超聲引導腹橫肌平面阻滯教學方法的探討

李　銳，張　野

(安徽醫科大學第二附屬醫院麻醉科，安徽 合肥　230601)

超聲引導腹橫肌平面阻滯教學方法的探討

李銳，張野

(安徽醫科大學第二附屬醫院麻醉科，安徽 合肥230601)

摘要：腹橫肌平面阻滯通過阻滯前腹壁神經麻醉腹部組織，常用于腹部手術麻醉和急慢性疼痛治療。傳統體表定位法穿刺成功率低，而超聲引導使腹橫肌平面阻滯更加容易操作，應用范圍更廣。臨床教學培訓過程中，筆者發現學習超聲引導腹橫肌平面阻滯，需要掌握腹橫肌平面的解剖、超聲解剖和超聲相關知識，并通過必要的模擬培訓及循序漸進的臨床實踐來掌握。

關鍵詞：課堂教學；麻醉藥,局部；腹肌；超聲檢查，介入性

注射局麻藥到腹內斜肌與腹橫肌之間的神經筋膜層阻滯前腹壁神經的方法稱為腹橫肌平面阻滯，可以用于腹部手術麻醉和術后鎮痛[1-3]。既往通過體表定位實施腹橫肌平面阻滯，成功率低，并發癥多；而在超聲引導下的腹橫肌平面阻滯，可以直接的觀察到腹橫肌平面及其周圍結構，成功率高，并發癥少[4-6]。超聲引導腹橫肌平面阻滯在臨床的應用越來越廣泛，但如何讓實習醫生、進修醫生和住院醫生迅速掌握和應用這項神經阻滯技術仍值得探討。本文擬將我們的教學實踐體會介紹如下。

1掌握基本知識

1.1腹橫肌平面的解剖T6-L1神經前支，在腹橫肌平面離開椎間孔后，穿入側腹壁的肌肉組織，經過腹內斜肌與腹橫肌之間的神經筋膜層。腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌三層肌肉及其筋膜鞘組成側腹壁。傳統的體表定位法通過由背闊肌、腹外斜肌和髂嵴組成腰下三角(Petit三角)作為體表標志來進行操作[7-8]。解剖學知識是超聲引導神經阻滯成功的基礎，熟悉腹橫肌及其周圍結構才能選擇和實施腹橫肌平面阻滯神經阻滯。

1.2腹橫肌平面超聲解剖

1.2.1超聲學基礎知識20Hz～20MHz是人類耳朵能聽到的聲波頻率，超過20MHz的聲波稱為超聲波。發射到人體內的超聲波，遇到不同的界面時會發生反射、折射，并因為組織吸收而衰減。由于人體各種組織結構不同，超聲波的衰減也不同，因此可以根據超聲影像來判斷組織結構。神經纖維低回聲，多數不能在超聲清楚顯像，而神經束膜是結締組織，在超聲上顯示高回聲，因此，表現為蜂窩或束帶狀結構[9]。而超聲引導神經阻滯主要依靠神經束膜及其周圍解剖結構來確定神經組織的位置，所以超聲學知識是超聲引導神經阻滯成功和患者安全的保障。

1.2.2腹橫肌平面超聲解剖腹壁神經相對細小，不能在超聲顯示清楚的圖像，因為其走行在腹橫肌表面，我們可以通過腹橫肌的位置來判斷神經的位置[8]。在腋中線水平，腹橫肌位于腹內斜肌和腹膜之間，因為皮膚真皮層和包繞肌肉的筋膜為高回聲，可以看到從外到內，依次為皮膚皮下組織、腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌和腹膜(如圖1A)。清晰的超聲圖像是我們實施超聲引導腹橫肌平面阻滯的關鍵步驟。

2超聲引導腹橫肌平面阻滯

2.1掌握適應證和并發癥腹橫肌平面阻滯適用于腹壁小手術的麻醉，復合麻醉、術后鎮痛及疼痛治療。腹橫肌平面阻滯可能發生腹腔內注射，導致肝挫傷、脾挫傷、腸內血腫、腎挫傷和血管損傷及感染。因此，需要積極預防和處理腹橫肌平面阻滯可能的并發癥。穿刺過程中眼手并用，保持針尖可視是避免并發癥的關鍵。盡量使用平面內穿刺，因為平面內技術可以看到穿刺針的走向[10]。

2.2實施腹橫肌平面阻滯首先，完成一些常規的準備。如監測患者的生命體征、開放靜脈通路、局部麻醉藥、適當的鎮靜、搶救藥品、消毒鋪單等。其次，選擇合適的超聲探頭。神經阻滯常用的超聲探頭，包括線陣高頻(10～15MHz)和凸陣低頻(7～10MHz)探頭，分別用來顯示淺表(<6cm)和深部神經結構。超聲引導腹橫肌平面阻滯常選擇高頻超聲探頭，采用平面內技術。再次，通過超聲圖像的方向、目標神經的及其周圍結構確定神經阻滯位置。移動超聲探頭確定超聲的方向，即分清內外側；根據神經的解剖圖像、超聲圖像的超聲特征確定神經結構；根據筋膜、血管和骨骼等標志性的超聲影像，確定神經的周圍結構。在確定位置過程中利用加壓、追蹤、旋轉和傾斜四種常用的超聲操作手法有助于確定目標神經及其周圍結構。最后，選擇合適的穿刺途徑。根據超聲探頭長軸與神經走行方向的不同，超聲圖像分為短軸切面(與神經垂直)和長軸切面(與神經平行)；根據超聲探頭與穿刺針位置的關系，分為平面內(與超聲探頭長軸平行)和平面外(與超聲探頭長軸垂直)穿刺路徑。腹橫肌平面位置淺，腹壁神經圖像結構和走行超聲顯示不清，實施超聲引導腹橫肌平面阻滯通常采用高頻超聲探頭，平面內穿刺，將試驗劑量局麻藥注射到腹橫肌的表面，證實無誤后注射全量局麻藥(如圖1B)[10-11]。

注：A從外向內依次為皮膚及皮下組織、腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌和腹腔，腹橫肌平面位于腹內斜肌和腹橫肌之間；B箭頭是穿刺針。

圖1腹橫肌平面超聲解剖與超聲引導下腹橫肌平面阻滯

3模擬培訓

了解超聲設備的使用、如何優化超聲圖像、如何解釋超聲圖像和針的可視化是超聲引導神經阻滯的四個關鍵環節。模擬培訓過程中常見的問題是朝目標進針時看不到針和移動超聲探頭時看不到針。針的可視化是超聲引導神經阻滯成功和安全的保證，但足夠的解剖學知識和獲取典型超聲圖像的能力并不能保證針的可視化。因此，初學者必須接受足夠的模擬培訓。首先，通過模型來模擬培訓。模型是一種模擬工具，模仿人體組織的幾個特性，包括人體皮膚的觸感和可壓縮性。超聲模擬培訓模型的價格昂貴，但部分便宜的簡易材料可以替代超聲模擬模型，如肉、豆腐。其次，通過人體模擬來培訓。利用志愿者人體掃描，觀察正常人體神經走行及其周圍解剖結構，也是模擬培訓的重要步驟[12]。無論采用什么模型，獲得清晰神經組織及其周圍結構的超聲圖像和針的可視化，是模擬培訓的主要目標。

4臨床實踐

臨床實踐首先要保障患者安全，所以學習超聲引導腹橫肌平面阻滯通常需要循序漸進，并優化學習策略[13]。學習的結果必然是學生可以獨立的完成操作，所以初學者在完成基礎知識和模擬培訓的積累之后，可以從神經阻滯的準備工作開始，在能夠準確的找到需要阻滯的神經或位置后，在帶教老師的指導下，實施神經阻滯。在完成一定數量的神經阻滯病例后，帶教老師主要的角色應該轉變為幫助學生解決操作中遇到的困難并幫助其認識到其操作存在的問題。

5注意安全

超聲引導腹橫肌平面阻滯的教學中需要注意一些細節，確保患者安全，提高學習效率[14]。首先，患者的安全放在首位。實施神經阻滯前準備好麻醉機和急救藥品，并開放靜脈通路。其次，注意患者的感受。實施神經阻滯前與患者進行充分的溝通，并給予患者足夠的鎮靜。最后，端正的態度。對學習神經阻滯需要有一個正確的態度，避免急功近利，僅將注意力集中在神經阻滯，忽略基本理論的學習。

總之，患者的安全是學習超聲引導腹橫肌平面阻滯首要問題。學習超聲引導腹橫肌平面阻滯的需要了解其解剖、超聲解剖和超聲的相關知識，經過必要的模擬培訓，才能在臨床實踐中進一步學習、掌握。

參考文獻

[1]GasanovaI,AlexanderJ,OgunnaikeB,etal.Transversusabdominisplaneblockversussurgicalsiteinfiltrationforpainmanagementafteropentotalabdominalhysterectomy[J].AnesthAnalg,2015,121(5):1383-1388.

[2]TakimotoK,SakaiN,OnoM.Theeffectsofaddingupperandlowersubcostaltransversusabdominisplaneblockstoalateraltransversusabdominisplaneblockafterlaparoscopiccholecystectomy:Arandomised,double-blindclinicaltrial[J].EurJAnaesthesiol,2015,32(11):819-820.

[3]黃東升,馬曉東,周大春.超聲引導腹橫肌平面阻滯用于半結腸切除術后的鎮痛效果[J].中華醫學雜志,2014,94(21):1623-1626.

[4]HebbardP,FujiwaraY,ShibataY,etal.Ultrasound-guidedtransversusabdominisplane(TAP)block[J].AnaesthesiaandIntensiveCare,2007,35(4):616-617.

[5]王琳,徐銘軍.超聲引導腹橫肌平面阻滯對婦科腹腔鏡手術后鎮痛的影響[J].臨床麻醉學雜志,2013,29(11):1057-1060.

[6]田雪,安海燕,馮藝.超聲引導下腹橫肌平面阻滯用于腹股溝疝成形術患者術后鎮痛的效果[J].中華麻醉學雜志,2013,33(3):275-278.

[7]RafiAN.Abdominalfieldblock:anewapproachviathelumbartriangle[J].Anaesthesia,2001,56(10):1024-1026.

[8]GadsdenJ,AyadS,GonzalesJJ,etal.Evolutionoftransversusabdominisplaneinfiltrationtechniquesforpostsurgicalanalgesiafollowingabdominalsurgeries[J].LocalRegAnesth,2015,8:113-117.

[9]YoungMJ,GorlinAW,ModestVE,etal.Clinicalimplicationsofthetransversusabdominisplaneblockinadults[J].AnesthesiolResPract,2012,2012:731645.

[10] 董曉西,劉付麗,徐旭仲.腹橫肌平面阻滯：腹壁區域阻滯新方法[J].實用疼痛醫學雜志,2009,5(5):377-381.

[11]EI-DawlatlyAA,TurkistaniA,KettnerSC,etal.Ultrasound-guidedtransversusabdominisplaneblock:descriptionofanewtechniqueandcomparisonwithconventionalsystemicanalgesiaduringlaparoscopiccholecystectomy[J].BrJAnaesth,2009,102(6):763-767.

[12]LiuY,GlassNL,PowerRW.Technicalcommunication:newteachingmodelforpracticingultrasound-guidedregionalanesthesiatechniques:noperishablefoodproducts[J].AnesthAnalg,2010,110(4):1233-1235.

[13] 王弦,李梅,吳強,等.一種新型教學切片在留學生病理實驗教學中的應用初探[J].安徽醫藥,2015,19(7):1423-1424.

[14] 錢軍.靈活運用分組教學，提高骨科教學效率[J].安徽醫藥,2015,19(6):1218-1220.

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.05.066

(收稿日期：2016-01-12，修回日期：2016-02-20)