膽總管結石患者的內鏡逆行胰膽管造影聯合內鏡括約肌切開術取石的效果研究

唐萬峰，依瑪木買買提江·阿布拉，王海久，任利，侯立朝（.青海大學附屬醫院放射科，青海西寧8000；.新疆醫科大學附屬腫瘤醫院肝膽胰外科，新疆烏魯木齊800；.青海大學附屬醫院肝膽胰外科，青海西寧8000）

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膽總管結石患者的內鏡逆行胰膽管造影聯合內鏡括約肌切開術取石的效果研究

唐萬峰1，依瑪木買買提江·阿布拉2，王海久3，任利3，侯立朝3
（1.青海大學附屬醫院放射科，青海西寧810001；2.新疆醫科大學附屬腫瘤醫院肝膽胰外科，新疆烏魯木齊830011；3.青海大學附屬醫院肝膽胰外科，青海西寧810001）

摘要：目的 探討將內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）聯合內鏡括約肌切開術（EST）應用于膽總管結石的臨床效果。方法 選取2014年1月-2014年12月于該院手術治療的300例膽總管結石患者為研究對象，采用隨機數字表法將患者分為ERCP聯合EST組和開腹組，每組150例，比較兩組患者術中及術后恢復情況、術后并發癥的發生率、醫療費用及生活質量。結果 與開腹組相比，ERCP聯合EST組的手術時間、術中出血量、黃疸消退時間、術后肛門排氣時間、臥床時間、術后抗感染時間及住院時間均明顯縮短，差異有統計學意義（P＜0.05）。ERCP聯合EST組的手術費用明顯高于開腹組（P＜0.05），但其住院總費用與開腹組差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者術后膽管炎、胰腺炎及結石復發率差異無統計學意義（P＞0.05），ERCP聯合EST組患者高淀粉酶血癥的發生率為18.7%（28/150），明顯高于開腹組6.0%（9/150）（P＜0.05）。出院時，ERCP聯合EST組患者生活質量的改善程度優于開腹組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 采用ERCP取石術聯合EST治療膽總管結石有較高的有效性和安全性，能夠更好地改善患者的生活質量。

關鍵詞：膽總管結石；內鏡逆行胰膽管造影手術；開腹手術；術后并發癥

膽總管結石的發病率隨著年齡增長而增加，是膽道系統的常見疾病，在同期行膽囊切除的患者中，大約有3.0%～10.0%患者合并有膽總管結石［1］。我國膽總管結石的發病率較高，具有發病急、疼痛重且易復發的特點，通過切開取石能夠有效地解除梗阻，但所造成的創傷也較大［2］。內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是目前肝膽胰疾病診斷及治療的有效手段，其具有創傷小，術后恢復快，且不受前次膽石癥術后膽管周圍粘連的限制等優點，現已在臨床廣泛開展［3-4］。近期研究報道ERCP術后的并發癥發生率為5.0%～10.0%，最常見的不良反應包括ERCP術后胰腺炎、出血、穿孔及感染（膽管炎）等［5］。本研究將經ERCP聯合內鏡括約肌切開術（endoscopic sphincterotomy，EST）應用于膽總管結石的治療，評價其療效及安全性。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月-2014年12月于本院手術治療的300例膽總管結石患者為研究對象。其中，男164例，女136例，年齡22～78歲，平均（56.7±9.6）歲。納入標準：①所有患者術前經彩色多普勒超聲、CT或磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangio pancreatography，MRCP）檢查，結果提示膽總管結石伴或不伴膽囊結石；②均為首次進行膽道手術的患者；③患者及家屬對本研究知情同意，簽署知情同意書。排除標準：①既往進行過膽道手術，復發的患者；②排除合并肝內膽管結石或肝葉嚴重纖維化萎縮的患者；③排除有手術禁忌證的患者；④排除術前已發生急性胰腺炎或嚴重肝腎功能障礙的患者。本研究通過我院倫理委員會的批準。采用隨機數字表法將患者分為ERCP聯合EST組和開腹組，每組150例，兩組患者在年齡、性別、體質指數、結石類型、直徑、膽總管直徑等方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術方法

兩組患者均采用全身麻醉，ERCP聯合EST組患者麻醉后，經口插入十二指腸鏡，內鏡經過胃、到達十二指腸降段，確定大乳頭的位置，在導絲引導下采用乳頭切開刀進行膽管超選插管，插管成功后注入造影劑，明確膽總管結石的位置、大小及數目，根據結石大小及乳頭隆起部做乳頭切開，然后利用取石網籃經乳頭開口取出結石，對于較多結石的患者給予二次取石，術后常規放置鼻膽引流管，密切觀察患者生命體征。開腹組患者，全麻后，進入腹腔，進行膽總管切開、膽道鏡輔助取石，術畢膽道鏡確認無結石殘留后放置T管。

1.3 觀察指標

表1 兩組患者一般資料比較

記錄兩組患者的術中情況包括手術時間及術中出血量，評價兩組患者的治療效果，主要指標包括黃疸消退時間、術后肛門排氣時間、術后臥床時間、抗感染治療時間及住院時間。統計兩組患者的手術費用及住院總費用。觀察并記錄兩組患者術后并發癥的發生率，主要包括結石殘留、胰腺炎、膽道感染、高淀粉酶癥、切口感染及膽總管結石復發率（術后半年內影像學檢查發現新的肝內外膽管結石）。術后對患者進行隨訪，術前和出院時采用SF-36健康調查簡表（the MOS 36-Item Short Form Health Survey，SF-36）對患者的生活質量進行評價，該量表包括總體健康、精力、社會功能、生理功能、生理職能、軀體疼痛、情感職能和精神健康8個維度，共36個條目，各個維度得分為0～100，得分越高表示生活質量越高。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，計數資料用率表示。兩組正態分布的計量資料比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術中及術后恢復情況比較

與開腹組相比，ERCP聯合EST組的手術時間、術中出血量、黃疸消退時間、術后肛門排氣時間、臥床時間及術后抗感染時間均明顯縮短，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術中及術后恢復情況比較（±s）

表2 兩組患者手術中及術后恢復情況比較（±s）

組別 術中出血量/ ml術后抗感染時間/ d ERCP聯合EST組（n=150） 11.5±4.9 39.2±11.6 2.4±0.5 2.1±0.8 2.3±0.4 1.7±0.3開腹組（n=150） 41.6±13.4 152.4±51.5 3.9±0.9 4.3±1.2 3.8±0.9 3.1±0.5手術時間/ min黃疸消退時間/ d肛門排氣時間/ d術后臥床時間/ d t值 25.84 26.26 17.84 18.68 15.26 29.41 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者住院時間及醫療費用比較

與開腹組患者相比，ERCP聯合EST組患者的住院時間明顯縮短（P＜0.05）；ERCP聯合EST組的手術費用明顯高于開腹組（P＜0.05），但其住院總費用與開腹組差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 兩組患者術后并發癥比較

兩組患者術后膽管炎、胰腺炎及結石復發率差異無統計學意義（P＞0.05），ERCP聯合EST組患者高淀粉酶血癥的發生率明顯高于開腹組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.4 兩組患者生活質量比較

與住院時比較，兩組患者SF-36各維度評分均有所改善，ERCP聯合EST組患者的改善程度優于開腹組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表3 兩組患者住院時間及醫療費用比較（± s）

表3 兩組患者住院時間及醫療費用比較（± s）

組別 住院時間/d 手術費用/元 住院總費用/元ERCP聯合EST組（n=150） 13.5±3.9 7 859.2±2 013.6 27 029.4±6 079.2開腹組（n=150） 18.6±5.4 4 062.4±1 031.5 25 970.8±5 931.9 t值 9.38 20.55 1.53 P值 0.000 0.000 0.064

表4 兩組患者術后并發癥比較 例

表5 兩組患者術前及出院時SF-36量表評分（分±s）

表5 兩組患者術前及出院時SF-36量表評分（分±s）

注：?為出院時與開腹組比較，P＜0.05

組別 總體健康 身體疼痛 活力 社會功能 生理功能 生理職能 情感職能 精神健康ERCP聯合EST組（n=150）術前 50.4±8.1 52.3±17.8 34.7±11.4 61.9±13.6 41.2±8.6 45.3±14.5 42.3±18.9 70.8±9.1出院時 59.6±7.3?64.6±11.6?43.4±8.7?75.1±10.7?43.2±9.7 51.7±13.1?69.3±20.1?74.4±8.3 t值 10.33 7.09 7.43 9.34 1.89 4.01 11.98 2.58 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.030 0.000 0.000 0.005開腹組（n=150）術前 49.7±6.5 51.4±15.8 33.9±13.6 62.4±14.7 40.9±7.3 44.2±16.2 41.7±19.1 71.3±8.2出院時 51.5±5.3 55.1±9.8 36.1±7.9 67.9±11.3 42.5±7.9 47.8±13.6 56.7±18.2 72.5±9.7 t值 2.63 2.44 1.71 2.97 1.82 2.08 6.96 1.16 P值 0.005 0.008 0.044 0.002 0.035 0.019 0.000 0.124

3 討論

膽總管結石引起機體發生的病理生理變化十分復雜，尤其是導致急性梗阻性化膿性膽管炎發生時，患者的病情兇險，進展迅猛，膽管梗阻時間越長，膽道內壓力越大，造成肝損害及發生菌血的風險越大，嚴重者進展為多器官功能障礙引起患者死亡［6-7］。因此，解除梗阻的時間越短對患者越有利，傳統開腹膽道探查術需全面評估患者心肺功能、麻醉風險等，術前時間長。隨著微創技術的不斷發展，內鏡被廣泛應用于膽總管結石患者。研究報道內鏡的使用縮短了手術時間，避免了腹部切口及組織的較大創傷，同時減少了承擔麻醉風險及損傷，這些微創優勢對患者生理和免疫功能恢復更為有益［8］。

ERCP取石術是通過經口的十二指腸鏡，在膽總管開口處插入各種特制的導絲及工具，完成造影、取石等一系列過程的微創手術。對3 881例行ERCP的患者的回顧性分析結果發現：造影成功率98.7% （3 830/3 881），治療成功率97.6%（3 787/3 881），并發癥發生率2.9%（112/3 881）［9］。本研究將其應用于膽總管結石患者的治療，結果顯示：與開腹組相比，ERCP聯合EST組的手術時間、術中出血量、黃疸消退時間、術后肛門排氣時間、臥床時間及術后抗感染時間均明顯縮短，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。這一結果說明ERCP取石術能夠減少患者創傷，患者術后恢復較快，這與目前的研究報道一致［9-10］。

術后并發癥是考慮選擇治療方法的重要衡量指標，感染、急性胰腺炎及高淀粉酶血癥等并發癥仍然是ERCP術后常見的并發癥，據統計診斷性ERCP的并發癥發生率約為3.0%，治療性ERCP的發生率則高達6.3%～11.0%［11-12］。研究報道術后急性胰腺炎的發生除與患者自身因素相關外，提高醫師操作技術、采用術后鼻膽管引流、藥物預防、術后積極治療能有效預防或減輕術后胰腺炎的發生［13］。本研究顯示，ERCP取石術和開腹手術后膽管炎、胰腺炎及結石復發率差異無統計學意義（P＞0.05），ERCP聯合EST組患者高淀粉酶血癥的發生率為18.7% （28/150），明顯高于開腹組6.0%（9/150）（P＜0.05）。對于高淀粉酶血癥的發生，在今后的ERCP手術前，可以通過預防性藥物的使用或給予預見性護理干預措施，降低患者術后高淀粉酶血癥發生的概率［14-15］。此外本研究對兩組患者的生活質量進行評估，結果顯示：出院時，ERCP聯合EST組患者生活質量的改善程度優于開腹組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。

本研究對患者的住院費用進行統計結果顯示：雖然ERCP取石術的手術費用明顯高于開腹手術，但是兩者的住院總費用差異無統計學意義（P＞0.05）。這與開腹手術患者術后恢復時間長，用于抗感染治療的費用多有關。

綜上所述，ERCP治療膽總管結石具有手術時間短、手術出血少和術后恢復快等諸多優點，其有效性和安全性較高。在ERCP臨床推廣使用中，為了進一步減少其術后并發癥，需要進一步提高手術條件和醫師手術操作技能。

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（吳靜 編輯）

Effect of ERCP combined EST on patients with common bile duct calculi

Wan-feng Tang1, Abla Imamumaimaitine2, Hai-jiu Wang3, Li Ren3, Li-chao Hou3
（1.Department of Radiology, the Affiliated Hospital of Qinghai University, Xining, Qinghai 810001, China; 2.Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, Cancer Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi, Xinjiang 830011, China; 3.Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, the Affiliated Hospital of Qinghai University, Xining, Qinghai 810001, China）

Abstract:Objective To explore the effect of ERCP combined endoscopic sphincterotomy（EST）on patients with common bile duct calculi. Methods 300 patients with choledocholithiasis admitted in our hospital from January 2014 to December 2014 were randomly divided into ERCP and EST group（n = 150）and the control group（n = 150）. Compare the surgery condition and postoperative recovery, incidence of postoperative complications, health care costs and quality of life between the two groups. Results Compared with open surgery group, operative time, blood loss, jaundice subsided time, postoperative anal exhaust time, postoperative recovery time, postoperative anti-infection and hospitalization time in ERCP and EST group were significantly shortened, the differences were statistically significance（P＜0.05）. Costs of ERCP and EST operation were significantly higher than control group（P＜0.05）, but the total cost of hospitalization in the two groups had no significant difference（P＞0.05）. The incidences of postoperative cholangitis, pancreatitis and stone recurrence in the two groups had no significant difference（P＞0.05）. The rate of hyperamylasemia in ERCP and EST group rate was 18.7%（28/150）, significantly higher than the controlgroup 6.0%（9/150）（P＜0.05）. The discharge time, improvement degree of life quality of patients in ERCP and EST group was more than control group, the differences were statistically significant（P＜0.05）. Conclusion Stone extraction via ERCP and EST has higher efficacy and safety in the treatment of eholedocholithiasis, which is better for improving the quality of life of patients.

Keywords:choledocholithiasis; endoscopic retrograde cholangiopancreatography surgery; open surgery; postoperative complications

中圖分類號：R657.42

文獻標識碼：A

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.05.010

文章編號：1007-1989（2016）05-0047-05

收稿日期：2015-12-12

［通信作者］依瑪木買買提江·阿布拉，E-mail：de9cc3be@163.com；Tel：13999270841