不同濃度七氟醚聯合丙泊酚麻醉對羅庫溴銨藥效學的影響

于凱，王國林，閆東來

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不同濃度七氟醚聯合丙泊酚麻醉對羅庫溴銨藥效學的影響

于凱，王國林，閆東來

摘要：目的觀察吸入不同濃度七氟醚聯合丙泊酚麻醉對羅庫溴銨藥效學的影響。方法選擇2014年11月—2015年2月在我院行擇期腹部手術患者67例，按隨機數字表法分為3組：丙泊酚聯合呼氣末0.5最低肺泡有效濃度（MAC）七氟醚組（Ⅰ組，24例）；丙泊酚聯合0.75 MAC七氟醚組（Ⅱ組，20例）；丙泊酚聯合1 MAC七氟醚組（Ⅲ組，23例）。3組患者采用咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg誘導麻醉，閉環肌松輸注系統（CLMRIS）輸注2倍95%有效劑量（ED95）的羅庫溴銨（0.6 mg/kg），并采用T1模式進行肌松監測。記錄羅庫溴銨平均使用劑量、恢復指數以及丙泊酚和瑞芬太尼的平均使用劑量。結果Ⅰ～Ⅲ組羅庫溴銨平均使用劑量依次降低[（9.71±2.38 vs 7.50±0.98 vs 6.90±1.14）μg·kg-1·min-1，F=18.562，P＜0.05]，3組間恢復指數差異無統計學意義[（8.92± 2.62 vs 8.95±2.58 vs 10.30±3.65）min，F=1.577，P＞0.05]，同時Ⅲ組丙泊酚和瑞芬太尼的平均使用劑量較Ⅰ組、Ⅱ組降低（P＜0.05）。結論高濃度的七氟醚可增強羅庫溴銨的肌松作用，同時可減少丙泊酚和瑞芬太尼使用量。

關鍵詞：七氟醚；二異丙酚；瑞芬太尼；羅庫溴銨；藥效學；恢復指數；最低肺泡有效濃度；閉環肌松輸注系統

作者單位：天津醫科大學總醫院麻醉科，天津市麻醉學研究所（郵編300052）

麻醉藥物的聯合應用在全身麻醉中非常普遍，如何合理選擇藥物、優化聯合用藥對提高麻醉的安全性和可控性至關重要。七氟醚聯合丙泊酚是臨床常用的全麻藥物，其優點在于患者能夠較快地蘇醒，可以預防術中知曉，減少術后惡心、嘔吐[1]。在腹部全麻手術中，肌松藥通常是必不可少的藥物。羅庫溴銨作為一種中效的甾體類非去極化肌松藥，具有起效快、心血管不良反應少、無蓄積等優點，臨床廣泛應用。其肌松作用受諸多因素影響，如年齡、性別、術前肝腎功能和術中吸入麻醉藥濃度及吸入時間等。由于個體間的差異，長時間應用會造成肌松殘余，導致術后呼吸衰竭、誤吸以及肺部并發癥[2]。本研究擬觀察吸入不同濃度七氟醚聯合丙泊酚麻醉對羅庫溴銨藥效學的影響，旨在提高肌松藥應用的安全性和合理性。

1　對象與方法

1.1研究對象收集2014年11月—2015年2月在天津醫科大學總醫院行擇期腹部手術患者67例。入選標準：（1）美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡20～65歲。（2）無肝腎功能異常。（3）無電解質紊亂及酸堿失衡。（4）無嚴重貧血和營養不良。（5）無神經肌肉疾病。排除標準：（1）ASAⅢ級，年齡＜20歲或＞65歲。（2）急診腹部手術。（3）體質指數（BMI）＞30 kg/m2。本研究已獲得天津醫科大學總醫院倫理委員會批準，患者及其家屬已簽署知情同意書。所有患者按隨機數字表法分為3組：丙泊酚聯合呼氣末0.5最低肺泡有效濃度（MAC）七氟醚組（Ⅰ組，24例），丙泊酚聯合呼氣末0.75 MAC七氟醚組（Ⅱ組，20例），丙泊酚聯合呼氣末1 MAC七氟醚組（Ⅲ組，23例）。3組患者的年齡、性別構成比、BMI差異均無統計學意義，見表1。

1.2方法

1.2.1麻醉前準備所有患者入手術室后常規監測心電圖（ECG）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、腦電雙頻指數（BIS）。開放一側上肢靜脈后在同側行橈動脈穿刺置管直接測動脈血壓（ABP）。肌松監測儀放置在對側上肢，采用閉環肌松輸注系統（closed-loop muscle relaxant infusion system，CLMRIS，三通道靜脈輸注系統，廣西威力方舟科技有限公司）輸注羅庫溴銨（愛可松，荷蘭歐加農公司）。輸注前連接刺激電纜，將電極固定在尺神經兩側。紅色電極為近心端電極，黑色電極為遠心端電極，兩個電極的中心距離約3～4 cm。而后將肌張力傳感器套在拇指（無連接線一端）和食指或中指上，并用膠布固定溫度傳感器在虎口大魚際肌表面，保持在32℃以上，見圖1。閉環靶控參數設置：T1閉環肌松；增藥條件T1＞7%；增藥速度40 μg·kg-1·min-1；維持速度0.5 μg·kg-1·min-1；間隔時間20 s；刺激電流35～75 mA；脈沖強度2 Hz。

Tab. 1 Comparison of general conditions between three groups of patients表1 3組患者一般情況比較

Fig. 1 Closed-loop muscle relaxant infusion system monitoring electrode and sensor placement圖1閉環肌松輸注系統肌松監測電極和傳感器放置位置

1.2.2麻醉誘導采用咪達唑侖（0.05 mg/kg）、舒芬太尼（0.3 μg/kg）、依托咪酯（0.3 mg/kg）聯合誘導麻醉。待患者意識消失后，采用T1模式校準閉環肌松輸注系統。校準完成后，按2倍95%有效劑量（2ED95），自動輸注羅庫溴銨（0.6 mg/kg）誘導。待T1=0時，可視喉鏡暴露下行氣管插管。術中維持：連接Drager Primus麻醉機，容量控制通氣（VCV：VT6～8 mL/kg，f 12次/min，I∶E=1∶2），監測BIS值在45～55之間。吸入七氟醚（凱特力，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，新鮮氧流量2 L/min），監測呼氣末濃度，并采用靶控輸注丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液（竟安，北京費森尤斯卡比醫藥有限公司）和瑞芬太尼（瑞捷，宜昌人福藥業有限責任公司）行復合麻醉。

1.2.3術中麻醉維持3組分別維持呼氣末七氟醚濃度在0.5 MAC、0.75 MAC、1 MAC。同時使用該機器靶控輸注丙泊酚（血漿靶濃度Cp 0.5～5 mg/L）和瑞芬太尼（血漿靶濃度Cp 0.5～4 μg/L）[3]。根據血流動力學變化調整丙泊酚和瑞芬太尼靶控濃度，維持血壓在基礎值±15%。術中羅庫溴銨的維持采用閉環輸注，當T1 7%時，按照維持速度0.5 μg·kg-1· min-1輸注；當T1恢復至＞7%時，按照40 μg·kg-1·min-1速度自動追加藥物至T1 7%，而后繼續維持。手術止血完成縫合前停止羅庫溴銨輸注，記錄羅庫溴銨使用總量，計算平均使用劑量。記錄T1從25%恢復至75%的時間，計算恢復指數。同時記錄丙泊酚和瑞芬太尼的使用總量，計算其平均使用劑量。

1.2.4麻醉后復蘇手術結束前30 min停止吸入七氟醚，并以新鮮氧流量6 L/min洗出肺內七氟醚[4]，繼續靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼至術畢。當4個成串刺激（TOF）監測有2個顫搐出現時，給予新斯的明40 μg/kg和阿托品15 μg/kg拮抗羅庫溴銨肌松作用。當TOF中第4個肌顫搐與第1個肌顫搐的比值（TOFr）＞90%時，拔除氣管導管。送至麻醉恢復室繼續監測血壓、心率、血氧飽和度1 h，穩定后返回病房。

1.3統計學方法應用SPSS 17.0統計軟件進行分析，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，多組間均數比較采用單因素方差分析，組間多重比較采用Turkey檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1 3組患者羅庫溴銨平均使用劑量和恢復指數的比較Ⅰ～Ⅲ組羅庫溴銨平均使用劑量依次降低（P＜0.05），而3組間恢復指數差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

Tab. 2 Comparison of the average consumption dosage of rocuronium and recovery index between the three groups表2 3組羅庫溴銨平均使用劑量及恢復指數比較（±s）

Tab. 2 Comparison of the average consumption dosage of rocuronium and recovery index between the three groups表2 3組羅庫溴銨平均使用劑量及恢復指數比較（±s）

＊P＜0.05；a與Ⅰ組比較，b與Ⅱ組比較，P＜0.05

n組別Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組F 24 20 23羅庫溴銨平均使用劑量（μg·kg-1·min-1）9.71±2.38 7.50±0.98a6.90±1.14ab18.562＊恢復指數（min）8.92±2.62 8.95±2.58 10.30±3.65 1.577

2.2 3組患者丙泊酚和瑞芬太尼平均使用量的比較Ⅲ組患者丙泊酚和瑞芬太尼平均使用量較Ⅰ組和Ⅱ組降低（P＜0.05），見表3。

Tab. 3 The average consumption dosage of propofol and remifentanil three groups表3 3組丙泊酚和瑞芬太尼平均使用量　（±s）

Tab. 3 The average consumption dosage of propofol and remifentanil three groups表3 3組丙泊酚和瑞芬太尼平均使用量　（±s）

＊P＜0.05；a與Ⅰ組比較，b與Ⅱ組比較，P＜0.05

n組別　丙泊酚（mg·kg-1·h-1）　瑞芬太尼（μg·kg-1·h-1）Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組F 24 20 23 5.30±1.79 4.47±1.22 2.21±0.75ab33.285＊4.11±1.11 3.89±0.85 2.46±0.94ab19.040＊

3　討論

隨著全身麻醉藥物的不斷發展，在臨床工作中越來越多的聯合用藥彌補單一用藥的不足。七氟醚聯合丙泊酚靜吸復合麻醉是目前臨床工作中較常使用的麻醉方式，具有麻醉誘導平穩、維持血流動力學穩定的優勢，較全憑靜脈麻醉或吸入麻醉蘇醒更為迅速，術后并發癥更少[5-7]。羅庫溴銨是起效最快的非去極化肌松藥，對血流動力學無明顯影響。本文通過觀察七氟醚聯合丙泊酚麻醉下羅庫溴銨的需要量和恢復情況，為臨床麻醉提供參考。

既往研究認為連續輸注丙泊酚并不減少肌松藥的用量，其原因可能與丙泊酚不減少軸突傳導或神經肌肉接頭的興奮傳遞有關[8]。Kerz等[9]用不同血漿濃度的丙泊酚全憑靜脈麻醉，監測不同時間段的Hoffman反射（H-反射）和M反應發現M反應沒有改變，而對H-反射呈濃度依賴性抑制。Dueck等[10]證實丙泊酚對神經肌肉接頭信號傳導和肌肉收縮沒有直接影響，其肌肉松弛機制可能是抑制脊髓α-運動神經元興奮的結果。與揮發性吸入麻醉藥物能影響神經肌肉接頭后膜的作用相反，靜脈輸注丙泊酚可維持相應的肌松效果，并不減少所需肌松藥的劑量。薛昀等[11]報道術中靶控輸注瑞芬太尼對羅庫溴銨的肌松作用無影響。因而，本研究中觀察的靜吸復合全麻對羅庫溴銨的影響主要還是吸入麻醉藥物七氟醚。結果顯示，隨著吸入七氟醚濃度的增加，羅庫溴銨的平均使用量減少。尤其是當吸入濃度超過0.75 MAC后，羅庫溴銨的平均使用量較吸入0.5 MAC大幅減少，表現出七氟醚對羅庫溴銨的肌松增效作用有明顯的劑量依賴趨勢。其增效作用可能與提高了神經肌肉接頭的敏感性及吸入麻醉藥與藥物在煙堿乙酰膽堿受體有不同結合位點有關[12]。

本研究持續輸注羅庫溴銨，監測T1從25%恢復至75%期間，3組的恢復指數無差異，分析其原因主要是本研究利用閉環肌松輸注系統持續輸注肌松藥，能夠根據監測結果反饋追加藥物，與單次靜脈注射相比，停止輸注后恢復時間縮短[13]。其次是手術結束前30 min停止吸入七氟醚，然后以大流量新鮮氧氣排出肺內七氟醚，當T1恢復至25%時體內已經沒有殘余七氟醚，因而對恢復指數無影響。

本研究在BIS監測下，3組通過吸入不同濃度七氟醚聯合靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼，維持麻醉深度，調控應激反應。結果顯示Ⅲ組丙泊酚和瑞芬太尼的平均使用劑量較Ⅰ組和Ⅱ組均減少，說明七氟醚聯合丙泊酚麻醉維持BIS值在一定范圍時，其鎮靜作用表現為相加作用，與Diz等[14]報道一致。瑞芬太尼的劑量也減少，其機制可能與七氟醚復合瑞芬太尼產生鎮痛協同作用有關[15]。提示在臨床工作中采用靜吸復合麻醉后，要適當調整聯合用藥的劑量，以防麻醉過深造成藥物代謝緩慢而發生蘇醒延遲等并發癥。

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(2015-09-10收稿2015-11-22修回)

(本文編輯胡小寧)

Effects of different concentrations of sevoflurane inhalation combined with propofol anesthesia on rocuronium pharmacodynamics

YU Kai，WANG Guolin，YAN Donglai
Department of Anesthesiology, Tianjin Medical University General Hospital, Tianjin Research Institute of Anesthesiology, Tianjin 300052, China
Corresponding Author E-mail：yyyddl@sina.com

Abstract:Objective To investigate the effect of different concentrations of sevoflurane inhalation combined with pro?pofol anesthesia on rocuronium pharmacodynamics. Methods Sixty-seven patients, who underwent elective abdominal op?eration in Tianjin Medical University General Hospital from Nov. 2014 to Feb. 2015, were randomly allocated to three groups: propofol combined 0.5 minimum alveolar concentration (MAC) end-tidal concentration of sevoflurane (groupⅠ, 24 cases), propofol combined 0.75 MAC end-tidal concentration of sevoflurane (groupⅡ, 20 cases) and propofol combined 1 MAC end-tidal concentration of sevoflurane (groupⅢ, 23 cases). All those patients were given midazolam 0.05 mg/kg, sufen?tanil 0.3 μg/kg, etomidate 0.3 mg/kg for anesthesia induction. Rocuronium was given through the T1 mode of Closed-loop muscle relaxant infusion system and infused by 2ED95（0.6 mg/kg). The following variables were recorded: average consump?tion dosage of rocuronium, recovery index, averaged consumption dosage of propofol and remifentanil. Results The aver?aged consumption dosage of rocuronium was decreased in the three groups in turn[（9.71±2.38 vs 7.50±0.98 vs 6.90±1.14）μg·kg-1·min-1，F=18.562，P＜0.05]. There was no significant difference in recovery index between the three groups [（8.92± 2.62 vs 8.95±2.58 vs 10.30±3.65）min，F=1.577, P＞0.05]. The average consumption dosage of propofol and remifentanil were lower in groupⅢthan those of groupⅠand groupⅡ(P＜0.05). Conclusion High concentration of sevoflurane can enhance neuromuscular blockage effect of rocuronium, and decrease the consumption dosage of propofol and remifentanil.

Key words:Sevoflurane; Propofol; Remifentanil; Rocuronium; pharmacodynamics; recovery index; minimum alveolar concentration; closed-loop muscle relaxant infusion system

中圖分類號：R614.2

文獻標志碼：A

DOI：10.11958/20150132

基金項目：中華醫學會臨床醫學科研專項資金項目（13081320517）

作者簡介：于凱（1984），男，碩士在讀，主要從事臨床麻醉研究

通訊作者E-mail:yyyddl@sina.com