羥考酮聯(lián)合帕瑞昔布鈉用于胸科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果

郭春年，張慶梅，夏曉瓊

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院麻醉科，安徽 巢湖　238000)

羥考酮聯(lián)合帕瑞昔布鈉用于胸科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果

郭春年，張慶梅，夏曉瓊

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院麻醉科，安徽 巢湖238000)

摘要：目的觀察羥考酮聯(lián)合帕瑞昔布鈉用于胸科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果。方法 擇期行開胸食管癌根治術(shù)患者60例,隨機(jī)分為O、PO、PM三組：PO、PM組術(shù)前30 min給予帕瑞昔布鈉40 mg，O組給予等量的生理鹽水，O、PO兩組縫皮時(shí)均給予羥考酮0.03 mg·kg-1，PM組縫皮時(shí)給予嗎啡0.03 mg·kg-1。PCIA配方為：O組羥考酮0.8 mg·kg-1和格拉司瓊3 mg，PO組羥考酮0.6 mg·kg-1和格拉司瓊3 mg ，PM組嗎啡0.6 mg·kg-1和格拉司瓊3 mg。觀察術(shù)后0、3、12、24和48 h疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)、鎮(zhèn)靜評(píng)分(Ramsay評(píng)分)、術(shù)后48 h內(nèi)PCA有效按壓次數(shù)及不良反應(yīng)。結(jié)果三組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PM組腹腔內(nèi)不適感、嗜睡和皮膚瘙癢發(fā)生率高于其他兩組。結(jié)論羥考酮和嗎啡具有同樣的鎮(zhèn)痛效果，但不良反應(yīng)少于嗎啡。帕瑞昔布鈉可以減少羥考酮的用量，降低羥考酮不良反應(yīng)的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：羥考酮；帕瑞昔布鈉；胸科手術(shù)；術(shù)后鎮(zhèn)痛

胸科手術(shù)術(shù)后疼痛劇烈,會(huì)引起諸多并發(fā)癥，包括由于疼痛不能有效咳嗽排痰而引起肺炎，胸廓固定引起呼吸衰竭，開胸術(shù)后慢性疼痛等[1]。羥考酮注射液是新型μ-κ雙重受體激動(dòng)劑，其κ受體激動(dòng)作用，對(duì)內(nèi)臟痛作用顯著[2]。帕瑞昔布鈉是選擇性COX-2抑制劑，可輔助阿片類藥物術(shù)后鎮(zhèn)痛[3]。本研究擬觀察羥考酮聯(lián)合帕瑞昔布鈉，進(jìn)行胸科開胸食道癌手術(shù)的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，評(píng)價(jià)其鎮(zhèn)痛效果及安全性，為開胸手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛提供臨床經(jīng)驗(yàn)。

1資料與方法

1.1一般資料選擇擇期開胸食道癌根治術(shù)患者60例，年齡49～73歲，體質(zhì)量48～86 kg，男41例，女19例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：阿片類藥物過(guò)敏史，嚴(yán)重心肺或肝腎功能不全者，有精神疾病史。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)均分為O組(羥考酮組)、PO組(帕瑞昔布鈉-羥考酮組)和PM組(帕瑞昔布鈉-嗎啡組)，每組20例。

1.2麻醉方法患者入手術(shù)室后給予面罩吸氧，開放靜脈通道，肌注予咪達(dá)唑侖0.05 mg·kg-1和長(zhǎng)托寧0.5 mg。監(jiān)測(cè)生命體征HR、ECG、BP、SpO2和BIS。麻醉誘導(dǎo)：依托咪酯0.3 mg·kg-1、舒芬太尼0.04～0.06 μg·kg-1和羅庫(kù)溴銨0.8～1.0 mg·kg-1。氣管插管后行純氧機(jī)械通氣，I∶E為1∶1.5，VT6～8 mL·kg-1RR10～14次/分，維持PETCO235～45 mmHg。麻醉維持：丙泊酚2～4 mg·L-1,維持BIS值45～55。舒芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·h-1，順式阿曲庫(kù)銨5～10 mg間斷注射維持肌松。若術(shù)中出現(xiàn)SBP<90 mmHg,靜注去氧腎上腺素40 μg；若HR<50次/min，靜注阿托品0.3 mg。單肺通氣均選擇支氣管封堵器。

1.3鎮(zhèn)痛方法PO、PM兩組術(shù)前30 min均給予帕瑞昔布鈉40 mg超前鎮(zhèn)痛,A組給予等量的生理鹽水。O、PO兩組縫皮前給予羥考酮0.03 mg·kg-1靜脈緩慢推注，PM組縫皮前給予嗎啡0.03 mg·kg-1。

PCIA配方為：O組羥考酮0.8 mg·kg-1和格拉司瓊3 mg，PO組羥考酮0.6 mg·kg-1和格拉司瓊3 mg，PM組嗎啡0.6 mg·kg-1和格拉司瓊3 mg，用生理鹽水稀釋至100 mL。三組鎮(zhèn)痛泵參數(shù)相同：背景劑量2 mL·kg-1，自控給藥量每次0.5 mL，鎖定時(shí)間15 min。隨訪發(fā)現(xiàn)患者VAS>6分時(shí)，追加地佐辛5 mg靜脈緩慢推注。

1.4觀察指標(biāo)患者蘇醒時(shí)接鎮(zhèn)痛泵，記作術(shù)后0 h。記錄患者術(shù)后0、3、12、24、48 h SBP、DBP、HR、SpO2、靜息及咳嗽時(shí)的疼痛評(píng)分；鎮(zhèn)靜評(píng)分(Ramsay評(píng)分)、鎮(zhèn)痛泵的有效按壓次數(shù)、其他鎮(zhèn)痛藥使用及不良反應(yīng)。疼痛程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)。鎮(zhèn)靜評(píng)分采用Ramsay評(píng)分。不良反應(yīng)包括腹腔內(nèi)不適感、嗜睡、皮膚瘙癢、惡心嘔吐、呼吸抑制和低血壓等。

2結(jié)果

三組患者年齡、性別、體質(zhì)量、ASA分級(jí)和舒芬太尼用量等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。三組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)安靜和咳嗽時(shí)的VAS、Ramsay評(píng)分差異比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。PM組腹腔內(nèi)不適感、嗜睡和皮膚瘙癢發(fā)生率高于O和PO兩組(P<0.05)，見表3。

3討論

開胸食道癌根治術(shù)由于皮膚切割范圍廣，肌肉層斷裂較多，肋骨切除或骨折，腸道的牽拉，以及患者呼吸運(yùn)動(dòng)的刺激，疼痛非常劇烈[4]。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅能使患者更舒適，更能減少患者術(shù)后臥床時(shí)間，改善患者呼吸活動(dòng)，減少其術(shù)后肺部并發(fā)癥[5]。因此，不同的鎮(zhèn)痛方法被研究探索，如硬膜外鎮(zhèn)痛、鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛、椎旁阻滯，胸膜腔阻滯等。雖然有些方法被證明效果較好，但其操作均為有創(chuàng)，不可避免的會(huì)有神經(jīng)損傷、出血、氣胸、感染等并發(fā)癥，且麻醉醫(yī)生對(duì)操作技能掌握的熟練程度直接影響疼痛的治療。靜脈鎮(zhèn)痛無(wú)額外損傷且操作簡(jiǎn)便，若能達(dá)到相同的鎮(zhèn)痛效果，仍然考慮首選。羥考酮是一種半合成的蒂巴因衍生物，在一些國(guó)家已經(jīng)代替嗎啡作為阿片類藥物的首選用藥[6]。羥考酮注射液是新型的μ-κ雙重受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛效能強(qiáng)，與嗎啡的鎮(zhèn)痛效能相似[7]。在人類實(shí)驗(yàn)性疼痛模型研究中發(fā)現(xiàn)，與等效劑量的嗎啡相比，羥考酮具有優(yōu)越的內(nèi)臟痛鎮(zhèn)痛作用[8]，這可能與其κ受體激動(dòng)作用有關(guān)[9]。

表1　三組患者術(shù)前一般情況、舒芬太尼用量和手術(shù)時(shí)間的比較±s

表2　三組患者術(shù)后安靜和咳嗽時(shí)的VAS評(píng)分及Ramsay評(píng)分/(分，±s)

表3　兩組患者鎮(zhèn)痛藥物的追加及不良反應(yīng)的比較/例(%)

本研究結(jié)果顯示，羥考酮單獨(dú)應(yīng)用于胸科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，亦能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果。但聯(lián)合使用帕瑞昔布鈉，明顯減少了羥考酮的用量。眾所周知，阿片類藥物的劑量增加，惡心嘔吐、呼吸抑制、嗜睡等不良反應(yīng)的發(fā)生率會(huì)隨之增加。而聯(lián)合使用NSAIDs可以減少阿片類藥物20%～50%。羥考酮聯(lián)合帕瑞昔布鈉的使用，在確保鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，減少了阿片類藥物羥考酮的用量，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率[10]。手術(shù)創(chuàng)傷能使正常疼痛感受曲線左移而誘發(fā)痛覺(jué)敏化和痛覺(jué)過(guò)敏，而在手術(shù)創(chuàng)傷等傷害性刺激作用之前預(yù)先給予鎮(zhèn)痛措施，并持續(xù)鎮(zhèn)痛治療至術(shù)后48～72h，可以阻止感受性傷害的傳人和中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏化，減輕術(shù)后應(yīng)激創(chuàng)傷而引起的疼痛，達(dá)到預(yù)防性鎮(zhèn)痛的目的[11]。開胸術(shù)的高強(qiáng)度傷害性刺激足以引起中樞敏化，因此，預(yù)防性鎮(zhèn)痛在開胸手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中尤為重要[12]。本實(shí)驗(yàn)在切皮前預(yù)先使用帕瑞昔布鈉，術(shù)中避免使用瑞芬太尼等易引發(fā)痛覺(jué)過(guò)敏的藥物，術(shù)后持續(xù)泵注強(qiáng)阿片類藥物羥考酮注射液，以達(dá)到預(yù)防性鎮(zhèn)痛的目的，并取得的較滿意的鎮(zhèn)痛效果。

有研究認(rèn)為，κ受體在內(nèi)臟痛中起著重要的作用，且不引起欣快感和呼吸抑制。嗎啡等經(jīng)典的阿片類藥物由于單純的μ受體激動(dòng)，對(duì)內(nèi)臟痛抑制較差。而羥考酮為μ-κ雙重受體激動(dòng)，對(duì)κ受體的激動(dòng)作用使其在內(nèi)臟痛的治療中優(yōu)勢(shì)突出。本實(shí)驗(yàn)顯示，兩組使用了羥考酮的患者，胸腹部不適感的主訴明顯減少，滿意度增加。我們認(rèn)為，嗎啡組惡心嘔吐發(fā)生率較高也與內(nèi)臟痛有關(guān)。

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通信作者：夏曉瓊，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：臨床麻醉，E-mail:xxq2366883@sina.com

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.05.053

(收稿日期：2015-07-28，修回日期：2015-12-28)