大醫院到底該不該有門診

韓璐

近日，廣東省政府網站發布《廣東省加快推進分級診療制度建設實施方案》（下稱《方案》），鼓勵大型醫院逐步取消門診，旨在改變“小病也去大醫院”的現狀。

應該說，“看病難”與社區醫療長期未能發揮應有作用關系極大。如果說，將門診功能從大型醫院剝離，下沉到社區是“理想”，那怎么下沉、如何避免帶來更多問題，則是“現實”。

如何保證社區醫院的首診質量？沒有足夠的社區醫生，社區醫療談何發展？如果社區醫療沒有完善，取消大型醫院的門診，會否導致醫療秩序的更加混亂？門診病人數量減少后，綜合醫院的利益能不能得到維護？

就三甲醫院醫生而言，降低門診比重沒什么不好。此前曾有多家醫院宣布“周末不再提供門診服務”，讓不少疲于應對超負荷工作、日益嚴峻的醫患矛盾，還要身負科研任務的一線醫生們借“雙休”得以喘息。此外，騰挪出精力，可以促使醫生們回歸本位，主攻疑難雜癥和醫學研究。

理解萬歲。

但需要正視的是，無論大病小病都往大醫院跑，這是普遍現象。無論是普通感冒發燒還是慢性病，只有讓醫院的專家診療過才能安心，對大多數中國患者來說，這就是“路徑依賴”。

這是令人無奈又無語的現實。怎么破？

取消門診倒逼患者回歸社區醫院，顯然不是最優選擇。除非廣東之外，全國其他省市的三甲醫院門診也集體關停，否則穿越大半個中國去看病的情形將不會消失。

大醫院門診可以“瘦身”，但不要輕言“取消”。醫改政策設計牽涉甚廣，如果在解決問題的過程中人為地“制造”出更多問題，得不償失。

比如，大醫院門診取消后帶來的缺口如何補。如果通過醫療服務調價來補窟窿，必將引起患者不滿；如果降低醫務人員薪資以期“節流”，醫療服務水平也勢必會受影響。

通過調整醫療服務價格以填補缺口，住院費用便會提高，將引起患者不滿；若通過降低醫務人員薪資或是裁員以節約成本，又可能降低醫務人員服務水平，引發患者抱怨。

再比如，當如潮水般的患者涌入，社區醫院能不能“接得住”？患者肯定是不想折騰的，如果能在家門口解決問題，如果社區醫生能在第一時間給患者較為準確的建議，并能進一步確定治療方案，誰愿意任黃牛“宰割”，一定要跟專家們聊可憐的三五分鐘？

取消大醫院門診，靠行政命令不行

周昭遠（廣東藥學院附屬第一醫院內分泌科兼大內科主任）

靠行政命令就可以取消大醫院門診嗎？

現在大醫院人滿為患，病人就診體驗差，確實該解決，但為什么病人都往大醫院跑？回答這個問題才能從根本上解決問題。

上世紀90年代初期以前，各級醫院各司其職，病人就近就醫，社區（地段衛生院）醫院和區醫院專業較齊全，有些專科醫生的水平甚至不低于省市大醫院，病人就診率和醫務人員收入也和大醫院相差不大。

后來推行醫院等級評審，同樣的病在三甲醫院治療收費就高，這種不合理的競爭導致三甲醫院急劇擴張，而非三甲醫院逐步萎縮、人才流失加快、人才培養失衡，才導致今天病人不管大病小病都往大醫院跑的局面。

近年來，廣州市通過提高社區醫院的醫保報銷比例，促使部分病情穩定的慢性病人回流到社區醫院，但如果是初發病或急性病、疑難病，誰愿意去社區醫院？

如何提高社區醫院的首診質量？從頭開始培養社區醫生周期太長，遠水救不了近火，所以可以考慮改變現有機制，讓大醫院有經驗的醫生自己開診所或到社區醫院出診。配合輿論宣傳和政策配套，大醫院人滿為患的現象就會逐步改變，病人的就醫體驗將很快改善，這是行政命令所不能做到的。

放開醫生自由執業利國利民不利官，關鍵是各級官員能否放下自身的權力和利益，變管理為服務，出臺有利于醫生、病人和社會的政策，讓每個醫生人盡其才，才盡其用；同時病人也能夠就近就醫，盡快找到合適的醫生看好病，讓社會資源充分得到公平合理的配置和利用。

一句話，要減少大醫院門診病人不是靠行政命令，而是應該出臺鼓勵醫生自由執業和愿意到社區醫院出診的政策，這才是從根本上解決問題的方法。

大醫院盲目“做大做強”

伴生“越位醫療”

廖新波（廣東省衛生和計生委巡視員）

門診是醫院決勝千里的主戰場，因為門診病人的多少決定了現有和潛在的市場份額，這就是當今中國的醫院為什么要有門診的一個最大原因。

然而，從經濟學角度看，醫院擴張后就要千方百計地使邊際成本等于邊際收益，以實現利潤最大化。也就是說，沉沒成本無需增加或增加不大時，多收一個病人就多一份利潤。那么，醫院又有什么理由使一張病床空著呢？

由此看來，醫院擴張所帶來的并不是真正的經濟效益，而是伴隨著過度醫療、資源浪費以及分布不均。

從國外的經驗來看，醫院盲目地擴張和開設門診，實際獲得的社會效益和經濟效益并不高。目前我們還沒有如此感覺，只是因為我們支付系統的效率、醫院人力成本和運行成本的核算都沒有實現精細化。

隨著醫療費用的不斷攀升、醫生價值和公立醫院的公益性回歸，支付部門和醫院就不得不認真思考“怎樣的支付制度才是合適的”以及“醫院的規模究竟多大才合適”。

其實，“搶了別人的角色”正是當下造成患者無序就醫，阻礙分級診療制度落實的一大原因。例如省市級各大醫院均住有10%左右的康復患者，也普遍開設“體檢中心”。財政補償機制不足導致醫院為了生存與發展追求更大經濟效益，省市大醫院憑借自己的資源優勢，盲目“做大做強”，“越位醫療”，致使本該屬于基層醫療機構做的事，都“攬括、代勞”。

此外，技術準入制度和醫院等級評審制約“小醫院”的發展；基層醫療專業技術人員總量不足；基層醫療機構的專業技術水平相對較低，難以“取信于民”等也是影響分級診療制度落實的重重因素。

科學醫改方向不是“分級”，

是“分工分類”

朱恒鵬（中國社科院公共政策研究中心主任）

實現分級診療的關鍵在于不再以行政等級制配置醫療資源，而非加強政府管控之手。

部分三甲公立醫院難能可貴地在做“醫聯體”和分級診療的探索，也取得了一些成績。但僅靠“學雷鋒”是不行的。現有分級診療的做法，體現的都是政府主導的思路：政府希望（醫院做“醫聯體”）、政府要求（大醫院取消門診，倒逼患者首診回社區）。

事實上，分級診療不應是“分級”，而應是“分工分類”。老百姓和醫生都明白，社區就是底層，三甲醫院是高層。不管是從資源、職稱、工資標準，還是設備配置、藥品定價，都是越往高層越高。

如果我們依然保持分級的思路，優秀的醫生就永遠不會去基層，患者也不會去基層。一味說要患者怎么辦、勸患者怎么辦，顯然沒有用，即便醫保對在基層首診的患者提高報銷比例，或者實行在基層給報銷、去三甲醫院不給報銷的做法，其效用也不大。

如何讓優秀醫生去基層？這的確是收入問題為主導。因此，建立適合醫療衛生行業的人事薪酬制度是當前醫改的重要舉措。正確的做法，是避免讓三甲醫院院長琢磨建立分級診療體系和思考如何將好醫生留在社區；而是讓社區中心的主任們琢磨如何把患者留在基層，給社區用人自主權、收入分配自主權、經營自主權。

同時，還需放開醫生自由執業。要形成分級（分工分類）診療，就要讓社區大夫能夠把患者留住；讓三甲醫院里能夠、適合當家庭醫生的大夫也愿意去社區。這涉及創新性的醫療服務模式，醫生可以不僅是醫生，還是組織者、經營者，可以令自己和整個系統的價值和效益最大化。