分化型甲狀腺癌兩種手術方式的臨床分析

周大新，周　麗，黃健康

(1.安徽醫科大學淮北臨床學院　淮北市人民醫院普外科，安徽 淮北　235100；2.安徽醫科大學附屬巢湖醫院，安徽 巢湖　238000；3.蚌埠醫學院第一附屬醫院，安徽 蚌埠　233000)

分化型甲狀腺癌兩種手術方式的臨床分析

周大新1，周麗2，黃健康3

(1.安徽醫科大學淮北臨床學院淮北市人民醫院普外科，安徽 淮北235100；2.安徽醫科大學附屬巢湖醫院，安徽 巢湖238000；3.蚌埠醫學院第一附屬醫院，安徽 蚌埠233000)

摘要：目的比較分化型甲狀腺癌兩種手術方式的術后并發癥發生率，優選最佳的手術方法。方法回顧性分析180例行甲狀腺全切除和近全切除手術治療的甲狀腺癌患者，將患者隨機分為兩組，每組90例患者，其中采用甲狀腺全切除手術治療的稱為全切組，采用近全切除手術治療的稱為次全切組，對兩組患者手術治療后的并發癥進行分析。結果全切組90例術后，喉返神經損傷8例(8.3%)，甲狀旁腺損傷27例(30%)，次全切組90例分化型甲狀腺癌，喉返神經損傷1例(1.7%)， 甲狀旁腺損傷8例(8.9%) ，全切組與次全切組，喉返神經損傷、甲狀旁腺損傷，發生率顯著降低。結論隨著甲狀腺切除范圍增大，喉返神經損傷、甲狀旁腺損傷概率增大。

關鍵詞：甲狀腺腫瘤；甲狀腺切除術；喉返神經損傷；甲狀旁腺功能減退癥

分化型甲狀腺癌是最常見惡性腫瘤，外科手術是最有效治療手段，近年來國內外均報道該病發病率明顯逐年增高，其發生率在所有惡性腫瘤中增長最快，越來越多的年輕人患有該病，尤其是中青年女性居多，人們對其越來越關注[1-2]。鑒于此，雖然分化型甲狀腺癌的治療在國內外均制定了的診治指南，但該類手術在進行中很有可能會對患者產生并發的損傷，因此目前對甲狀腺癌患者的手術切除范圍存在較大爭議[3]。該類手術主要并發癥是喉返神經損傷和甲狀旁腺損傷，給患者帶來精神上和經濟方面沉重負擔。本院對180例分化型甲狀腺癌患者做甲狀腺全切除和近全切除術，進行手術臨床資料，分為兩組，就術后并發癥報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取淮北市人民醫院2010年1月至2014年12月期間收治的通過病理證實的分化型甲狀腺癌手術180例患者作為研究對象，其中男66例，女114例，年齡16～78歲，X片、心電圖、B超或頸部增強CT、喉鏡檢查雙側聲帶運動情況檢查，180例患者均符合2012年《中國甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌指南》分化型甲狀腺手術指征[2]。臨床資料完整，將患者按照手術方式的不同，將患者按照隨機分為兩組：全切組(患側葉全切除+峽部切除+對側腺葉全切除術)，次全切組(患側葉全切除+峽部切除+對側腺葉近全切除術)。

1.2手術方法所有患者均常規在氣管插管全麻下手術，患者仰臥，頸部過伸體位，采用頸前低位皮紋弧形切口，根據手術需要取切口約4～6 cm左右，切開皮膚、頸闊肌，向上下游離皮瓣，上緣至甲狀軟骨切跡，下緣至胸骨上凹，兩側至胸鎖乳突肌前緣，切開頸白線，沿甲狀腺外科被膜游離，顯露甲狀腺，打開甲狀腺外科包膜，探查甲狀腺、腫塊的大小、質地及與周圍組織間有無黏連、外侵。常規行術中快速病理檢驗，快速冰凍切片病理提示為分化型甲狀腺癌，根據手術探查情況，甲狀腺癌的范圍大小決定實施不同的手術切除方式。常規行中央區(Ⅵ區)淋巴結清掃，同時根據不同情況，是否行不同程度的頸部淋巴結清除。實行“精細被膜解剖”避免大塊結扎，常規全程顯露喉返神經后，行甲狀腺切除術，注意保護喉返神經和甲狀旁腺，創面常規留置負壓引流管，從手術切口邊緣引出并固定，逐層解剖對位關縫切開，引流管待引流量<10 mL·d-1即可拔除；術后終生口服甲狀腺片或左旋甲狀腺素片替代治療。

1.3觀察指標術后血清鈣<2.0 mmoL·L-1伴有口周及四肢麻木 或者出現手足抽搐等低鈣癥狀者視為低鈣血癥，無癥狀者視為血鈣下降，均為甲狀旁腺功能損傷判定標準；癥狀持續需持續補鈣超過半年者定義為永久性甲狀旁腺功能減退癥；術后第1～3天出現：聲嘶及發聲無力提示單側喉返神經損傷，聲音嘶啞、飲水嗆咳或呼吸困難提示雙側喉返神經損傷，喉鏡檢查發現聲帶麻痹者證實為喉返神經損傷；對兩組患者手術后并發癥情況進行比較，包括術后繼發性出血、切開感染、喉返神經損傷、甲狀腺功能損傷并發癥情況，比較兩組患者的并發癥發病率。

1.4統計學方法采用SPSS17.0軟件進行資料分析。觀測資料均為計數資料，用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2結果

全切組90例術后，術后繼發性出血4例(4.4%)，切口感染1例(1.1%)，喉返神經損傷8例(8.3%)，甲狀旁腺損傷27例(30%)，次全切組90例，術后繼發性出血3例(3.3%)，切開感染1例(1.1%)喉返神經損傷1例(1.7%)，甲狀旁腺損傷8例(8.9%) ，全切組與次全切組術后比較，兩組術后繼發性出血、切開感染比較，差異無統計學意義，喉返神經損傷、甲狀旁腺損傷，發生率顯著降低。隨訪3 至5年，均無1例復發或癌轉移，見表1。

3討論

分化型甲狀腺癌以乳頭狀癌和濾泡癌為主，甲狀腺癌發病率迅速增長主要原因可能于甲狀腺乳頭狀癌發病率的迅速增加有關，尤其是癌灶直徑小于1 cm的甲狀腺微小乳頭狀癌構成比迅速增加[4]。雖然分化型甲狀腺癌病程進展緩慢，但是10年之內的存活率較高，且分化型甲狀腺癌對放療和化療較不敏感，所以治療目前還是以外科手術治療為主，其目的在于完整切除甲狀腺癌原發灶以及侵襲到甲狀腺被膜外的腫瘤組織和轉移淋巴結，以減少甲狀腺癌術后的復發，降低并發癥的發生率。

表1　兩組的不良反應比較/例(%)

目前分化型甲狀腺癌在國內手術方式較多，對于分化型的甲狀腺癌手術治療的范圍存在爭議，各持所見，現行的各版本指南和新教材，甲狀腺癌手術多推薦兩類三種手術方式處理甲狀腺，即患側甲狀腺葉±峽部、甲狀腺全切或甲狀腺近全切除，筆者認為主張甲狀腺全切或甲狀腺近全切除的理由是：(1)滿足原發灶直徑>4 cm和或一次性解決多灶性及不良亞型的手術指征；(2)非甲狀腺全切或近全切除術后復發率高；(3)藥物可替代治療；(4)隨著手術技術的不斷提高及手術設備的更新，手術的安全性也隨著提高；(5)有利于術后選擇性放射131I的治療；(6)避免了因復發再次手術而造成較多的并發癥及手術的風險。

關于是甲狀腺全切還是甲狀腺近全切除更有益于患者，目前報道較少，甲狀腺手術并發癥常見：出血、切開感染、呼吸道梗阻、喉返神經損傷和甲狀旁腺損傷等。本研究發現甲狀腺全切術與次全切術后并發癥繼發性出血、切開感染比較差異無統計學意義(P>0.05)，本研究中兩組患者均在術中常規顯露喉返神經，全切組：喉返神經損傷8例(8.3%)，甲狀旁腺損傷27例(30%)；次全切組：喉返神經損傷1例(1.1%)，甲狀旁腺損傷8例(8.9%)；喉返神經損傷均為暫時性喉返神經損傷，甲狀旁腺損傷均為低鈣血癥或血鈣下降；與文獻資料報道甲狀腺手術喉返神經損傷總發生率為1%～14%，甲狀旁腺損傷發生率為2%～20%相似[3]。

喉返神經及甲狀旁腺損傷是該類手術的主要并發癥；筆者分析喉返神經損傷的原因可能有：處理甲狀腺下動脈過度牽拉易導致神經的損傷及術后局部積血、水腫、電刀電切的熱損傷、鉗挾誤傷、未注意喉返神經變異(喉不返神經)等原因均可造成[5]。手術時，首先要熟悉局部解剖，了解喉返神經解剖變異，很難確切估計出喉返神經變異的發生率[6]，也可以使用喉返神經監測儀；其次，術野要顯露良好，精細解剖，精準操作，動作輕柔，常規全程顯露喉返神經[7]，行甲狀腺切除時，牽拉腺體要適度，避免盲目鉗挾，盲目大塊結扎[8]，電刀電切功率適度，術后局部引流通暢,預防積血或積液，可減少或避免喉返神經損傷[9]。甲狀旁腺損傷的原因可能有：甲狀旁腺或異位甲狀旁腺誤切，供應甲狀旁腺動脈血管的損傷等原因；手術時，應注意保持腺體后被膜的完整性，不要對甲狀旁腺進行過多解剖，首先打開甲狀腺外側的外科被膜，再顯露甲狀旁腺，在甲狀腺背面，仔細辨認甲狀旁腺及其血管，并注意保護甲狀旁腺及其血管[10]，在手術過程中，如未發現甲狀旁腺，應對切下的標本要仔細切開查找，以免甲狀旁腺或異位旁腺被誤切，如果誤切，需把誤切的甲狀旁腺或異位旁腺切成約1 mm×1 mm大小的小塊，移植入胸鎖乳突肌或前臂肌肉內。本研究顯示：甲狀腺全切術與次全切術后并發癥喉返神經及甲狀旁腺損傷比較差異有統計學意義(P<0.05)。

綜上所述，分化型甲狀腺癌手術治療是最有效治療措施，但是隨著甲狀腺切除范圍增大，喉返神經損傷、甲狀旁腺損傷機率加大。因此，要慎重選擇甲狀腺全切除手術方式，要嚴格掌握甲狀腺全切除術的適應證及相關手術技巧，目的是避免或減少并發癥的發生。本研究提示分化型甲狀腺癌行甲狀腺次全切除術，可以取得滿意的治療效果，既能保留甲狀腺的部分功能，又能減少并發癥的發生，安全有效，值得在臨床的治療中廣泛應用。

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doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.05.045

(收稿日期：2016-01-13，修回日期：2016-02-14)