一例放射性腦病繼發(fā)吸入性肺炎抗菌藥物治療的病例分析

廖義芳（東莞市常平醫(yī)院藥劑科　東莞　523573）

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一例放射性腦病繼發(fā)吸入性肺炎抗菌藥物治療的病例分析

廖義芳（東莞市常平醫(yī)院藥劑科東莞523573）

摘要：目的：探討基層醫(yī)院臨床藥師如何為醫(yī)護患三者提供全方位的臨床藥學(xué)服務(wù)。方法：通過一例放射性腦病繼發(fā)吸入性肺炎抗菌藥物治療過程，基層臨床藥師對病原菌的分布進行分析，及時與醫(yī)護患溝通，發(fā)現(xiàn)并避免不合理用藥，達到較好的治療效果。結(jié)果：醫(yī)護均能接受基層臨床藥師的建議，糾正不良用藥習(xí)慣。結(jié)論：基層臨床藥師應(yīng)以醫(yī)護患為中心，以開展全方位的藥學(xué)服務(wù)為核心，才能成為醫(yī)療團隊的一員。

關(guān)鍵詞：放射性腦病吸入性肺炎抗菌藥物臨床藥師溝通

放射性腦病（REP）是指腦組織在受到放射線照射后，在多種因素共同作用下發(fā)生的神經(jīng)元變性、壞死而引發(fā)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病［1］。根據(jù)其癥狀出現(xiàn)的時間可分為急性REP、早期延遲型REP、晚期延遲型REP［2～3］。該病的常見癥狀是患者具有吞咽障礙表現(xiàn)，故易造成患者機體缺乏營養(yǎng)，嚴重者可導(dǎo)致患者產(chǎn)生吸入性肺炎、窒息以及死亡等。卒中相關(guān)性肺炎（SAP）是指原無肺部感染的卒中患者罹患感染性肺實質(zhì)炎癥。其發(fā)病群體為卒中患者，與卒中后機體的功能障礙有極為密切的關(guān)系［4］。現(xiàn)就結(jié)合一病例的治療經(jīng)過探討基層醫(yī)院臨床藥師如何開展工作，如何利用專業(yè)的藥學(xué)知識，為醫(yī)護患提供藥學(xué)服務(wù)。

1　資料與方法

1.1病歷摘要：患者女，45歲，5年前鼻咽癌放療術(shù)后。近2年來出現(xiàn)言語不清，吞咽困難，飲水嗆咳，2d前癥狀加重伴頭暈、心悸、咳嗽、間有惡心，無嘔吐伴發(fā)熱，體溫38℃于21：58入院。血常規(guī)示：WBC15.9×109，NE：92.6%HGB：107g/L，CRP：26.9mg/dl，胸部DR示：雙側(cè)肺炎，右肺支氣管擴張待排，右上胸膜增厚、粘連。顱腦CT示：腦橋、左側(cè)放射冠見斑片狀稍低密度影，雙側(cè)乳突密度增高、小房結(jié)構(gòu)渾濁。入院查體：體溫36.9℃，脈搏122，呼吸20，血壓131/77mmHg.神清，構(gòu)間欠清，對答切題，右眼外展受限，未及眼震，雙側(cè)額紋對稱，鼻唇溝對稱，口角無歪斜，伸舌受限，舌肌萎縮，咽反射消失，頸軟無抵抗。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及啰音。

1.2治療過程：d1；留取痰標(biāo)本、血標(biāo)本后，醫(yī)師給予頭孢呋辛1.5g靜滴bid，并給予物理降溫。d2早，藥師跟隨醫(yī)師查房了解病情后分析：①頭孢呋辛給藥頻率不足；②該患者由于放射性腦病吞咽障礙未留置胃管也未行胃造瘺手術(shù)，長期飲食嗆咳，多次在外院住院治療，鼻咽癌放療術(shù)后，免疫力下降，行抗菌藥物經(jīng)驗性治療時應(yīng)考慮革蘭氏陰性菌+厭氧菌+真菌，同時應(yīng)注意耐藥菌的可能。按照卒中后肺炎的管理經(jīng)驗用藥，建議使用碳青霉烯類抗菌藥物，由于醫(yī)療費用暫不采納，要求頭孢呋辛Q6h給藥，但因護理工作繁忙未采納，后提議選擇頭孢曲松1.0g靜滴q12h，+甲硝唑0.5g，靜滴q12h.但醫(yī)師表示按原方案先觀察2d，視治療效果而定。d3：患者體溫未降，最高達40℃，肺部大量啰音，血常規(guī)示：WBC9.1×109，NE%：91.0%，CRP：21.4mg/dl，于下午改用頭孢曲松+甲硝唑。患者訴左耳疼痛，五官科會診見膿性分泌物，留取分泌物后行耵聹沖洗，每3d沖洗一次。d4：凌晨患者體溫下降后無再反復(fù)。d6：痰培養(yǎng)結(jié)果為肺炎克雷伯肺炎亞種，對環(huán)丙沙星敏感，醫(yī)師根據(jù)藥敏選用較為經(jīng)濟的環(huán)丙沙星0.4g靜滴qd，合計療程14d，d9：耳分泌物培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，多重耐藥MRSA，考慮為定植菌，按多重耐藥菌管理，并密切觀察，d14：血常規(guī)示：WBC 6.5×109，NE%75%，CRP1.43mg/dl，無發(fā)熱，無頭痛，無頭暈，胸部DR示：病灶較前增多。在住院期間醫(yī)師、藥師均與患者溝通，向其解釋病情的發(fā)展，建議患者行胃造瘺手術(shù)。

1.3藥學(xué)監(jiān)護：①監(jiān)護患者體溫；②囑患者在留置胃管中注入水分；③注意保持口腔清潔；④加強營養(yǎng)；⑤不良反應(yīng)的監(jiān)測：頭孢曲松：過敏反應(yīng)，頭痛，頭暈，消化道反應(yīng)，血液學(xué)檢查異常等。甲硝唑：消化道反應(yīng)，頭痛，頭暈等。環(huán)丙沙星：注意尿量，避免過度暴露于陽光，消化道反應(yīng)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的嗜睡或者失眠等。

2　分析與討論

2.1抗感染治療藥物的經(jīng)驗性選擇：患者因放射線治療造成的腦神經(jīng)損害與腦卒中造成的腦神經(jīng)功能損害類似，由于長期的吞咽功能障礙引起吸入性肺炎。病原菌應(yīng)考慮胃、食道及口腔的細菌分布。據(jù)報道［5］90例吸入性肺炎患者經(jīng)胸壁穿刺培養(yǎng)結(jié)果：厭氧菌34%，G+球菌26%，肺炎克雷伯桿菌25%。初始經(jīng)驗性治療推薦：首選哌拉西林－他唑巴坦，次選頭孢曲松+甲硝唑或者莫西沙星［4］。該病例是按照社區(qū)獲得肺炎還是卒中后吸入性肺炎進行經(jīng)驗性抗菌藥物的選擇，通過溝通，藥師與醫(yī)師意見達到統(tǒng)一。

2.2如何決定藥物的治療方案：頭孢呋辛鈉血漿半衰期為1.2h，頭孢曲松鈉血漿半衰期為6～9h［6］，兩者均為時間依賴型抗菌藥物，殺菌效果取決于血藥濃度超過針對細菌的MIC時間，與血藥峰濃度的關(guān)系不大［7］。所以頭孢呋辛的藥動學(xué)特點決定其給藥頻率應(yīng)為Q8h，重癥感染應(yīng)為Q6h，頭孢曲松半衰期長，給藥頻率一日一次，或者Q12h一次即可達到殺菌效果。

2.3藥患溝通：患者多次因飲水、食物嗆咳在外院就醫(yī)，醫(yī)師提出患者留置胃管或者胃造瘺術(shù)，均被患者拒絕，但此次由于臨床藥師對其病情、醫(yī)療費用等進行充分解釋和評估，患者同意留置胃管，并于2月后來我院進行了胃造瘺手術(shù)。半年后隨訪患者未再發(fā)生類似情況。治療效果與經(jīng)濟費用是患者最關(guān)注的因素。

2.4藥護溝通：在基層醫(yī)院，由于護理工作繁忙及對藥物的使用認識問題，偶爾造成醫(yī)師醫(yī)囑難以執(zhí)行，后藥師就抗菌藥物的使用及抗菌藥物的作用特點對神經(jīng)內(nèi)科的醫(yī)師和護士開展了一次講座，得到他們的理解和支持，糾正了不良用藥習(xí)慣。

隨著醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)和循證藥學(xué)等概念在臨床藥學(xué)服務(wù)基礎(chǔ)上的相繼提出，醫(yī)院藥學(xué)的服務(wù)模式由傳統(tǒng)的供應(yīng)保障型逐漸向技術(shù)服務(wù)型轉(zhuǎn)變，藥師走向臨床，參與臨床合理用藥成為醫(yī)院藥師新的工作發(fā)展方向和工作重點。基層醫(yī)院在醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備等明顯落后及不足的情況下，臨床藥師應(yīng)充分利用藥學(xué)知識，以醫(yī)、護、患為中心，提供全方位藥學(xué)服務(wù)，對藥學(xué)治療效果予以觀察，將藥品不良反應(yīng)監(jiān)測及對患者的用藥教育等作為臨床藥學(xué)服務(wù)的重點。

參考文獻

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中圖分類號：R563.9

文獻標(biāo)識碼：B

文章編號：1672-8351（2016）06-0189-02