護理實踐教學中在線學習效果的元分析

吳靜+郭曉霞

【摘 要】 本研究聚焦在線學習方式與護理臨床知識和技能的掌握之間的關系。研究者于2015年12月檢索國內外數據庫中有關在線學習與護理臨床知識和技能關系的文獻，并手工檢索已納入文獻的參考文獻。利用R軟件進行分析，若研究間無異質性存在，采用固定效應模型；否則，采用隨機效應模型，并進行亞組分析。最終共納入14篇文獻。相比非網絡學習，在線學習更有助于提高護理臨床知識和護理臨床技能。對護理臨床知識進行亞組分析，結果顯示，護士的知識差異在兩組間無統計學意義，護生的差異有統計學意義；干預后研究及自身前后對照研究，其知識差異在兩組間均有統計學意義，而隨機對照研究的知識差異無統計學意義。因此，在線學習可以提高護理臨床知識和技能水平或保持與非網絡學習的效果相當，將來可以在護理臨床領域推薦在線學習的方式。

【關鍵詞】 元分析；在線學習；知識；技能；護理

【中圖分類號】 G434 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1009—458x（2016）05—0036—06

一、前言

在線學習與傳統學習相比，具有方便、靈活、開放的特點，學習者可以在任何時間、任何地點以自己的進度學習。實踐教學是培養應用型人才的重要環節，可以鞏固學生的基本知識，提高學生的基本技能，進而有助于培養學生的實際工作能力[1]。鑒于在線學習擁有諸多優勢，如自主性、協作性、非線性、超時空性、隨意性、間接性、交互性和開放性[2]，若在實踐教學中引入在線學習的理念，將可實現學生在任何時間、任何地點學習實踐相關的知識與技能，同時，通過虛擬網絡而實現的實踐教學也有助于節省實驗經費[3]。

護理是一門實踐性強的學科，其重要目標是培養實用型護理人才以適應臨床護理工作的需要。護理實踐教學作為護理教學的重要組成部分，包括校內實踐、臨床見習、崗前培訓、社區實踐和臨床實習[4]。

在線學習能否提高醫療護理領域知識和技能目前尚無定論，單個研究結果也呈現不同的結論[5][6]。Cook等[7]通過元分析發現，在線學習可以提高醫療從業者的知識，但技能水平有無效果要考慮對照組的形式。若為空白對照，即不干預對照組，則顯示在線學習能提高醫療從業人員的技能；若為標準對照，即對照組為傳統課堂教學或基于計算機的教學方法（不能利用網絡），則在線學習與標準對照組的效果相當。Roh等的元分析結果[8]表明，計算機輔助的學習方式可在護理領域提高學習者的知識和技能，進一步分析發現僅能提高護生的知識水平，不能提高護生的技能水平。前者針對人群是醫療工作者，后者針對的干預方式是計算機輔助學習。本研究利用元分析的方法對國內外有關在線學習與護理臨床實踐知識和技能關系的文獻進行系統綜述，希望能夠為制定護理遠程實踐教學相關政策提供依據。

二、材料與方法

（一）檢索策略

研究者于2015年12月在數據庫EMBase、PubMed、CINAHL、ERIC、ProQuest、中國期刊全文數據庫（知網子數據庫）、萬方電子期刊全文數據庫、維普中文科技期刊數據庫進行系統檢索，檢索時間沒有限制。檢索詞為以下這些詞的組合，包括：在線教育、在線學習、遠程教育、網絡教育、計算機輔助教學、網絡教學、數字化學習、網絡化學習、電子化學習、移動學習、e-learning、Elearning、M-learning、CAI、Distance Education、WBI、CBI、CAL、web-based、web-assisted、web-supported、web-aided、web- enhanced、internet-based、internet-assisted、internet-supported、internet-aided、internet-enhanced、computer-based、computer-assisted、computer- supported、computer-aided、computer-enhanced、learning、course、education、teaching、instruction；護理、護士、護生、Nursing、Nurse、student、pupil；實踐、practice、practical。此外，手工檢索納入文獻的參考文獻。

（二）文獻納入及排除標準

文獻納入標準：①研究對象為護士或護生；②研究結果涉及護理實踐知識或技能，并且提供均數和標準差；③干預措施為在線學習，是在線學習方式與傳統課堂或非在線學習方式的對比；④研究設計為隊列研究、干預性研究或準實驗性研究。文獻排除標準包括綜述類文獻、重復文獻、信息量太少而無法納入分析的文獻。重復文獻保留信息量多的文獻。

（三）文獻篩選及質量評價

文獻的篩選及質量評價先由一名研究者完成，由另一名研究者核查，意見不一致時協商解決。文獻包括隊列研究、干預性研究及準實驗性研究，所以文獻的質量評價充分考慮三種研究的特點[9][10]，涵蓋以下方面：①干預組的代表性；②對照組與干預組來源是否相同；③兩組的可比性；④結果的評價是否采用盲法；⑤隨訪率是否達80%。

（四）數據析出

數據析出由兩名研究者協商確定。析出的變量有研究者、發表年份、發表期刊名稱、研究對象、研究設計、研究時間、研究地點、干預措施、研究對象基本信息、結果指標、干預組樣本量、結果均數、標準差、對照組樣本量、結果均數、標準差。

（五）統計學分析

利用R軟件（R Foundation for Statistical Computing， Vienna， Austria）進行分析，統計學有顯著性界值定為雙邊0.05。進入分析的結果指標為干預組和對照組護理臨床知識和技能的均數和標準差，采用均數差（Mean Difference，MD）方法計算加權均數差和95%可信區間（95% CI），并制作森林圖。所有結果指標在分析前統一成總分10分。用Q和I2來檢驗納入研究間的異質性[11]，若P<0.05且I2>50%，則選用隨機效應模型，否則選用固定效應模型。對于隨機效應模型，利用亞組分析進一步發現異質性的來源。發表偏倚用Eggers檢驗來檢測。

三、過程與結果

（一）文獻的篩選流程

本研究共檢索4，339篇文獻，其中包括重復記錄1，554篇，閱讀摘要、標題后保留108篇文獻，閱讀全文后刪除95篇文獻。因此，13篇文獻保留，加上1篇手工檢索的文獻，最終14篇文獻納入分析。14篇文獻均包含護理實踐知識，其中1篇文獻包括2個研究，其他文獻均包括1個研究，最終15個研究納入分析中合并知識分值在干預組和對照組間的均數差；7篇文獻包含護理實踐技能，每個文獻都僅包括1個研究，最終7個研究合并技能分值在兩組間的均數差。具體見圖1。

（二）納入文獻的基本特征

納入分析的14篇文獻[12-25]涉及6個國家，分別為中國、美國、肯尼亞、西班牙、土耳其和韓國。文獻中3篇研究對象為護士，其他文獻的研究對象為護生。護生平均年齡要高些，普遍具有臨床工作經驗[26-28]，不同文獻在線學習的內容不同，有3篇中文文獻的學習內容為護理學基礎，其他內容包括戒煙、藥理學、急救護理學、機械通氣、產程圖、肌肉注射、壓力性潰瘍、導尿、評判科學文獻、循證護理知識等。具體見表1。

（三）在線學習與護理臨床知識的關系

異質性檢驗結果Q=246，df=14，P=0，I2=94%，各研究間存在異質性，因此采用隨機效應模型。圖2顯示每個納入研究的干預組和對照組（或干預前和干預后）護理臨床知識的均數差，最高為4.16（95%可信區間，即95% CI：3.19-5.13）[43]。對15個研究結果進行數據合并（見圖2），發現在線學習組與對照組（或干預前和干預后）的護理臨床知識間差異有統計學意義（MD：0.63，95% CI：0.41-0.85，P=0）。用Eggers檢驗發表偏倚，結果顯示無發表偏倚（t=0.64，df=13，P=0.54）。由于15個研究間存在異質性，故繼續進行亞組分析。

按研究對象護士、護生進行亞組分析（見表2），結果顯示兩亞組間異質性檢驗無統計學意義（QB=0.10，P=0.75），即護士、護生的護理臨床知識在干預組和對照組（或干預前和干預后）的均數差沒有差異。在護士亞組，干預組和對照組（或干預前和干預后）的知識差異無統計學意義（MD：0.56，95% CI：-0.09-1.21）；護生亞組的差異有統計學意義（MD：0.67，95% CI：0.40-0.95）。按研究地點分層為中國和外國兩個亞組，兩亞組間異質性檢驗有統計學意義（QB=3.80，P=0.05）。在國內亞組，干預組和對照組（或干預前和干預后）的知識差異有統計學意義（MD：0.36，95% CI：0.06-0.65）；外國亞組的差異有統計學意義（MD：0.90，95% CI：0.44-1.36）。按研究樣本量100為界進行亞組分析，結果顯示兩亞組間異質性檢驗無統計學意義（QB=2.87，P=0.09）。在樣本量低于100的亞組，干預組和對照組（或干預前和干預后）的知識差異有統計學意義（MD：0.93，95% CI：0.39-1.47）；樣本量高于100的亞組的差異也有統計學意義（MD：0.42，95% CI：0.19-0.66）。按研究設計分為三個亞組進行分析，結果顯示三個亞組間異質性檢驗無統計學意義（QB=1.87，df=2，P=0.39）。在隨機對照亞組，干預組和對照組的知識差異無統計學意義（MD：1.46，95% CI：-0.12-3.04）；干預后比較亞組的差異有統計學意義（MD：0.43，95% CI：0.18-0.68）；自身前后對照亞組干預前和干預后的知識差異有統計學意義（MD：0.59，95% CI：0.13-1.05）。

（四）在線學習與護理臨床技能的關系

異質性檢驗結果Q=46，df=6，P=0，I2=87%，各研究間存在異質性，因此采用隨機效應模型。圖3顯示每個納入研究的干預組和對照組（或干預前和干預后）護理臨床技能的均數差及合并均數差。對7個研究結果進行數據合并，發現在線學習組與對照組（或干預前和干預后）的護理臨床技能間差異有統計學意義（MD：0.28，95% CI：0.02-0.54，P=0.04）。用Eggers檢驗發表偏倚，結果顯示無發表偏倚（t=0.01，df=5，P=1.0）。

四、小結與討論

本研究發現在線學習能提高學習者的護理臨床知識（MD：0.63，95% CI：0.41-0.85），這與對醫療從業者在線學習效果的元分析結果一致[44]。后者發現，無論是無干預措施的對照組（MD：0.85， 95% CI：0.49-1.20），還是有干預措施（傳統教學方法或非網絡基礎上的教學方法）的對照組（MD：1.00，95% CI：0.90-1.10），在線學習均能提高醫療從業者的知識水平。本研究分析結果顯示，在線學習能提高學習者的護理臨床技能（MD：0.28，95% CI：0.02-0.54），但95%可信區間的下限接近0。本研究的對照形式為非網絡基礎上的教學方法，包括傳統課堂教學和計算機輔助教學（沒有網絡）。在此情況下，Cook 等的元分析[45]結果表明，在線學習效果與對照組相當（MD：0.09，95% CI：-0.26-0.44）。若為空白對照，Cook 等的元分析[46]結果表明在線學習可提高醫療從業者技能水平（MD：0.85，95% CI：0.49-1.20）。從本研究和先前元分析[47]結果可以發現，在醫學領域內在線學習可以提高學習者的知識和技能水平。考慮到研究結果95%可信區間的下限接近0，我們仍需要更多高質量的研究來進一步探討在線學習和技能間的關系。

在職工作的護士存在工作任務重、工作時間長、家庭負擔重等工學矛盾[48]，這些因素制約在職護士參加面對面學習及培訓，而在線學習可以克服以上矛盾。本研究的結果顯示，與傳統學習方式相比，在線學習可以提高學習者的護理臨床知識和臨床技能。在線學習有諸多優點[49]，在護理臨床領域應用在線學習有相當多的益處，能夠給偏遠和落后地區人群提高學歷和知識結構提供便利途徑。本研究發現，在護士人群中在線學習與傳統學習所致的學習效果相似，但在護生中在線學習的學習效果更好。考慮到在職護士存在工學矛盾，這個結果也提示不管是在護生還是在護士人群中利用在線學習均是可以推薦的，因為通過在線學習獲取知識的效果強于傳統學習或與后者相當。本研究發現，利用在線學習的效果略優于傳統學習方式，在線學習可以在護理臨床學習中應用。

實踐教學是護理教學工作的重要組成部分，是培養護理專業人才的必然途徑。通過實踐教學，要克服多個差距：實驗室與臨床實踐間的差距，專業與社會需求間的差距，學習與崗位間的差距，最終使學生能夠將理論與實踐相融合。雖然在線學習不能提供真實的實驗環境，實施真正的實驗操作步驟，但其在護理臨床技能方面的教學效果要優于非在線學習。因此，未來可通過在線模擬學習等方式，改善學生臨床綜合實踐機會少的困境，避免單一科室工作影響學生綜合實踐能力的提升。

本研究存在一些局限性。首先，本研究納入分析的文獻質量受一些客觀條件的影響，如因不能強迫學生選擇學習方式而不能隨機分組，否則有違研究倫理道德。從證據級別來看，隨機分組比非隨機分組的結果更可靠。其次，本研究所研究學習內容不同，這些對干預措施的效果也有影響，可能是導致納入研究間異質性大的原因之一。若在以后的研究中對知識考試和技能考試的難易程度進行劃分，在分析中賦予不同權重或根據難易程度進行分組，可能能進一步減少納入研究間的異質性。總的來說，因學習內容不同所致納入研究間的異質性仍是當前的難題，有待于教育學家、臨床專家和循證醫學專家進一步研究和分析。

綜上所述，在線學習的效果與傳統學習或計算機輔助學習的效果相當或更甚，即在線學習可以提高學習者的護理臨床知識和技能水平，或保持與傳統學習或計算機輔助學習的效果相當。因此，在信息技術飛速發展的現代社會，在線學習是值得提倡的一種學習方法。

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收稿日期：2015-11-27

定稿日期：2016-01-18

作者簡介：吳靜，講師，博士；郭曉霞，教授，學士。國家開放大學（100075）。

責任編輯 劉 莉