礞石滾痰丸結合西醫治療阻塞性肺不張

金　偉　宋　洋　羅曉瓊　謝凌云（.成都中醫藥大學附屬醫院，四川成都60075；.成都中醫藥大學，四川成都60075；.四川省邛崍市醫療中心醫院，四川邛崍6500）

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礞石滾痰丸結合西醫治療阻塞性肺不張

金偉1宋洋2羅曉瓊1謝凌云3
（1.成都中醫藥大學附屬醫院，四川成都610075；2.成都中醫藥大學，四川成都610075；3.四川省邛崍市醫療中心醫院，四川邛崍611500）

【摘要】肺不張為呼吸系統常見的并發癥，導致其發生的原因眾多，其危害嚴重，易致肺部感染，甚至呼吸衰竭，需及時治療。治療肺不張的關鍵在于暢通氣道，而排痰是其中重要的環節，目前臨床上常用的排痰方法無法有效的排出深部的痰液，而排痰藥物療效亦不明顯，而中醫藥對“痰”的認識全面而深刻，并積累了相當豐富的經驗。筆者在臨床中運用礞石滾痰丸結合西醫治療肺不張1例，療效確切，體現了中醫藥在治療急癥中的重要作用。

【關鍵詞】肺不張礞石滾痰丸中西醫結合

肺不張為胸部外傷及胸腹部手術后常見并發癥，常因患者術后臥床、切口疼痛致患者不能改變體位、不敢用力咳嗽，或因疾病致咳嗽無力，或術后麻醉藥抑制咳嗽反射，導致支氣管內痰液黏稠，不能及時有效排出，使支氣管阻塞而導致肺不張。如不及早解除阻塞，使肺組織復張，易并發感染，繼發呼吸衰竭。治療肺不張關鍵在于暢通氣道，而排痰是其中重要環節。目前臨床上常用排痰方式，如鼓勵患者用力咳嗽，及時吸痰，拍背及體位引流等保守治療措施很難使深部痰栓及血塊栓排出［1］；主要藥物分為痰液稀釋藥和黏痰溶解藥兩類，常用鹽酸溴己新、鹽酸氨溴索等，在臨床應用過程中因其費用昂貴、副作用大，加重了患者負擔，因此也降低了其應用范圍［2］。上述治療方法并不能很好緩解患者呼吸困難，而中醫藥卻具有其獨特優勢。中醫認為“痰”是引起肺不張的關鍵病理因素，痰液蓄積于肺內，郁久而成老痰，礞石滾痰丸是專治實熱頑痰之證的常用方，筆者在臨床中運用礞石滾痰丸結合西醫治療1例術后阻塞性肺不張患者，取得了良好效果。現報告如下。

1　病例資料

患某，男性，49歲，因“結石性膽囊炎”住院治療，入院時神志清，精神可，自覺乏力，右上腹脹痛，皮膚鞏膜發黃，小便黃，大便可，舌淡紅苔白膩，脈沉。體查T 36.6℃；P 82次/min；BP122/66mmHg；R18次/min；體質量65.5 kg。形體偏胖，面部皮膚及鞏膜輕度黃染，腹軟，未見腸型、胃型，右上腹及劍突下偏左處輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張，墨菲征可疑陽性，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/min。完善相關檢查后診斷為：結石性膽囊炎。于2014年9月17日在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術，術后予以靜滴頭孢硫脒、甲磺酸帕珠沙星注射液抗炎抗感染，氨甲環酸止血等治療。術后第2天，患者自覺胸悶不適，心率、呼吸加快，R 44次/min；BP156/92mmHg；P120～140次/min。雙肺可聞及明顯干鳴音，予以硫酸特布他林霧化，燈盞花素活血化瘀，病情無好轉，轉入急診科繼續治療。癥見：胸悶氣緊、呼吸急促、咳嗽、咯黃白色黏痰，大便干結，舌紅苔黃黃膩，脈滑數。查體：左肺下葉可聞及少量濕啰音，右肺下葉未聞及呼吸音，右肺中上葉可聞及少量啰音，右側前胸部可聞及干鳴音。血常規提示：WBC 8.67×109/L，N 6.69×109/L，N%77.2%，C反應蛋白63 mg/L。血氣分析提示：PCO26.9 kPa，PO28.4 kPa，pH 7.37。CT提示：右肺完全阻塞性肺不張。考慮大部分為痰液阻塞、但中間段支氣管起始部局部改變不除外其他可能；雙側胸膜腔少量積液，致左肺下葉被動性肺不張及部分肺組織含氣不良（見圖1）。中醫診斷：喘證（痰熱壅肺證）。西醫診斷：結石性膽囊炎術后并發阻塞性肺不張；肺部感染；胸腔積液。西醫治療給予無創呼吸機輔助通氣（ST模式，IPAP16cmH2O，EPAP 4 cmH2O），泰能、奧硝唑抗感染、氨溴索祛痰、霧化稀釋痰液，二氯醋酸二異丙胺保肝等對癥治療，同時予以輔助機械排痰。

患者形體偏胖，“肥人多痰多濕”，且素喜食肥甘厚味，易致痰熱內生，濕熱蘊于肺，肺失宣降，則咳喘、咯黃白色黏痰，胸悶，患者系上腹部術后，術后切口疼痛，不能劇烈咳嗽，而致痰液蓄積于肺內不能排除，結合舌脈，辨證為痰熱壅肺證，故以礞石滾痰丸為主方，加以健脾、清熱化痰等藥以瀉熱逐痰，具體中藥如下：金礞石15 g，生大黃15 g，黃芩15 g，沉香15 g，黃連9 g，竹茹15 g，陳皮15 g，法半夏15 g，茯苓15 g，大棗15 g，生甘草10g。3劑，每日1劑，每日3次，每次100mL。3劑后，患者咳嗽，咯出較多黃色黏痰，仍感胸前憋悶，二便正常，舌質淡紅，苔薄黃，繼續予以前方3劑，后復查血氣提示PCO26.5 kPa，PO212.9 kPa。患者低氧血癥糾正，繼續予以無創呼吸機輔助通氣，并予以纖維支氣管鏡吸痰。6劑后，患者咳嗽、咯痰，痰量較前較少，以白色為主，胸前無憋悶感，舌質淡，苔偏膩，脈沉細。查體左肺呼吸音清，右肺呼吸音較前清晰，聞及少量痰鳴音。患者術后，正氣虧虛，又與峻藥以瀉熱逐痰，峻藥易傷脾胃，痰量較前明顯減少。“脾胃為后天之本”，故予以六君子湯合葦莖湯以健脾益氣，清肺化痰逐瘀，具體中藥如下：黨參30g，茯苓30g，白術30g，法半夏15 g，陳皮15 g，蘆根15 g，桃仁15 g，薏苡仁15 g，瓜蔞15 g，薤白30g，生甘草15 g。6劑后，患者仍咳嗽，咯白色泡沫痰，痰量較前明顯減少，二便正常，舌淡，苔薄白，脈沉。查體雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音。復查血常規：WBC 5.37×109/L，N 3.39×109/L，N%63.1%，CRP16mg/L。血氣分析：PCO26.0kPa，PO29.1 kPa，pH 7.45，SO294%。CT示慢支炎伴慢性感染；雙側胸膜增厚，右側胸膜腔少量積液（見圖2）。患者病情好轉出院。患者肺脾氣虛，痰濁阻肺，故院外予以參苓白術散以健脾益氣，化痰除濕善后。隨訪患者目前已痊愈。

圖1　治療前胸部CT（09.20）

圖2　治療后胸部CT（10.06）

2　體　會

肺不張是胸部外傷及胸腹術后常見并發癥，按其發生機制分阻塞性和非阻塞性，其中阻塞性肺不張最常見。阻塞性肺不張本身僅為一個病征，而不是一種疾病，導致其發生的原因有很多，如吸入性異物、濃厚的黏液、炎性滲出物、支氣管腫瘤、支氣管炎性肉芽組織或炎性支氣管狹窄等導致支氣管內痰液潴留、排出不暢、阻塞氣道而引起肺不張。其危害嚴重，需及時治療，否則易致肺部感染，甚至呼吸衰竭。對術后急性肺不張患者，因患者有明確的相關病史，氣道炎癥及黏痰栓阻塞可考慮為肺不張的原因，如經短期抗炎、化痰等處理后，肺不張仍存在則應及時行纖維支氣管鏡檢查，并予吸痰處理。在臨床中筆者發現，上述的治療方法并不能很好的緩解患者呼吸困難，而中醫藥卻能顯示出其獨特的優勢。中醫認為術后肺不張的病因病機是由于術后肺絡受損，血溢脈外，積而為瘀，進而郁久化熱灼津為痰，阻滯氣機導致肺氣升降出現異常而致肺葉萎陷不長［3］。

痰是肺不張的主要病理要素。中醫認為“痰”是由于水液代謝障礙所形成的較稠濁的病理產物，其既是病理產物，又是致病因素。“痰”有狹義和廣義兩種含義。狹義指視之可見，聞之有聲的痰液，常指呼吸道分泌物，故又稱有形之痰；廣義指由于機體郁滯或陽氣衰微，不能正常運化津液，使體液停留積聚逐漸而成，臨床中常指見其征象，而不見其形質，可存在于全身任何部位，故又稱無形之痰［4］。“痰”的發生乃因體內津液輸布失常，水濕凝聚而成。與肺脾腎三焦功能失司密切相關，尤以脾肺聯系緊密，“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。《諸病源候論·痰飲病諸候》即有“諸痰者，此為氣脈閉塞，津液不通，水飲氣停在胸腑，結而成痰”之說，蓋因肺朝百脈，主宣降，位于上焦；脾主運化升清，位于中焦；腎主溫煦，位于下焦；肺、脾、腎主司全身之氣化，三焦為氣血津液之通路，肺脾腎虛，三焦不通，必然導致全身氣機不暢，進而津液不得輸布，聚積生痰致病［5］。

該患者術后，切口疼痛，自主咳嗽咯痰差，排痰困難，痰液不易引流，痰郁久而化熱，痰熱壅結于肺。治有標本緩急，患者雖術后正氣虧虛，但患者目前邪盛為主，此時扶正恐閉門留寇，故當以先祛邪后扶正，故予以礞石滾痰丸為主以瀉熱逐痰。礞石滾痰丸為元代著名醫家王珪在深入分析痰證特點基礎上創制的通治痰證之方，始載于《泰定養生主論》，方由大黃、黃芩、礞石、沉香組成［6］。后世醫家將其適應證定為“老痰、熱痰”而應用較少［7］。王珪自述：大黃藥性無毒，利痰順氣，蕩滌腹中寒熱，走而不守；黃芩藥性微寒，利痰清肺，全方旨在攻瀉肺和腸胃中的頑固老痰。關于方中所用藥物之配伍，清代柯韻伯指出“黃芩能清理胃中無形之氣，大黃能滌蕩胃中有形之質。然痰之為質，雖滑而黏，善棲泊于腸胃曲折之處，而為巢穴，不肯順流而下，仍得緣涯而升，故稱老痰。二黃以滋潤之品，只能直行而泄，欲使委曲而導之，非其所長也，故選金石以佐之。礞石之燥，可以除其濕之本，而其性之悍，可以迅掃其曲折依伏之處，使穢濁不得膩滯而少留，此滾痰之所由名乎！又慮夫關門不開，仍得為老痰之窠臼，沉香稟北方之色，能納氣歸腎，又能疏通腸胃之滯，腎氣流通，則水垢不留，而痰不再作，且使礞石不黏著于腸，二黃不傷及于胃，一舉而三善備，所以功效若神也”（《古今名醫方論·卷四》）［8］，朱丹溪提倡“百病皆從痰治”，根據古今驗案記錄，礞石滾痰丸臨床應用相當廣泛，臨證時重在抓住痰、火（熱）這一病機關鍵及其演變規律，同時更要以“痰”字為中心。因為“痰之為物，隨氣升降，無處不到，或在臟腑，或在經絡，所以為病之多矣”，據證之兼夾，靈活加減可以通治諸痰［9］。

雖然張仲景在《金匱要略》中提出了“病痰飲者，當以溫藥和之”［10］的治則，但在臨床中當根據患者實際情況，辨證論治，不能拘泥于“溫藥”，而畏用寒涼，此案例患者辨證為痰熱壅肺，故用大黃、黃芩等寒涼之品，取得了較好療效。又“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，故治療上還應益氣健脾以治本，故待邪去后，輔以參苓白術散健脾益氣以扶正。

綜上所述，肺不張是胸腹術后常見并發癥，危害嚴重，必須予以預防和及時治療，其根本原因在于呼吸道分泌物增多，痰阻氣道，而中醫藥對“痰”認識全面而深刻，并積累了豐富的經驗，應用中醫藥結合西醫治療肺不張，療效確切，其對于術后肺不張患者的治療作用，值得進一步研究。

參考文獻

［1］李紅霞，秦北寧.纖維支氣管鏡治療外傷后及術后并發肺不張25例報告［J］.實用心腦肺血管病雜志，2007，15（6）：455-456.

［2］武百強.健脾化痰法預防肺葉切除術后肺不張的臨床研究［D］.廣州：廣州中醫藥大學，2008.

［3］李航.中藥多途徑防治普胸術后肺不張臨床療效觀察［J］.海峽藥學，2014，26（1）：156.

［4］孫廣仁.中醫基礎理論［J］.北京：中國中醫藥出版社，2007：32.

［5］李素華.從痰論中風［J］.光明中醫，2010，25（10）：1763-1764.

［6］王珪.泰定養生主論［M］.北京：學苑出版社，2003：154-185.

［7］宋紅波，田財軍.《張聿青醫案》礞石滾痰丸案的證候學分析［J］.山東中醫藥大學學報，2013，5（37）：415.

［8］潘桂娟，楊威.滾痰丸考述［J］.內蒙古中醫藥，1996，15（1）：37-38.

［9］梁正輝.礞石滾痰丸加減治療失眠驗案一則［J］.中國民間療法，2013，21（4）：42.

［10］張仲景.金匱要略［M］.北京：人民衛生出版社，2005：44.

中圖分類號：R563.4

文獻標志碼：B

文章編號：1004-745X（2016）03-0555-03

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.03.063

收稿日期（2015-06-08）