Prevalence Study[J].Nephrol Dial Transplant,2009,23(3):904-909.

[4]戴國(guó)興,蘇立杰,華晶,等.急性腎損傷臨床研究101例[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2013,34(6):96-101.

[5]許武軍.膿毒癥急性腎損傷發(fā)病機(jī)制的研究[D].長(zhǎng)沙:南華大學(xué),2013.

[6]Bagshaw SM,Lapinsky S,Dial S,et al.Acute kidney injury in septic shock：clinical outcomes and impact of duration of hypotension prior to initiation of antimicrobial therapy[J].Intensive Care Med,2009,35(5):871-881.

[7]Plataki M,Kashani K,Cabello-Garza J,et al.Predictors of acute kidney injury in septic shock patients: an observational cohort study[J].Clin J Am Soc Nephrol,2011,6(7):1744-1751.

[8]Lopes JA,Jorge S,Resina C,et al.Acute kidney injury in patients with sepsis: a contemporary analysis[J].Int J Infect Dis,2009,13:176-181.

[9]ProwleJ,Bagshaw SM,Bellomo R.Renal blood flow,fractional excretion of sodium and acute kidney injury: time for a new paradigm?[J].Curr Opin Crit Care，2012,18(6): 585-592.

[10] Poukkanen M,Wilkman E,Vaara SI,et al.Hemodynamic variables and progression of acute kidney injury in critically ill patients with severe sepsis: data from the prospective observational FINNAKI study[J].Crit Care，2013,17(6):295.

[12] 王濤,顧永輝,崔云亮,等.應(yīng)用查爾森基礎(chǔ)疾病權(quán)重指數(shù)評(píng)估膿毒癥患者預(yù)后[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2013,34(7):750-753.

Related factors of kidney injury in patients with sepsis

ZONG Yuan,WANG Yan,ZHANG Yi,et al

(ICU,ShaanxiProvincialPeople’sHospital,Xi’an,Shaanxi710068,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the related factors of acute kidney injury in patients with sepsis,so as to provide basis for its prevention.MethodsTotally 315 patients were enrolled for the study and assigned into observation group (complicated with acute kidney injury) and the control group (complicated without acute kidney injury) according to the course.The general information,disease course,laboratory index and grading were compared between the two groups.Multiple logistic regression analysis was performed to screen out the risk factors of acute kidney injury.ResultsOf 315 patients with sepsis,151 cases (47.9%) developed acute kidney injury.Age,the proportion of male,hypertension and shock in the observation group were significantly higher than those in the control group (P<0.05).Albumin (Alb),mean arterial pressure (MAP),glomerular filtration rate (GFR) in the observation group were significantly lower than those in the control group,while lactic acid,prothrombin time (PT),scores of acute physiology and chronic health evaluation (APACHEⅡ),Charlson’s weighted index of comorbidities (WIC) and sequential organ failure estimation (SOFA) were significantly higher than those in the control group (P<0.05).Results of multiple logistic regression analysis showed that age,MAP,GFR,WIC score were independent related factors of acute kidney injury in patients (P<0.05).ConclusionsOlder age,smaller base MAP,lower GFR and higher WIC score could significantly increase the risk of acute kidney injury in patients with sepsis,which should be positively prevented.

Key words:Acute Kidney Injury;Sepsis;Root Cause Analysis

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.05.026

(收稿日期：2016-01-15，修回日期：2016-03-21)