急性腦梗死介入治療后中醫證候分析

吳宗藝　黃潤超（廣東省中山市中醫院/廣州中醫藥大學附屬中山醫院神經內科　廣州　528400）

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急性腦梗死介入治療后中醫證候分析

吳宗藝黃潤超（廣東省中山市中醫院/廣州中醫藥大學附屬中山醫院神經內科廣州528400）

摘要：目的：觀察急性腦梗死介入治療后中醫證候演變。方法：收集98例超急性期腦梗死患者，根據患者或其家屬當時采取的治療方法，分治療組（介入治療）46例及對照組（靜脈溶栓或保守治療）52例，治療前后以《中風病辨證診斷標準》分析兩組患者的臨床證候情況。結果：①兩組患者基本證候以風、火、痰、瘀證為主。②火熱證、痰證為中風病極期表現，瘀證幾乎貫穿整個病程。③介入治療后可使臨床證候演變提前。結論：①急性腦梗死臨床證候表現復雜，介入治療后能使中風病極期表現提前，多為痰熱瘀結之證，為辨證治療提供依據。②中風病的病機雖為本虛標實，但急性期仍以標實為主，如患者在急性期即出現虛證的表現，扶正治療應盡早應用。

關鍵詞：急性腦梗死介入治療證候分析

腦梗死具有高發病率、高致殘率、高死亡率和高復發率的特點，嚴重危害人類生命、健康。超急性期腦梗死多指發病6h內，該時段可以采取多種有效的血管再通治療手段，包括靜脈溶栓和血管內介入治療（包括動靜脈聯合溶栓、動脈溶栓、支架取栓、支架成形等）。近年來靜脈溶栓對于大血管閉塞的再通率低，介入治療作為一種有效的治療手段越來越受到臨床重視，但介入治療由于創傷、造影劑或對血管壁的刺激，機體可能產生一系列變化，多數學者注意到血管內介入治療后機體的炎性反應較為明顯［1］，影響患者的預后。本研究從中醫辨證的角度觀察急性腦梗死經介入治療后的中醫證候演變，以指導臨床辨證論治。

1　資料與方法

1.1臨床資料：所有病例來自中山市中醫院神經內科2015年1～12月收治的超急性期腦梗死患者共98例，其中治療組46例，男性26例，女性20例，平均年齡（64.1±10.9）歲，平均NIHSS評分（10.86±7.79）分；合并有高血壓病40例，糖尿病26例，房顫14例，平均發病時間（275.34±100.62）min；對照組52例，男性32例，女性20例，平均年齡（67.6±11.9）歲，平均NIHSS評分（11.10±7.38）分，合并有高血壓病45例，糖尿病28例，房顫10例，平均發病時間（280.34±85.42）min；兩組間性別、年齡、平均NIHSS評分、高血壓、糖尿病、平均發病時間差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2納入標準：①發病6h內，符合急性腦梗死的臨床癥狀及體征。②CT排除顱內出血、蛛網膜下腔出血。③NIHSS評分＞4分。④年齡＜80歲。⑤腦功能損害的體征持續存在大于1h。⑥溶栓需病例本人或其家屬簽署知情同意書。

1.3排除標準：①治療前臨床癥狀已明顯改善。②全身活動性出血或已知有出血傾向者。③血小板計數＜100×109/L。④近2周內進行過大型外科手術。⑤近3周內有胃腸或泌尿系統出血。⑥嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者。⑦血糖＜2.7mmol/L。⑧妊娠。⑨預期生存期小于90d。⑩藥物無法控制的嚴重高血壓。11○對溶栓藥物或造影劑過敏者。

1.4研究方法：①治療組：發病4.5h內按0.6mg/kg體重計算rtpA用量，10%用于靜推，余量加入250mL生理鹽水靜滴，發病4.5～6h予尿激酶100wu加入100mL生理鹽水靜滴，半小時滴完；同時進行DSA檢查，如造影中發現責任血管，根據病情選擇動脈溶栓、支架取栓或支架成形術等。治療過程中密切監測患者的生命體征、瞳孔、意識、語言、四肢活動等情況。治療過程中如有出血，停止操作。術后注意護理，密切觀察，避免手術并發癥發生，治療24h后抗栓治療同靜脈溶栓。②對照組：如患者或其家屬拒絕溶栓治療可予口服腸溶阿司匹林0.1g/d+氯吡格雷片75mg/d，連服7d，以后改為單抗維持；靜脈溶栓患者4.5h內按0.9mg/kg體重計算rt-pA用量，10%用于靜推，時間大于1min，余量在1h內靜滴；4.5～6h的患者用藥同治療組，24h后經影像學證實無出血者給予抗血小板聚集或抗凝（房顫患者）治療：口服腸溶阿司匹林0.1g/d+氯吡格雷片75mg/d，連服10d，以后改為單抗維持，房顫患者使用低分子肝素針0.4mL H q12h，1周后聯合使用華法林抗凝至INR在2～3之間后停用低分子肝素。所有入組病例收入卒中單元，病情危重者入住NICU病房，所有患者病情穩定后即開展康復訓練。

1.5觀察指標：分別在入院當天，治療后d2、d4、d7參照1994年國家中醫藥管理局腦病急癥科研協作組制訂的《中風病證候診斷標準》的六大基本證候風證、火熱證、痰證、血瘀證、氣虛證、陰虛陽亢證對兩組患者進行辨證。

1.6統計學方法：所有臨床數據經SPSS16.0統計學軟件處理，計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料組間比較用X2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　研究結果

2.1治療前后證候分布

兩組患者治療前后中醫證候分布（n）

2.2證候發生頻率分析：通過上表可以看出，兩組患者治療前的證候以風、火、痰、瘀證為主，這也符合在臨床實際中中風病患者急性期證候表現，且多以證候組合的形式出現，證候呈現出動態演變的過程。兩組共性方面是風證從第二天開始呈現下降趨勢，第七天最低，瘀證幾乎貫穿整個急性病程；對照組火證、痰熱證從第二天開始增多，第四天達到高峰，第七天回落；這與謝穎楨等［2］、王順道等［3～4］的研究相似，風證是始發態的主要證候要素，發病首日風證平均值最高，3d后迅速下降，7d后顯著降低，火證、痰證則是中風病極期的主要證候要素，臨床觀察患者此時的神經功能缺損最重。治療組火證、痰熱證從第二天明顯增多，第四天開始回落，第七天降至最低，說明治療組中風患者極期表現較對照組提前（P＜0.5）。

3　討論

目前有關介入治療對急性腦梗死患者的影響，尤其是對體內環境的研究不多，多數研究集中在腦血管狹窄的支架治療。介入屬于有創治療，加上患者對手術的恐懼心理、治療過程中使用造影劑、術后的下肢制動及臥床等，必然會引起局部的或全身的急性炎癥反應和免疫反應，患者可出現血清C-反應蛋白或血小板激活因子等炎癥因子急劇升高［5］。這種急性反應多相當于中醫學的火熱證，故多數患者介入治療后表現出不同程度的火熱證表現，如口干口渴、口臭、苔黃干燥、大便干結等現象。中風病多由飲食不節、過食肥甘厚膩或情志失常等原因致脾胃伐傷，氣機升降失司，津液流通失常，氣不行津，津液停聚，聚濕生痰；故痰熱瘀結，熱毒內蘊，為中風病極期的證候表現。

本研究通過對照觀察，發現治療組患者由于介入干預后中風病極期表現提前，多為痰熱瘀結之證，治療上可采用清熱滌痰、化瘀通絡之法；對照組的證候變化與中風病急性期表現相似；通過觀察，兩組患者在急性期虛證表現不多，提示中風病的病機雖為本虛標實，但在急性期仍以標實為主，但如患者在急性期即出現虛證的表現，扶正治療應盡早應用。

參考文獻

［1］任占，郭蓉娟.中風病證候診斷標準的研究［J］．北京中醫藥大學學報，1996，19（4）：49-50.

［2］謝穎楨，馬洪明，程平榮，等．急性缺血性中風病不同OCSP分型證候要素的特征［J］．中國中醫基礎醫學雜志，2008，14（1）：44-45．

［3］王順道，任占利，杜夢華，等．中風病始發態證候發生與組合規律的臨床研究［J］．中國醫藥學報，1996，11（3）：17-20．

［4］王順道，杜夢華，王永炎．中風病急性期證候演變規律的研究［J］．中國中醫急癥，1996，5（3）：121.

［5］趙玉娟，吳勝群，姜鐵民，等．冠狀動脈支架術患者血漿血小板激活因子含量的變化［J］．中國危重病急救醫學，2005，17（3）：186．

·經驗交流·

中圖分類號：R743.3

文獻標識碼：B

文章編號：1672-8351（2016）06-0188-02