內鏡下乳頭括約肌小切開聯合氣囊擴張術治療老年膽總管結石療效及對血淀粉酶的影響

郭壯，趙衛東，崔振芹，楊旋（勝利油田中心醫院消化內科，山東東營257034）

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內鏡下乳頭括約肌小切開聯合氣囊擴張術治療老年膽總管結石療效及對血淀粉酶的影響

郭壯，趙衛東，崔振芹，楊旋
（勝利油田中心醫院消化內科，山東東營257034）

摘要：目的 觀察乳頭括約肌小切開聯合氣囊擴張術（EPLBD）對老年膽總管結石患者的療效及對血淀粉酶的影響。方法 將該院2010年1月-2014年12月256例年齡大于60歲（平均72.6歲）的老年膽總管結石（直徑大于10 mm）患者隨機分為EPLBD（n=129）及內鏡下乳頭括約肌切開術（常規EST）（n=127）兩組，均根據實際情況行碎石術、網籃取石術和（或）氣囊取石，直徑大于25 mm巨大結石先置入膽管塑料支架，3個月后擇期取石，同時觀察兩組胰腺炎發生率、術后4、12和24h血淀粉酶結果。結果 EPLBD組與常規EST組比較，一次性取石成功率分別為88.37%與88.97%（P＞0.05）、取石時間分別為（25.0±5.2）及（45.0±11.1）min（P＜0.05）、需機械碎石率分別為8.00%及36.00%（P＜0.05），胰腺炎發生率分別為5.26%及6.19%（P＞0.05），術后4、12和24 h血淀粉酶水平無明顯差異。EPLBD術，無術后大出血發生，常規EST組3例術后24～48 h發生大出血，經再次內鏡下止血好轉。結論 EPLBD術治療老年膽總管結石，與常規EST組比較，療效確切、操作時間短，需要較少的機械碎石術，而并不增高血淀粉酶水平及胰腺炎發生，發生術后大出血幾率低，在膽總管結石取石治療中更為有效、安全。

關鍵詞：膽總管結石；括約肌切開術；內鏡下乳頭球囊擴張術；淀粉酶；老年

內鏡下乳頭括約肌切開術（endoscopic sphincterotomy，EST）治療膽總管結石已得到廣泛認可，但該技術引起并發癥的比例仍較高，如出血、穿孔、胰腺炎、膽管炎和乳頭括約肌受損導致的反流性膽管炎和結石復發等［1］。單純乳頭氣囊擴張術（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）后取石具有與單純EST術后取石相近的成功率，出血、穿孔并發癥亦減少，且保護了十二指腸乳頭括約肌功能，但因氣囊壓迫胰管開口，術后胰腺炎的發生率相對較高［2］。本文采用內鏡下乳頭括約肌小切開聯合EPBD術治療膽總管結石，旨在探討該方法的有效性及術后對血淀粉酶影響。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月-2014年12月將256例直徑大于10 mm的老年人膽總管結石的患者納入臨床研究。術前行腹部CT或磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangio pancreatography，MRCP）檢查、簽訂治療性內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）取石手術知情同意書，年齡60～95歲。乳頭括約肌小切開聯合氣囊擴張術組（endoscopic papillary large balloon dilation，EPLBD）129例，年齡60～95歲，平均73.12歲，單純常規EST組127例，年齡60～85歲，平均72.14歲，兩組之間無明顯差異。膽總管結石為單發或多發性結石、平均2.5枚。臨床上以急性腹痛或伴有發熱、黃疸為主要癥狀，部分患者肝酶升高。排除標準：結石直徑小于10 mm，有內鏡診治的禁忌證。

1.2 器械和方法

1.2.1 器械 Olympus TJF 260電子十二指腸鏡、Olympus拉式乳頭切開刀、Boston黃斑馬導絲、圣誕樹膽管塑料支架、Boston Scientific CRE擴張氣囊、氣囊壓力表、充氣后氣囊直徑分別12、14、15和20 mm，Olympus取石網籃及取石球囊，鼻膽引流管。

1.2.2方法 EPLBD組（治療組），十二指腸鏡常規插入十二指腸降段、找到十二指腸行ERCP常規操作，選擇性膽總管插管成功后，行乳頭括約肌小切開，長度小于5 mm（附圖A），沿導絲置入Boston Scientific CRE擴張氣囊，直徑大于結石（附圖B）。氣囊充填造影劑，在X線透視緩慢擴張，直至X線下狹窄段腰線消失（附圖C），時間約1 min抽出造影劑，退出氣囊。應用網籃或球囊取石（附圖D），取石成功后置入鼻膽引流管，直徑大于25 mm的結石置入圣誕樹支架，3個月后再次取石。常規EST組（對照組），ERCP常規插管成功后，造影觀察結石大小，根據結石大小及乳頭形態確定EST長度，但一般不超過20 mm，同樣直徑大于25 mm的結石置入圣誕樹支架，3個月后再次取石。兩組均根據需要采取機械碎石術。

附圖 EPLBD組術中取石

1.3 觀察指標

①取石成功：指應用取石球囊插入肝總管，充氣下拉至乳頭并注入36%的泛影葡胺，證實無結石；②取石時間指膽管插管成功后到取石成功所用時間；③兩組患者均于術前24 h、術后4、12和24 h檢測血淀粉酶。觀察記錄患者惡心、腹痛癥狀及持續時間；④急性胰腺炎指ERCP后出現腹痛且血淀粉酶升高3倍以上；⑤觀察術中、術后出血指標：術中無自限傾向出血、需要采取止血措施，術后是否有消化道出血伴休克體征、血紅蛋白下降大于20 g/L或需要輸血。

1.4 統計學方法

應用SPSS 17.0統計軟件進行統計學處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 取石成功率

治療組129例膽總管結石納入EPLBD取石，4例因乳頭內憩室，插管不成功名，轉外科手術治療。125例插管成功，顯示膽總管單發或多發性結石（平均2.5塊結石）。其中，11例結石直徑25 mm以上，切開后行圣誕樹內支架置入術，3～6個月后再次取石成功，其余114行EPLBD取石，均成功取出結石，一次性取石成功率為88.37%（114/129），二次取石成功率為96.90%（125/129），取石時間為（25.0± 5.2）min。對照組127例5例因乳頭周圍憩室插管不成功，轉外科手術治療，9例結石大約25 mm，行圣誕樹支架置入術，3～6個月后二次取石成功，113例平均（2.6塊結石）行EST取石術，一次取石成功率88.97%（113/127），二次性取石成功率96.06%（122/ 127），取石所用時間為（45.0±11.1）min。兩組需要機械碎石機率分別為8.00%及36.00%。EPLBD治療組無明顯出血發生，而單純EST，發生3例較大的出血，需要輸血治療，兩組均無穿孔并發癥發生。見表1。

2.2 胰腺炎及血淀粉酶

治療組中13.17%（17例）的患者出現高淀粉酶血癥，而對照組該比例則為14.17%（18例）。但兩組患者術前及術后4、12和24 h血淀粉酶水平差異均無統計學意義。見表2。

表1 兩組取石情況及并發癥

表2 兩組患者術前、術后血淀粉酶水平及高淀粉酶血癥發生率

3 討論

目前膽總管結石的EST切開取石術是治療膽總管結石最常用的方法，成功率在90.00%以上，雖然并發癥較外科手術低，但仍可引起出血、穿孔及急性胰腺炎并發癥，總體發生率約7.92%［1］，長期的腸液膽管反流是導致結石復發、難治性、復發性膽管炎、硬化性膽管炎和膽管癌的原因之一。1983年STARITZ等［2］報道EPBD較EST危險性小和并發癥少，在治療膽總管結石中有更大的潛力，可以避免出血、穿孔等近期并發癥，并保留了膽道括約肌功能，減少了遠期并發癥，EPBD曾受到認可。但在以后的多中心研究中提示EPBD因為球囊壓迫胰管開口，引起胰腺炎的危險性較大。WATANABE等［3］報告，EPBD后胰腺炎發生率達16.67%。近來魯超等［4］通過對18個隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）國內外文章總共2 385研究對象Meta分析指出，EPBD較EST有明顯較低的出血率、較低的結石復發率，長期膽囊炎發生率及總的長期結石復發率均更低，但胰腺炎及重癥胰腺炎發生的危險性明顯增高，但該分析資料均為應用小球囊單純乳頭括約肌擴張對直徑小于12 mm結石的治療。2003年，ERSOZ等［5］報道乳頭括約肌小切開聯合大球囊擴張，對膽總管大于15 mm結石療效確切，操作時間短，且保護了乳頭括約肌功能，使得該技術在國外得到較快開展。本文采用內鏡下EPLBD術，評價治療老年患者直徑大于10 mm結石的療效、胰腺炎的發生率及對血淀粉酶的影響。

3.1 結石取出成功率

本研究發現EPLBD和單純的EST在膽總管結石取出成功率方面，一次取凈率分別為88.37%及88.97%，總的二次成功率分別為96.90%及96.06%，無明顯差異，但需要機械碎石的患者少，分別為8.00%及36.00%，兩者差異有統計學意義，同樣治療組比對照組操作時間明顯縮短，分別為（25.0±5.2）及（45.0±11.1）min，差異有統計學意義。其原因主要為：①操作簡便：當患者乳頭位于十二指腸憩室內或附近時，EST要慎重考慮切口的方向和長度而盡量避免并發癥。而作EPBD治療時一旦導管置入膽總管就能順利完成擴張，比EST操作簡便，更易掌握且安全；②小切開后，選用球囊擴張術，可根據結石大小選擇不同直徑的球囊進行擴張，最大直徑為20 mm，可以整塊的取凈結石，只有對于直徑20～25 mm的結石進行碎石處理，本文超過25 mm的結石給予圣誕樹支架置入術，二次取石，這樣明顯減少了碎石次數及取石次數。而單純EST對照組，因小乳頭或憩室的影響，EST切開的長度在一些患者不能與結石直徑相匹配，為避免結石嵌頓，只能采取機械碎石術，因需要較多的機械碎石次數及取石次數，所操作時間延長；③CRE擴張球囊長度約55 mm，在擴張括約肌的同時，也對膽總管下段狹窄部進行擴張，也有利結石順利取出，而單純EST則無法完成。

3.2 并發癥

大出血及穿孔為治療性ERCP嚴重的并發癥，發生率分別為1.70%及0.26%。目前研究已證實EPBD，可減少出血及穿孔并發癥的發生［4］。本研究發現EPLBD治療組球囊釋放后即時局部滲血較常見，但都為少量滲血，有自限性，經生理鹽水或去甲腎上腺素鹽水局部沖洗后視野清晰，不需要特殊處理。而EST對照組，3例術后大出血，發生出血性休克，經輸血及再次內鏡下治療好轉，可能為EST過程中累及到較大的胰十二指腸后動脈電凝不完全或電凝塊脫落有關。因此，與單純EST組比較有較低的出血發生率，與DISARIO等［6］報道相同。其原因：①一般來講結石越大，EST需要切開括約肌相對較長，超過1.0 cm，則累及胰十二指腸后動脈幾率增大；②小切開后，聯合球囊擴張術，雖然局部少量滲血較常見，但累及胰十二指腸后動脈幾率小，所以不一定發生大出血。本組患者無穿孔并發癥的發生。

3.3 重癥胰腺炎

既往認為單純EPBD引起胰腺炎尤其是重癥胰腺炎發生率更高［7］，本文系統觀察了兩組術后4、12 及24 h血淀粉酶水平，術后均較術前升高，治療組及對照組差異無統計學意義，術后胰腺炎發生兩組也無明顯差異。可能原因：①小切口切開后氣囊擴張的壓力更多集中于膽總管方向，而非胰管方向；②本組EPBD時根據結石的大小，選擇不同的直徑CRE氣囊進行擴張，而非既往研究的球囊直徑在10 mm以下，使機械碎石的時間明顯縮小，同時球囊擴張后膽總管下端在十二指腸的開口大小與結石直徑相適應，能夠整塊取出結石，而減少網籃球囊進入膽管機會，因而與單純EPBD相比可減少胰腺炎及術后血淀粉酶水平。

綜上所述，EPLBD術與單純EST后取石相比，療效相當、但時間明顯縮短，可減少較大出血發生率，并不增加血淀粉酶水平及急性胰腺炎的發生率，是一種安全有效且方便快捷的內鏡治療方法。因老年人多種疾病并存，或伴有臟器功能不全較年輕多見，不能耐受長時間手術操作，所以特別適合于老年膽總管結石患者的取石治療。

參考文獻：

［1］中華醫學會消化內鏡分會ERCP學組. ERCP診治指南（2010版）［J］.中華消化內鏡雜志, 2010, 27（3）: 114-117.

［2］STARITZ M, EWE K, MEYER Z, et al. Endoscopic papillary dilatation for the treatment of common bile duct stones and papillary stenosis［J］. Endoscopy, 1983, 15（Suppl）: 197-198.

［3］WATANABE H, YONEDA M, TOMINAGA K, et al. Comparison between endoscopic papillary dilatation and endoscopic sphincterotomy for the treatment of common bile duct stones［J］. J Gastroenterology, 2007, 42（2）: 56-62.

［4］魯超,鎖濤,付亮,等.內鏡下乳頭球囊擴張術對比乳頭括約肌切開術治療膽總管結石的分析［J］.中華消化內鏡雜志, 2013, 30（4）: 202-207.

［5］ERSOZ G, TEKESIN O, OZUTEMIZ A O, et al. Biliary sphincterotomy plus dilationg with a large balloon for bile duct stones that are difficult to extract［J］. Gastrointest Endosc, 2003, 57（2）: 156-159.

［6］DISARIO J A, FREEMAN M L, BJORKMAN D J, et al. Endoscopic balloon dilation compared with sphincterotomy for extraction of bile duct stones［J］. Gastroenterology, 2004, 127（5）: 1291-1299.

［7］FUJITA N, MAGUCHI H, KOMATSU Y, et al. Endoscopic sphincterotomy and endoscopic balloon papillary dilatation for bile duct stones: a prospective randomized controlled multicenter trial［J］. Gastrointest Endosc, 2003, 57（2）: 151-155.

（吳靜 編輯）

Small endoscopic sphincterotomy plus large balloon dilation in treatment of elderly patients with common bile duct stones and its' impact on blood amylase

Zhuang Guo, Wei-dong Zhao, Zhen-qin Cui, Xuan Yang
（Department of Digestive Diseases, Shengli Oilfield Central Hospital, Dongying, Shandong 257034, China）

Abstract:Objective To evaluate the efficacy and safety of small endoscopic sphincterotomy plus large balloon dilation（EPLBD）for removal of common bile duct stones larger than 10 mm in the elderly patients with common bile ducts stones. Methods From January 2010 to December 2014, 256 elderly patients with CBD stones were randomly divided into 2 groups, to receive EPLBD（n = 129）or EST only（n = 127）. The efficacy and impact on blood amylase were observe and studied. Results The success rates of the initial lithotomy were similar between the two groups （88.37%vs 88.97%）. Complications due to treatment procedure occurred similarly between the two groups（13.17% vs 14.17%）. There was no significant difference between the level of blood amylase 4, 12, 24 hours after surgery between the two groups. Conclusion EPLBD is as effective and safe as EST for elderly patients with CBD stones larger than 10 mm, and is more efficient in terms of procedure time.

Keywords:choledocholithiasis; sphincterotomy; endoscopic papillary balloon dilatation; amylase; elderly patients

中圖分類號：R575.62

文獻標識碼：A

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.05.017

文章編號：1007-1989（2016）05-0080-04

收稿日期：2015-10-29

［通信作者］趙衛東，E-mail：slytzwd@sina.cn；Tel：13805468795