A型肉毒桿菌毒素聯合Bobath技術治療腦卒中患者痙攣期踝關節功能障礙的研究

程　偲（廣東省東莞市康復醫院　東莞　523000）

?

A型肉毒桿菌毒素聯合Bobath技術治療腦卒中患者痙攣期踝關節功能障礙的研究

程偲（廣東省東莞市康復醫院東莞523000）

摘要：目的：研究A型肉毒桿菌毒素（Botulinum toxin A，BTX-A）聯合Bobath技術治療腦卒中患者痙攣期踝關節功能障礙的療效。方法：將63例符合納入標準的患者隨機分為BTX-A聯合Bobath康復治療組（治療組）和Bobath康復治療組（對照組），以治療前后患者關節活動度（Range of motion，ROM）、改良的Ashworth評分（Modified Ashworth scale，MAS）及步態變化作為療效評價指標。結果：兩組患者治療前各指標比較差異無統計學意義（P＞0.05）。1周后，治療組ROM值、MAS評分及步速、步長、步寬較治療前均顯著改善（P＜0.05）；4周后，治療組ROM測量值、MAS評分及步速、步長、步寬均顯著優于對照組（P＜0.05）。結論：BTX-A聯合Bobath技術可快速緩解下肢痙攣，顯著改善腦卒中患者痙攣期踝關節運動功能。

關鍵詞：腦卒中踝關節BTX-A Bobath技術

腦卒中是中老年人常見的急性腦血管疾病，具有發展快、死亡率高、致殘率高等特點，給患者及社會帶來嚴重危害。臨床實踐證明腦卒中患者的生存質量主要取決于癱瘓肢體功能恢復程度，應盡早進行有效的康復治療。本文以腦卒中患者痙攣期踝關節功能改善情況作為評價指標，研究BTX-A聯合Bobath技術的臨床療效。

1　資料與方法

1.1一般資料：研究對象為我院2012年1月～2015年6月收治的78例腦卒中痙攣期患者。采用1995年全國第四屆腦血管病學術會議修訂的診斷標準［1］，痙攣期分期標準參照《中國康復醫學》（第二版）［2］。納入標準：①腦出血或腦梗死首次發病；②腦卒中病程＜1年；③踝關節被動伸展時MAS≥2分；④既往無BTXA治療史；⑤患者知情同意。符合標準的63例患者隨機分為兩組，對照組行Bobath治療，治療組注射BTX-A后行Bobath治療。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1　兩組一般資料比較（±s）

表1　兩組一般資料比較（±s）

性別（例）　診斷（例）　偏癱側（例）　病程（d）男　女　腦梗死　腦出血　左　右治療組　32 56.2±5.2　18　14　16　16　20　12　195.2±18.7對照組　31 54.1±6.8　20　11　14　17　18　13　173.8±26.5組別例數平均年齡（歲）

1.2治療方法：兩組均接受脫水降顱壓、改善微循環、腦保護劑治療等常規治療。

BTX-A注射：患者于彩超室內取仰臥或俯臥位，以股內收肌、脛骨后肌、腓腸肌及跟腱為注射靶肌，每肌群注射劑量取決于靶肌大小與痙攣程度，總劑量＜300U［3］。

Bobath運動療法：包括定時變換體位、良性肢位擺放、關節活動度改善和肌力訓練、早期坐位平衡訓練以及坐站轉換和站立平衡訓練。采用Bobath手法在下肢肌腹和肌腱結合部對高張力肌肉進行降張力，并在不同體位下進行抑制張力自主運動訓練。1次/d，45min/次，每周6d，共4周。

1.3療效評價：分別于治療前、治療后1、2、4周由一位不參與康復治療的醫師進行療效評價。①根據《康復功能評定學》（第二版）所述方法測定踝關節ROM，正常均值標準為：背屈0°～20°、跖屈0°～50°、內翻0°～35°、外翻0°～20°［4］。②采用MAS評分評定下肢痙攣程度。0級為0分、Ⅰ級為1分、Ⅰ′級為1.5分、Ⅱ級為2分、Ⅲ級為3分、Ⅳ級為4分。③讓患者在壓力感應墊上行走至少10m，每一側足至少3個連續足印，采用步態分析儀測量步速、步長、步寬。

1.4統計學方法：一般資料、ROM值、步態資料組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用雙因素方差分析；MAS評分組間比較采用Mann-Whitney檢驗，組內比較采用Friedman檢驗。數據處理采用SPSS12.0軟件，以α=0.05為檢驗水平。

2　結果

兩組治療前各項生理運動的ROM值比較差異無統計學意義（P＞0.05）。2、4周后，治療組各項生理運動ROM值均顯著高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2　兩組患者ROM值比較（±s，度）

表2　兩組患者ROM值比較（±s，度）

注：與治療前相比，*P＜0.05；與對照組相比，＃P＜0.05。

組別　生理運動　治療前　治療時間（周）1 2 4治療組背屈跖屈內翻外翻2.95±0.98 9.12±3.78 5.13±2.16 2.16±0.78 8.41±2.13*13.21±3.52*8.76±1.98*7.83±2.51*，＃12.02±3.23*，＃20.76±7.12*，＃16.03±3.10*，＃10.68±4.15*，＃18.12±5.65*，＃38.61±10.12*，＃30.61±9.81*，＃17.03±4.65*，＃對照組背屈跖屈內翻外翻3.01±1.12 8.85±2.65 5.65±2.78 2.68±1.01 5.51±1.98*10.08±3.01 7.65±2.13 3.89±1.12 9.78±3.10*12.13±4.65*10.15±3.21*5.65±1.98*12.65±4.12*20.81±7.82*15.65±6.12*8.73±2.65*

兩組患者治療前MAS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治療組1周后MAS評分與治療前比較顯著降低（P＜0.05）。1、2、4周后，治療組MAS評分均顯著低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3　兩組患者MAS評分比較（±s）

表3　兩組患者MAS評分比較（±s）

注：與治療前相比，*P＜0.05；與對照組相比，＃P＜0.05。

組別　治療前　治療時間（周）1 2 4治療組　3.05±0.78　2.01±0.46*，＃1.78±0.50*，＃1.60±0.51*，＃對照組　3.12±0.65　3.07±0.56　2.78±0.53　2.10±0.48*

兩組在治療前步態資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。與治療前比較，治療組1周后步速、步長、步寬顯著改善（P＜0.05）。4周后，治療組步速、步長、步寬顯著優于對照組（P＜0.05），見表4。

表4　兩組患者步態情況比較（±s）

表4　兩組患者步態情況比較（±s）

注：與治療前相比，*P＜0.05；與對照組相比，＃P＜0.05。

組別　步態　治療前　治療時間（周）1 2 4治療組對照組步速（cm/s）步長（cm）步寬（cm）步速（cm/s）步長（cm）步寬（cm）24.12±5.78 36.32±7.12 14.55±5.36 26.01±7.24 34.86±7.47 14.78±4.57 31.02±8.15*43.82±5.89*，＃11.43±4.10*28.12±7.82 35.32±6.28 13.91±3.98 59.65±9.01*，＃51.87±6.36*，＃7.95±2.89*36.72±8.23*37.02±8.02 11.54±3.01 78.24±12.10*，＃60.24±8.29*，＃6.62±3.78*，＃53.67±10.19*46.91±7.29*8.23±3.19*

3　討論

腦卒中痙攣期患者踝關節周圍肌肉結構發生生物力學變化，患側下肢屈肌相對弛緩，伸肌痙攣，易導致足下垂和足內翻。然而在腦卒中臨床治療過程中踝關節功能障礙的治療常常被擱延或忽視，嚴重影響患者步行功能恢復。中樞神經系統可塑性理論認為神經受損后具有重組結構與功能的能力。研究顯示在腦卒中發生后的早期即出現中樞神經系統的可塑性。通過觀察踝關節功能障礙康復治療對腦卒中患者下肢運動改善的影響發現，越早進行康復護理，治療效果越理想，并可最大程度減少后遺癥、改善步行能力。因此，踝關節功能康復對提高腦卒中患者生活質量尤為關鍵，而降低肌張力、緩解痙攣是改善功能的重點。

藥物治療可有效降低肌張力，防止關節攣縮、脫位、畸形。BTX-A是近來新興的一種緩解痙攣藥物，可阻斷周圍神經肌肉接頭突觸前膜的乙酰膽堿受體從而抑制乙酰膽堿釋放。Burbaud等［5］發現腦卒中患者局部注射BTX-A后不僅可改善主觀癥狀，步態參數和Ashworth評分也顯著改善，證實了BTX-A治療的有效性與安全性。此外，現代康復醫學針對腦卒中患者偏癱后運動功能障礙的治療發展出多種康復技術。其中應用最為廣泛的Bobath技術根據神經發育程序刺激并調節患者運動回路中各神經元的興奮性，抑制異常運動模式并訓練誘發正常運動模式，逐步恢復運動控制能力。本文考察BTX-A聯合Bobath技術療法對腦卒中患者痙攣期踝關節功能障礙的改善。結果顯示，治療組下肢運動功能的改善顯著優于對照組，起效快，4周后治療組各項評價指標均顯著優于對照組。可見，BTX-A局部注射聯合Bobath技術臨床療效顯著，可快速緩解下肢痙攣并改善患者運動功能，具有良好的應用前景。

參考文獻

［1］中華醫學會全國第四次腦血管病學術會議.各類腦血管疾病分類診斷要點［J］.中華神經科雜志，1996，29（6）：379.

［2］卓大宏.中國康復醫學［M］.第二版，北京：華夏出版社，2003：771.

［3］竇祖林，歐海寧，沈建虹，等.超聲引導下的肉毒毒素注射對腦卒中肌痙攣的效果觀察［J］.中國康復醫學雜志，2008，23：219-221.

［4］王玉龍.康復功能評定學［M］.北京：人民衛生出版社，2008：126.

［5］Burbaud P，Wiart L，Dubos J L，et al.A randomised，double blind，placebo controlled trial of botulinum toxin in the treatment of spastic foot in hemiparetic patients.［J］.Journal of Neurology Neurosurgery & Psychiatry，1996，61（3）：265-269.

中圖分類號：R743.3

文獻標識碼：B

文章編號：1672-8351（2016）06-0133-02