CT值預測經皮腎鏡EMS碎石清石系統的取石效率*

曾鵬，蔣重和，李光明，潘楚灶，曾少華，莫鑒鋒，曾健文，吳小偉，龔國毅［廣州醫科大學附屬第六醫院（清遠市人民醫院）.泌尿外科；.影像中心，廣東清遠5500］

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CT值預測經皮腎鏡EMS碎石清石系統的取石效率*

曾鵬1，蔣重和1，李光明2，潘楚灶1，曾少華1，莫鑒鋒1，曾健文1，吳小偉1，龔國毅1
［廣州醫科大學附屬第六醫院（清遠市人民醫院）1.泌尿外科；2.影像中心，廣東清遠511500］

摘要：目的 探討CT值在預測經皮腎鏡EMS碎石清石系統取石效率中的應用價值。方法 收集該院2013年8月-2015年7月采用俯臥位標準通道經皮腎鏡取石術（PCNL）治療腎結石患者210例，術前CT掃描測定結石CT值。手術采用22Fr或24Fr通道、18Fr新型標準腎鏡，以第四代EMS氣壓彈道聯合超聲碎石清石系統碎石取石，計算取石速度（ml/h）。術畢根據超聲碎石難易程度及取石速度將210例患者分為A（難碎，取石慢）、B（中等）和C（易碎，取石快）3組，將3組結石的平均CT值分別進行比較，做統計學分析。結果 210例手術均順利，取石速度18～85 ml/h，將取石速度＜30 ml/h者分為A組，30～50 ml/h分為B組，＞50 ml/h分為C組。A組共62例（29.5%），B組98例（46.7%），C組50例（23.8%）。3組結石平均CT值分別為（1 108.0± 105.0）、（853.0±95.0）和（669.0±77.0）HU，各組間比較差異有統計學意義（P＜0.01）。結論 術前測定腎結石CT值對于經皮腎鏡EMS碎石清石系統取石效率具有預測價值，CT值＞1 100.0 HU者超聲碎石清石效果欠佳，可考慮首選其他碎石工具。

關鍵詞：經皮腎鏡取石術；腎結石；體層攝影術；X線計算機

經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是治療復雜性腎結石的首選治療方式。在PCNL的碎石取石工具中，EMS第四代氣壓彈道聯合超聲碎石清石系統具有取石效率高、并發癥發生率低的優點［1-3］。在運用EMS超聲碎石清石系統的臨床實踐中發現，不同類型的結石取石效率有所不同，時常會遇到結石堅硬不易擊碎清除的情況，取石效率與結石的易碎性有關。有研究顯示，不同組織的CT值差異較大，對泌尿系結石而言，CT值可能與結石的硬度相關，而后者直接影響超聲碎石效率［4］。已有研究證實結石CT值可預測結石對于體外沖擊波的易碎性［5］，結石CT值是否同樣可用于預測結石對于EMS超聲碎石的易碎性，從而可以提前判斷哪些結石不適宜行大通道PCNL超聲碎石清石呢？值得探索。本研究自2013年8月-2015年7月對210例腎結石患者PCNL術前采用非增強螺旋CT掃描測定結石CT值，對結石CT值與碎石清石系統取石效率的關系進行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組210例，男117例，女93例，平均（49.2± 16.5）歲，結石表面積（687.5±97.2）mm2。單側腎結石為174例，雙側腎結石為36例。術前通過B超、X線檢查和多層螺旋CT等檢查以明確結石的大小、分布情況、腎盞結構及腎積水情況，每位患者結石平均CT值［亨氏單位（hounsfield unit，HU）］均由本院PACS系統軟件自動顯示得出，對于不規則形結石取其中最大環形范圍內HU值作為總體CT值。納入標準：長徑超過20 mm的腎結石，無PCNL禁忌證者。排除標準：患側腎集合系統分離超過6 cm的重度腎積水者，有開放腎實質切開取石手術史或體外沖擊波碎石史者。各組患者年齡、性別、體質指數、結石大小和腎積水程度，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

采用連續硬膜外麻醉或氣管內全麻?；颊呦饶嫘胁迦?F輸尿管導管，留置尿管后改俯臥位。C臂X-Ray或B超引導下以18G穿刺針穿刺目標腎盞，導絲引導下以筋膜擴張器擴張至22或24Fr，留置22或24Fr的peel-away鞘。生理鹽水經MCC灌注泵脈沖灌洗，經peel-away鞘以18F腎鏡操作，使用EMS第四代氣壓彈道聯合超聲碎石清石系統碎石取石，超聲碎石桿均采用9.9Fr規格。碎石取石后經腎盂順行放置6Fr雙J輸尿管內支架管，留置20F腎造瘺管。手術均由同一術中主刀操作，術畢根據超聲碎石難易程度及取石速度將210例患者分為A（難碎，取石慢）、B（中等）和C（易碎，取石快）3組。術后5～7天拔除腎造瘺管，術后1個月拔除雙J管。取出結石以紅外光譜自動分析系統做結石成分分析。

1.3 取石速度計算方法

收集所取出的結石置入50 ml空量杯中，再以20 ml注射器往量杯中加水至50 ml，50 ml減去所加水量便是取出結石體積，以ml計算。結石體積除以取石時間得到取石速度，取石時間為EMS第四代碎石清石系統運行時間，以min計算。分別計算A、B 和C 3組的取石速度。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用SNK-q檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

210例手術全部成功，手術時間46～125 min，平均69 min，其中取石時間6～106 min，平均46 min。術后出現全身炎癥反應綜合征7例（3.33%），均經抗感染治療后痊愈，無嚴重膿毒血癥及感染性休克。取石速度18～85 ml/h，超聲碎石越易碎則取石速度越快，據觀察取石速度＜30 ml/h者結石難碎，取石速度＞50 ml/h易碎。因此，將取石速度＜30 ml/h者分為A組，30～50 ml/h分為B組，＞50 ml/h分為C組。結果A組62例（29.5%），B組98例（46.7%），C 組50例（23.8%）。各組結石的CT值比較見附表。由于各組結石成分分布有重疊，有97例為混合性結石，結石成分分析結果取主要成分，各組選取前3位（A組為一水草酸鈣、二水草酸鈣和磷酸鈣；B組為一水草酸鈣、二水草酸鈣和羥基磷灰石；C組為尿酸結石、碳酸磷灰石和磷酸鎂銨石）。超聲碎石較易碎、取石速度較快的組結石CT值較低，各組間取石速度及CT值比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。

附表 各組結石CT值對比（±s）

附表 各組結石CT值對比（±s）

組別 結石表面積/mm2取石速度/（ml/h） 結石CT值/HU A（n=62） 707.6±114.8 28.2±9.1 1 108.0±105.0 B（n=98） 679.6±101.5 39.5±11.5 853.0±95.0 C（n=50） 681.7±96.2 61.3±15.7 669.0±77.0 Q值A與B 2.34 8.19 23.58 A與C 1.85 20.47 34.66 B與C 0.16 14.75 15.89 P值A與B 0.108 0.000 0.000 A與C 0.205 0.000 0.000 B與C 0.904 0.000 0.000

3 討論

PCNL是復雜腎結石的常用治療方法，目前PCNL采用的碎石工具有氣壓彈道碎石、鈥激光碎石、氣壓彈道聯合超聲碎石清石器（常用EMS碎石清石系統）以及雙導管碎石系統［6-7］。各種碎石工具均有其優缺點。氣壓彈道碎石機碎石效率高，但對于堅硬的結石不易擊碎，且容易造成腎臟集合系統的損傷。鈥激光碎石效果好，特別對于堅硬的結石有優勢，但術中可產生“雪塵”影響視野，光纖易損耗。氣壓彈道碎石和鈥激光碎石通常采用微通道便可完成手術，需要沖洗或鉗夾取石，對于大結石取石耗時較長。EMS第四代氣壓彈道聯合超聲碎石清石系統在碎石的同時負壓吸引清除碎石，取石效率高，術中腎盂內壓低，視野清晰，手術時間相對縮短，手術更安全，尤其對于較大的腎結石更有優勢［8］。但需要更大的經皮腎通道，可能增加對腎實質的損傷及出血風險［9］，且對于堅硬的結石碎石效果欠佳。雙導管碎石系統具有和EMS氣壓彈道聯合超聲碎石清石系統相似的優缺點，機器噪音較大。如何針對結石情況選擇最佳碎石取石方法值得研究。

隨著輸尿管軟鏡技術逐漸普及，越來越多的直徑2 cm以下的腎結石可通過體外沖擊波碎石、輸尿管軟鏡碎石取石等方法處理［10］，需要PCNL治療的通常為較大的腎結石、鹿角形腎結石。因此，標準通道PCNL采用EMS碎石清石系統由于上述優點常被作為復雜腎結石首選的治療方法。但對于堅硬的結石EMS碎石清石系統取石效率不如鈥激光等碎石工具，對于盞頸狹窄的鹿角形結石，微通道PCNL結合氣壓彈道或鈥激光碎石的結石清除率可能更高、出血風險更低。如果在術前便可對結石的易碎性進行預測，結合腎結石形狀、部位、數目、腎積水程度和腎功能狀態，就能選擇最佳的碎石工具和PCNL通道，避免不必要的器械浪費和腎臟損傷。通過本研究發現，CT值較高的結石相對較堅硬，EMS超聲碎石桿在光滑堅硬的結石表面打磨一段時間才能將結石擊碎，往往需要先用氣壓彈道碎石桿甚至改用鈥激光將結石擊碎，再用超聲碎石桿將碎石進一步粉碎吸出，或者用取石鉗將較大的碎石夾出體外，不能有效發揮EMS碎石清石系統的優勢。而對于結構松脆的結石，EMS碎石清石系統能迅速將結石粉碎清除，效果非常滿意，這類結石的CT值往往較低。

泌尿系統結石由晶體及基質兩種成分組成?；|是所有尿結石共有成分，是一種黏蛋白復合物［11］，基質在泌尿系結石中的含量因結石而異，大多數堅硬結石中基質占結石重量的3.0%，基質結石中基質可達65.0%，基質含量的多少對硬度有影響［12］，一般基質含量愈大，其硬度愈低。而基質與晶體含量的比例、晶體的成分及排列結構直接影響結石的CT值，不同成分的結石CT值可能會有所不同，這也是CT值可反映結石硬度的理論基礎。結石的易碎性與其硬度、脆性、韌性、彈性、孔隙度和斑狀結構等因素有關，而硬度與結石成分、密度有關，脆性也受成分、結構的影響。影響人體結石易碎性的最重要的因素是硬度、脆性與內部結構，以及對碎石能量的反應。氣壓彈道碎石是機械能，結石越硬越難碎。鈥激光是熱能以及爆破能，對于堅硬的結石有優勢。超聲碎石是超聲波轉換機械振動能，適合脆性較大的結石，對于堅硬的結石效果較差。同一枚結石不同部位硬度可能不同，同一化學成分結石因晶體結構不同，其硬度亦不同［13］。本研究中A組主要是一水草酸鈣結石或一水草酸鈣為主的混合性結石，硬度大且CT值高，C組結石多為尿酸結石、碳酸磷灰石和磷酸鎂銨石等不含鈣結石，結石易碎且CT值低。同樣成分的結石CT值會有所不同，CT值低者更易碎。不同成分結石CT值可相近，CT值相近者易碎性基本相近。

綜上所述，結石CT值較高者相對較硬，超聲碎石清石系統取石效率相對較低。由于結石的易碎性與多種物理性質有關，結石多為混合性結石，不同患者結石成分復雜性程度不同，受結石晶體結構等影響因素較多，各種因素對不同患者的結石易碎性影響程度不一。筆者也發現一些CT值很高的結石并不堅硬，或者一些CT值不高的結石也不容易被超聲粉碎，尤其是軟基石。臨床上詳細分析各因素影響程度仍很困難，本課題只能初步研究結石CT值對易碎性的影響，這樣雖然不夠精確、細化，但對臨床仍有一定的參考價值。

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（吳靜 編輯）

Clinical value of CT for predicting the stone removal rate after PCNL assisted by EMS LithoClast master*

Peng Zeng1, Chong-he Jiang1, Guang-ming Li2, Chu-zao Pan1, Shao-hua Zeng1, Jian-feng Mo1, Jian-wen Zeng1, Xiao-wei Wu1, Guo-yi Gong1
［1.Department of Urology; 2.Medical Image Center, the Sixth Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University（Qingyuan People's Hospital）, Qingyuan, Guangdong 511500, China］

Abstract:Objective To investigate the clinical value of CT in predicting effectiveness of percutaneous nephrolithotomy（PCNL）assisted by EMS LithoClast master. Methods This study was conducted on 210 patients from August 2013 to July 2015. All the patients were undergoing standard PCNL in the prone position assisted by EMS LithoClast master（EMS-Ⅳ）. The prone position is the conventional method for performing PCNL. All had a preoperative CT-value to determine the stone's characteristics. The data were analyzed by SPSS using independent-samples t-test and the chi-squared test. All patients were divided into three groups according to the difficulty and rate of gravel. From August 2013 to July 2015, 210 patients were prospectively enrolled and divided into group A（hard）, group B（moderate）and group C（easy）according to difficulty and rate of ultrasonic lithotripsy. All the patients were performed standard PCNL（22Fr or 24Fr percutaneous access, 18Fr nephroscope）in the prone position assisted by EMS LithoClast master（EMS-Ⅳ）. The stone removal rate was then calculated（ml/h）. And average CT values were compared among the three groups. Results 210 cases of surgery all goes well, the stone removal rate was 18～85 ml/h. The stone-free rate＜30 ml/h was divided into group A, 30～50 ml/h were divided into group B,＞50 ml/h divided into group C. Group A［n = 62; CT value =（1 108.0±105.0）HU］, group B［（n = 98; CT value =（853.0±95.0）HU］, group C［n = 50; CT value =（669.0±77.0）HU］. Significant differences were found（P＜0.01）. Conclusion Current evidence suggests that preoperative CT value has a predictive value for determination of kidney stones treat－ed with PCNL. However, when CT value＞1100.0 HU, ultrasonic lithotripsy is not suitable, other treatment should be considered.

Keywords:percutaneous nephrolithotomy; kidney stone; tomography; X-ray computed

中圖分類號：R692.4

文獻標識碼：A

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.05.004

文章編號：1007-1989（2016）05-0017-04

收稿日期：2016-03-01

*基金項目：廣東省清遠市科技計劃（No：2013A007）