腹腔鏡膽總管探查鼻膽管引流與T管引流的療效比較*

李華林，陳安平，胡鋌，高原（.遵義醫學院研究生院，貴州遵義563003；.四川省成都市第二人民醫院肝膽胰外科，四川成都60000）

?

腹腔鏡膽總管探查鼻膽管引流與T管引流的療效比較*

李華林1，陳安平2，胡鋌1，高原1
（1.遵義醫學院研究生院，貴州遵義563003；2.四川省成都市第二人民醫院肝膽胰外科，四川成都610000）

摘要：目的 比較分析腹腔鏡膽總管探查取石術后鼻膽管引流與T管引流治療膽囊結石合并膽總管結石（CBDS）的臨床療效。探討腹腔鏡膽總管探查、一期縫合并經腹置鼻膽管引流術的臨床經驗。方法 回顧性分析成都市第二人民醫院肝膽胰外科2014年5月-2015年5月55例膽囊結石合并CBDS患者分別行腹腔鏡下膽囊切除術+膽總管探查+一期縫合術+經腹置鼻膽管引流30例（鼻膽管組）及腹腔鏡下膽囊切除術+膽總管探查+T管引流25例（T管組）的臨床資料，對比分析兩組患者的臨床治療情況。結果 兩組手術時間、術后住院時間、胃腸功能恢復時間和膽道引流管留置時間差異有統計學意義（P＜0.05），鼻膽管組更具優勢；術中出血量，術后第1天膽汁引流量差異無統計學意義（P＞0.05）；術后第2和3天膽汁引流量差異有統計學意義（P＜0.05），T管組優勢更明顯。T管組術后并發癥共11例（44.0%），鼻膽管組共10例（33.3%），差異無統計學意義（P＞0.05），但術后水、電解質紊亂致厭食、惡心等消化道癥狀幾乎均由T管引流造成，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 腹腔鏡膽總管探查取石術后鼻膽管引流擴大了膽總管一期縫合的適應證，避免了T管引流的一系列弊端，并未增加膽漏、結石殘留及膽道狹窄等并發癥發生率，體現了微創外科技術的優越性，適應證范圍內治療膽囊結石合并CBDS安全、有效。

關鍵詞：腹腔鏡膽道探查術；膽總管結石；鼻膽管引流；T管引流

膽總管結石（common bile duct stone，CBDS）在我國發病率較高，占全國膽結石患者的5%～29%，平均18%［1］。傳統手術方法為開腹膽囊切除術+膽總管探查取石術+T管引流術。近年來，國內李波等［2］嘗試腹腔鏡下膽總管探查取石術后一期縫合膽總管治療膽囊結石合并CBDS，有較大宗成功病例的報道。現將2014年5月-2015年5月本院為55例膽囊結石合并CBDS患者行腹腔鏡膽囊切除術+膽總管探查取石術+一期縫合+經腹置鼻膽管引流（30例）和腹腔鏡膽囊切除術+膽總管探查取石術+T管引流（25例）作一對比研究，進一步探討腹腔鏡膽總管探查、鼻膽管引流的可行性。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共55例，男22例，女33例。年齡12～87歲，平均52歲，其中鼻膽管組30例，T管組25例。術前影像診斷主要依據B超、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）和磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangio pancreatography，MRCP）等。兩組患者性別、年齡、膽總管直徑、最大結石直徑、結石數目和術前肝功能差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。見表1。

表1 鼻膽管組與T管組一般資料的比較

1.2 手術主要器械及材料

電視腹腔鏡系統（Storz德國），膽道鏡及光源（Olympus，日本），十二指腸鏡（Olympus公司，日本），液電碎石儀（Acmi美國），腹腔鏡下手術器械，腹腔鏡下沖吸裝置，針式刀，弓式刀，取石網（Olympus公司，日本），各種型號的腹腔引流管，各種型號T管，Boston鼻膽管，4-0或者5-0可吸收帶針縫合線等。

1.3 手術方法

患者仰臥位，頭高足低15～20°，手術臺向左側傾斜15°，腹內壓保持在12～14 mmHg，標準四孔法完成腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）手術后，解剖肝十二指腸韌帶，根據解剖標志辨認膽總管或用一次性輸液器頭皮針穿刺膽總管抽出膽汁以確認，縱行剪開膽總管前壁0.5～1.0 cm（以能取出最大結石的橫徑或能進入膽管鏡的先端為度），經膽總管前壁切口入路直接鉗取已擠達或沖吸至膽總管切口周圍的結石，或經劍突下10 mm Trocar插入膽道鏡，用取石網取凈結石。若結石直徑較大或者結石嵌頓則行液電碎石術后再取石［3］。膽道鏡反復檢查，明確結石已取盡，膽總管下端通暢。鼻膽管組30例：在十二指腸鏡輔助下經腹腔順行法留置鼻膽管引流后一期縫合膽總管前壁切口，用4-0或5-0可吸收縫線全層連續鎖邊縫合，針距及邊距均為1.5 mm。T管組25例：取10-20號T管，剪去約1/2或1/3橫臂橫徑，使橫臂橫徑細而軟且長度適中。將T管橫臂放置于膽總管內，膽總管切口兩側用4-0可吸收縫線間斷縫合數針。0.9%生理鹽水反復沖洗腹腔，吸盡殘余膽汁，再用清潔干凈紗布拭擦膽總管縫合切口處，若有膽汁滲出，可加縫數針。術后于Winslow孔附近常規放置1根腹腔引流管及1根16F的腦室引流管。

1.4 觀察指標

比較兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間、胃腸功能恢復時間、膽道引流管留置時間、術后第1、2和3天膽汁引流量以及術后相關并發癥發生率。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統計分析，組間計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組各觀察指標比較

兩組患者均順利完成手術，圍手術期無死亡病例。兩組術中出血量差異無統計學意義（P＞0.05）；手術時間、術后住院時間、胃腸功能恢復時間和膽道引流管留置時間差異有統計學意義（P＜0.05），鼻膽管組手術時間（100.7±8.0）min，術后住院時間（7.1±1.3）h，胃腸功能恢復時間（32.4±4.8）h，鼻膽管留置時間（4.1±1.0）d，較T管組更具優勢。術后第1天膽汁引流量兩組差異無統計學意義（P＞0.05），術后第2和3天膽汁引流量差異有統計學意義（P＜0.05），T管引流較鼻膽管引流更具有優勢。見表2。

2.2 兩組術后并發癥比較

兩組病例總并發癥發生率差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組在膽汁引流失敗、膽道引流管早期滑脫、膽漏、膽道出血和胰腺炎等具體并發癥發生率差異無統計學意義（P＞0.05），而電解質紊亂致厭食惡心等消化系統并發癥發生率差異有統計學意義（P＜0.05），鼻膽管組發生率較T管組低，見表3。以上并發癥均經保守治療治愈出院，未再次手術。術后3～12個月經MRCP或T管造影復查41例（復查率74.5%），均未發現膽管殘留結石，未報告膽管切口區狹窄影像。

表2 鼻膽管組與T 管組住院情況比較（± s）

表2 鼻膽管組與T 管組住院情況比較（± s）

組別 手術時間/ min 術中出血量/ml 術后住院時間/d 胃腸功能恢復時間/h 膽道引流管留置時間/d 膽汁引流量（第1天）/ml 膽汁引流量（第2天）/ml 膽汁引流量（第3天）/ml鼻膽管組（n=30） 100.7±8.0 28.5±32.7 7.1±1.3 32.4±4.8 4.1±1.0 216.7±124.7 216.0±155.5 186.6±141.0 T管組（n=25） 107.8±10.4 40.6±40.5 9.5±2.9 39.1±4.1 90.7±2.4 260.4±114.1 305.1±135.1 269.9±119.1 t值 -2.88 -1.23 -3.82 -5.49 -169.51 -1.35 -2.24 -2.34 P值 0.006 0.226 0.001 0.000 0.000 0.184 0.029 0.023

表3 鼻膽管組與T管組術后并發癥比較 例

3 討論

自1890年瑞士學者LUDWIG COURVOSSIOR首創并用膽道探查T管引流術治療CBDS以來［4］，該手術方式就成為了治療CBDS的標準術式。傳統觀念認為T管引流具有引流膽汁、減輕膽道壓力、術后膽道支撐、術后膽道造影及處理殘石等作用。但通過對T管引流術的深入研究，臨床中逐漸發現T管置留可引起一系列嚴重并發癥：①膽汁長期大量丟失致水電解質紊亂［5］，從而導致厭食、惡心和嘔吐等消化道癥狀［6］；②T管早期滑脫或拔除后，膽汁流入腹腔，造成膽汁性腹膜炎；③T管長期刺激膽管致膽管壁增生、肥厚［7］，膽管腔內黏膜潰瘍，后期瘢痕性狹窄等［8］，文獻報道，動物實驗術后第5天，膽總管黏膜開始出現糜爛、潰瘍［9］；④拔管時易導致膽管損傷和出血［10］；⑤腹腔鏡手術后T管留置時間長，長期帶管增加了身體痛苦和精神負擔［11］。腹腔鏡手術對腹腔損傷小，T管竇道不易形成，加上腹腔鏡操作本身的局限性，留置T管引流可能較開腹手術并發癥發生率更高、更嚴重，使腹腔鏡手術的微創優勢大打折扣［12］。

本研究比較分析了腹腔鏡膽總管探查取石術后鼻膽管引流與T管引流治療膽囊結石合并CBDS的臨床資料。結果顯示兩組術中出血量差異無統計學意義，鼻膽管組手術時間、住院時間、胃腸功能恢復時間和膽道引流管留置時間均比T管組短。術后第1天膽汁引流量兩組差異無統計學意義，而術后第2 和3天T管膽汁引流量明顯比鼻膽管多。顯示T管引流效果更佳，可能與T管管徑較大，鼻膽管管徑細，側孔較小，容易賭塞有關。

本研究中，T管組術后并發癥共11例（44.0%），鼻膽管組共10例（33.3%），兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。其中T管早期滑脫1例（4.0%），鼻膽管2例（6.7%）。T管滑脫多由于腹腔鏡下放置T管難度大，致T管放置不當、扭曲，T管固定不牢所致；鼻膽管早期滑脫多系鼻膽管在膽總管腔內留置段較短、在胃腸腔內拉得太直，隨著胃腸道的蠕動而掉入腸道。術后鼻膽管引流失敗（無膽汁流出）3例（10.0%），可能與鼻膽管堵塞、鼻膽管頭側段插入過深導致頭端打折閉管以及鼻膽管早期滑脫有關。術后鼻膽管組發生膽漏1例（3.3%），可能與腹腔鏡下膽總管切口縫合技術有關［13］；T管組發生膽漏4例（16.0%），可能與腹腔鏡手術后腹腔粘連少，T管竇道不易形成有關；也有可能是拔出T管時損傷膽總管所致，T管組術后2例（8.0%）發生膽道出血也可能與此有關。鼻膽管組術后發生胰腺炎4例（13.3%），多由于放置鼻膽管時行十二指腸鏡下乳頭切開、鼻膽管長時間壓迫乳頭所致。T管組術后由于長期大量膽汁丟失，致水、電解質紊亂，進而引起厭食和惡心等消化道癥狀共6例（24.0%），兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。以上結果表明，腹腔鏡膽總管探查鼻膽管引流并不增加術后因膽汁引流不暢、膽道高壓致膽漏并發癥的發生，與文獻報道結果相似［14］；也不增加無T管支撐致膽管狹窄的發生，相反，鼻膽管引流大大減少了水、電解質紊亂等并發癥的發生。

此外，術中應用膽道鏡直視下探查膽道，可最大限度地減少結石殘留的發生，兩組患者術后3～12個月經MRCP或T管造影復查41例（復查率74.5%），均未發現膽管殘留結石。可見術后需要經T管竇道處理殘石的幾率很小。對于一期縫合鼻膽管引流者，即使術后發現結石殘留，絕大多數可行內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）/十二指腸乳頭處切開（endoscopic sphincterotomy，EST）處理，無需再次外科手術。

腹腔鏡膽總管探查鼻膽管鼻膽管引流術的適應證：①膽總管炎癥明顯且需膽道引流減壓減黃者；②結石取凈后合并有乳頭開口不夠通暢或有不同程度的狹窄者；③乳頭切開不滿意或切開后仍有乳頭水腫及狹窄者；④薄壁膽總管探查后施行一期縫合術者。對于術前合并急性梗阻性化膿性膽管炎、急性膽源性胰腺炎、肝內膽管結石、術中CBDS不能取凈者，留置T管引流可能更有優勢。對于細經膽總管（內徑＜0.8 cm）結石，選擇腹腔鏡經膽囊管膽總管探查術［15］（laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE）或者ERCP/EST聯合LC比較合理。本次研究入選病例已排除具有上述情況的患者。

綜上所述，與膽總管探查T管引流相比較，鼻膽管引流保留了膽總管解剖完整和正常的生理功能，保證了膽汁正常的生理流動方向，避免了膽汁長期大量丟失，在一定程度上可預防水電解質及酸堿平衡紊亂；鼻膽管經人體自然生理腔道途徑引流，且留置時間短（4～7 d），避免了T管的腹壁戳孔且長期帶管（3個月）；鼻膽管引流較T管引流具有愈合快、住院時間短、患者心理恐懼及身體痛苦少等優點［16］。但是在膽道探查術中其并不能完全代替T管引流術。因此，需要根據具體情況選擇。

參考文獻：

［1］黃志強.膽道外科學［M］.濟南:山東科學技術出版社, 1999: 332-333.

［2］李波,陳安平,索運生,等.腹腔鏡膽總管探查及時縫合術983例［J］.中華腔鏡外科雜志:電子版, 2010, 3（5）: 411-415.

［3］TOPAL B, AERTS R, PENNINCKX F. Laparoscopic commonbile duct stone clearance with flexible choledochoscopy［J］. Surg Endosc, 2007, 21（12）: 2317-2321.

［4］BAKER R J, FISCHER J E.臨床外科學（Master of surgery）［M］.天津:天津科技翻譯出版公司, 2002: 6.

［5］張鴻濤,崔云峰,苗彬,等.膽總管探查一期縫合的臨床研究［J］.中國普通外科雜志, 2011, 20（2）: 183-186.

［6］AHMED I, PRADHAM C, BECKINGHAM I J, et al. Is a T tube necessary after common bile duct exploation［J］. World J Sury, 2008, 32（7）: 1485-1488.

［7］ZHAO L D, WANG B P, SHU G, et al. Arangdomized comparison of primary closure and T-tube drainage of the common bile duct after laparoscopic choledochotomy［J］. Sury Endosc, 2008, 22 （7）: 1595-1600.

［8］紀柏,王廣義,劉亞輝,等.腹腔鏡膽總管探查膽道一期縫合與T管引流療效比較［J］.臨床肝膽病雜志, 2011, 27（3）: 298-299.

［9］李茂竹,解郭琦,張式暖,等.膽總管探查后膽總管一期縫合術的實驗研究與臨床應用［J］.中國醫學科學院學報,1996,18（1）:15-18.

［10］張禮才,趙士沖.膽總管探查術后選擇性一期縫合106例臨床研究［J］.肝膽胰外科雜志, 2012, 24（2）: 150-151.

［11］晁志濤,曹月敏,劉常利,等.膽總管置管內引流一期縫合治療膽總管結石16例報告［J］.中國微創外科雜志, 2007, 7（1）: 48-49.

［12］MARTIN I J, BAILEY I S, RHODES M, et al. Towards T-tube free laparoscopic bile duct exploration, a methodologic evolution during 300 consecutive procedures［J］. Ann Surg, 1998, 228（1）: 29-34.

［13］陳安平,趙聰,索運生,等.腹腔鏡膽總管探查即時縫合術后膽漏的原因及對策［J］.肝膽胰外科雜志, 2008, 20（5）: 322-324.

［14］索運生,張明哲,尹思能,等.腹腔鏡膽總管探查、一期縫合和T管引流術后膽道壓力變化比較［J］.中國微創外科雜志, 2006, 6 （1）: 21-23.

［15］李華林,陳安平,胡鋌,等.經膽囊管入路同期三鏡治療細徑膽總管結石的臨床應用［J］.肝膽胰外科雜志, 2015, 27（5）: 358-360.

［16］廖南生,林峰,幸棟佚,等.鼻膽管引流在腹腔鏡膽總管切開一期縫合中的臨床應用［J］.中國內鏡雜志, 2016, 22（1）: 28-31.

（曾文軍 編輯）

Comparison of efficacy of nasobiliary drainage and T tube drainage after laparoscopic common bile duct exploration*

Hua-lin Li1, An-ping Chen2, Ting Hu1, Yuan Gao1
（1.Graduate School of Zunyi Medical University, Zunyi, Guizhou 563003, China; 2.Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, the Second People's Hospital, Chengdu, Sichuan 610000, China）

Abstract:Objective To analyze the clinical efficacy of laparoscopic common bile duct exploration with nasobiliary drainage and T tube drainage which the gallstone with common bile duct stones was treated. To explore the clinical experience of laparoscopic common bile duct exploration, primary suture and nasobiliary drainage. Methods 55 cases of gallbladder stones combined with common bile duct stones were divided into two groups from May 2014 to May 2015. 30 cases in nasobiliary drainage group were treated with laparoscopic cholecystectomy + common bile duct exploration + primary suture + nasobiliary drainage, 25 cases in T tube drainage group were treated by laparoscopic cholecystectomy + common bile duct exploration + T tube drainage. Then analyze the clinical efficacy comparatively. Results There was significant difference in operation time, hospitalization time, recovery time of gastrointestinal function, and time of recovery of gastrointestinal function, and the time difference between the two groups （P＜0.05）, the nasalbile duct group has a better advantage. There was no significant difference in the volume ofblood loss during the operation, the first day after operation, the bile flow volume was not statistically significant（P＞0.05）, there were significant differences in bile drainage volume between second and three days after operation（P＜0.05）, T tube group advantage is more obvious. There were 11 cases（44.0%）in T tube group, 10 cases（33.3%）in nasal bile duct group, the difference was not statistically significant（P＞0.05）. But the Water and electrolyte disorders caused by anorexia, nausea and other gastrointestinal symptoms are almost caused by T tube drainage, the difference between the two groups was statistically significant（P＜0.05）. Conclusion Laparoscopic common bile duct exploration and postoperative drainage of the bile duct to expand the indication of primary suture of the common bile duc, to avoid a series of drawbacks of T tube drainage, and it was not increase the incidence of complications such as bile leakage, stone and biliary stricture. The advantages of minimally invasive surgical techniques were embodied, it was safe and effective in the treatment of common bile duct stones.

Keywords:laparoscopic bile duct exploration; common bile duct stones; nasobiliary drainage; T tube drainage

中圖分類號：R657.4

文獻標識碼：A

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.05.003

文章編號：1007-1989（2016）05-0012-05

收稿日期：2015-12-22

*基金項目：2014年成都市衛生局一般科研項目（No：2014085）

［通信作者］陳安平，E-mail：chenanping1954@163.com