彩色多普勒超聲在胃腸外科急腹癥中的應用

李睿陳滔

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彩色多普勒超聲在胃腸外科急腹癥中的應用

李睿①陳滔①

【摘要】目的：探討彩色多普勒超聲在胃腸外科急腹癥診斷中的應用價值。方法：對本院2012年12月-2014年12月超聲診斷胃腸外科急腹癥412例資料進行回顧性分析。結果：412例中，急性闌尾炎92.76%（282/304），腸梗阻93.10%（81/87），胃腸穿孔78.57%（11/14），腸套疊71.43%（5/7）例，彩色多普勒超聲診斷胃腸外科急腹癥診斷符合率達91.99%（379/412）。結論：彩色多普勒超聲對胃腸外科急腹癥的診斷有明確的應用價值，可作為重要的檢查方法。

【關鍵詞】彩色多普勒； 超聲； 急腹癥

①昆明醫科大學第一附屬醫院 云南 昆明 650032

Medical Innovation of China，2016，13（15）：004-007

First-author's address：The First Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650032，China

急腹癥是指以急性腹痛為突出表現，需要緊急處理的腹部疾患的總稱，而胃腸急腹癥在其中占了很大比例，具有發病急、進展快、病情重及臨床表現多樣等特點，一旦延誤診斷，搶救不及時，就可能給患者帶來嚴重危害，甚至出現生命危險。既往主要根據臨床表現、體格檢查、X線檢查等做出診斷，近年來，隨著高頻超聲、彩色多普勒血流顯像（CDFI）等超聲新技術的發展和推廣，超聲檢查在胃腸道急腹癥中的應用逐漸被臨床所接受，成為了胃腸道急腹癥診斷和鑒別診斷的主要方法之一［1-2］。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取本院2012年12月-2014年12月經手術和/或后續治療證實為胃腸外科急腹癥并于術前和/或入院前曾行彩色多普勒超聲檢查的患者412例作為研究對象，所有患者1個月內均無明顯外傷史。其中男235例，女177例；年齡2個月～85歲，平均32歲；均以急性腹痛來院就診，發病時間30 min～3 d；體格檢查提示均有腹部壓痛，有固定壓痛點328例，無固定壓痛點84例。

1.2儀器 使用GE-LOGIQ-E9、GE-LOGIQ-S8、日立HI VISION Preirus和Philips IU ELITE數字彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～14 MHz。

1.3檢查方法 一般無特殊準備要求。患者取仰臥位，低頻探頭經腹檢查腹腔內各臟器，了解實質性臟器情況，并沿腸管走行逆時針全腹掃查，觀察局部腸管蠕動情況，是否有擴張，腸間或腹盆腔是否有積液，膈下肝前、脾前是否有游離氣體回聲，最后重點掃查疼痛部位。對嬰幼兒及腹壁較薄成年患者可換用高頻探頭檢查。

2　結果

2.1彩色多普勒超聲診斷結果 所有患者診斷結果均經手術或隨訪治療證實，見表1。

表1　彩色多普勒超聲診斷結果

2.2急性闌尾炎 彩色多普勒超聲診斷急性闌尾炎共293例，其中彩色多普勒超聲右下腹壓痛明顯處探及盲管狀結構，縱切呈“臘腸樣”，橫切呈“同心圓樣”，共261例（其中256例手術證實為急性闌尾炎，誤診2例為慢性闌尾炎，1例為腸結核，2例為腺癌）；彩色多普勒超聲右下腹未探及明確盲管狀結構，分別和/或表現為右下腹腸蠕動速度變化、右下腹局部腸管壁水腫增厚及右下腹混雜回聲包塊，結合體格檢查右下腹固定點壓痛、反跳痛，實驗室檢查白細胞升高，綜合分析診斷為急性闌尾炎有32例，其中26例手術證實為急性闌尾炎，誤診中手術證實3例為小腸高分化腺癌，2例為小腸穿孔，1例為淋巴瘤；11例彩色多普勒超聲未提示急性闌尾炎中，合并妊娠者3例，過度肥胖/腹腔高度脹氣者8例。

2.3腸梗阻 小腸擴張腔徑≥2.5～3.0 cm，結腸擴張腔徑≥4～6 cm，結合臨床病史患者無排便、排氣彩色多普勒超聲診斷為腸梗阻共83例，經手術和/或后續治療證實81例為腸梗阻，并根據擴張腸管分布范圍及腸管壁聲像初步判斷梗阻水平及梗阻原因，本組空腸梗阻14例（14/87，16.09%）、回腸梗阻12例（本組12/87，13.79%）、結腸梗阻55例（55/87，63.22%）、腫瘤性梗阻43例（43/87，49.43%）、糞石梗阻11例（11/87，12.64%）、腹壁/腹股溝疝致梗阻6例（6/87，6.90%）。漏診4例均為過度肥胖和/或腹腔高度脹氣者。

2.4胃腸道穿孔 彩色多普勒超聲于膈下肝前、脾前見“等距橫紋征”的多次強回聲反射（圖1），且改變體位時強回聲位置出現變化，提示腹腔內出現游離氣體，結合腹盆腔內探及積液，超聲探頭掃查時感腹肌緊張綜合考慮提示胃腸道穿孔共12例，手術證實11例為胃腸道穿孔，1例肺氣腫患者誤診為穿孔，2例漏診均為腹腔高度脹氣者。

圖1　胃腸道穿孔，肝前膈下強回聲游離氣體

2.5腸套疊 彩色多普勒超聲掃查顯示套疊腸管縱切呈“套筒樣”（圖2），橫切呈“靶環樣”，結合患者間歇性腹痛（患兒表現為間歇性哭鬧）和/或“果醬樣”便，綜合分析診斷為腸套疊6例，手術或臨床后續治療證實5例為腸套疊，其中1例成人腸套疊為可復性，檢查過程中可見套入部腸管在鞘部腸管內往復運動，并于套疊腸管遠端探及腸壁不規則增厚，診斷為小腸腫瘤致腸套疊，手術證實為小腸高分化腺癌；1例漏診，患兒檢查過程中哭鬧、扭動，不能配合檢查，彩色多超聲僅提示腹腔腸脹氣。

圖2　腸套疊呈“套筒征”箭頭所指為套入部腸管

3　討論

胃腸外科急腹癥在急診患者中非常多見，以急性腹痛為突出表現，發病急、進展快、變化多、病情重，需緊急處理，彩色多普勒超聲能為其早期診斷及鑒別診斷、排他性診斷提供可靠依據［3］。

急性闌尾炎在胃腸外科急腹癥中發病率最高（本組293/412，71.12%），正常闌尾或慢性闌尾炎時闌尾在超聲上的檢出率不高，但急性炎癥時因一系列的病理、生理變化，在超聲下具有特征性的表現，易為超聲檢出（本組直接顯示率256/304，84.21%），表現為右下腹麥氏點周圍腫大盲管狀結構，呈“臘腸樣”或“同心圓樣”，無明顯蠕動，彩色多普勒血流顯像示腫大的闌尾根部及周圍、闌尾壁內血流豐富，脈沖多普勒顯示為動、靜脈頻普［4-5］。在急性闌尾炎尤其是單純性闌尾炎中，有時闌尾不能直接顯示，進一步結合闌尾周圍組織間接征象能明顯提高急性闌尾炎的診斷符合率，本組病例中結合右下腹局部腸壁水腫、增厚、腸蠕動頻率變化及闌尾周圍膿腫形成，體格檢查示右下腹固定點壓痛，實驗室檢查示白細胞升高（以中性粒細胞升高為主）等綜合分析，診斷符合率大幅提高到92.76%（282/304）。超聲對腹壁較厚的肥胖患者、腹腔高度脹氣者、盲腸后位或腹膜外闌尾患者及部分單純性闌尾炎顯示困難［6］，本組漏診（11/304，3.62%）術后證實多與此有關。在本組病例中有7例患者實驗室檢查白細胞未見升高（7/304，2.30%），其中6例為老年體弱者，1例為艾滋病患者，可能與其自身免疫能力低下，對炎癥的免疫應答反應不足有關。

腸梗阻診斷以往主要依靠X線平片及透視，但梗阻早期，擴張的腸管內尚無明顯的液氣對比，X線檢查可無陽性發現。超聲在腸梗阻診斷中具有自己的獨特優勢：（1）超聲能進行定性診斷，腫瘤致梗阻最常見，表現為局部腸壁不規則明顯增厚，腸腔變窄，表現為特征性的“假腎征”、“靶環征”，動態連續觀察增厚腸壁僵硬，蠕動明顯減弱，彩色多普勒血流顯像增厚腸壁內可見血流信號，脈沖多普勒顯示多為低速高阻動脈頻普；糞石梗阻，表現為在擴張腸管遠端占據整個腸腔的團狀強回聲，后方伴聲影；腹壁疝、腹股溝疝嵌頓所致腸梗阻，在腹壁或腹股溝區超聲可探及擴張腸管結構，其內充滿腸內容物，為弱回聲或無回聲，連續觀察腸管無蠕動，不能回納腹腔，近端腸管明顯擴張，遠端腸管塌陷其內無明顯腸內容物。（2）超聲能對梗阻部位進行大致判斷，空腸梗阻時擴張腸管多位于上腹及左側腹，腸管粘膜環狀皺襞密集，呈“魚肋骨狀”；回腸梗阻擴張時腸管充滿全腹、右下腹及盆腔內，擴張腸管粘膜皺襞較少，腸壁光滑；結腸梗阻時可見擴張腸管直行于腹周，于腸管內還可見“結腸袋”回聲。（3）超聲可以連續觀察腸蠕動情況，機械性腸梗阻早期腸蠕動增快伴有逆蠕動，表現為擴張腸管內腸內容物快速往復運動，在晚期或麻痹性腸梗阻則腸蠕動減慢，甚至消失，此時常需盡快手術治療。而絞窄性腸梗阻疼痛劇烈，早期即可探查到大量腹腔積液。（4）超聲無損傷、費用低、操作簡便可以多次重復檢查，能觀察手術后及非手術治療患者腸梗阻改善情況。但在腸袢廣泛充氣時超聲對腸梗阻診斷困難。本組漏診4例均為腹腔高度脹氣，超聲探查腸管顯示不清，而X線做出了明確診斷，對此類患者配合X線檢查能取得更好的診斷效果［7］。近年來CT在腸梗阻及腸壞死診斷中的應用價值也時有報道，但操作相對復雜、費用高、有放射性，對孕婦及嬰幼兒適用性差，且CT不能連續動態觀察，不能了解腸管蠕動情況［8］。

胃腸道穿孔時，最直接的超聲征像為胃、腸道壁的連續性中斷［9］，但因胃腸道穿孔時腹腔常過度脹氣且有時穿孔孔道過小，這一超聲征像顯示率不高，超聲最主要的表現為肝、脾與膈肌間游離氣體的多次強反射回聲，即“等距橫紋征”，與X線立位平片表現出的膈下低密度影相比較，超聲對這一特征性表現的檢出敏感性高，甚至能顯示X線不能發現的少量氣體［10］；其次超聲可探查到腹盆腔內少量游離積液，并可行超聲引導下積液穿刺，如穿出胃腸內容物即可明確診斷，如胃腸道穿孔后包裹形成局限性積氣、積液，超聲可根據包裹位置提示穿孔大致部位［11］。

腸套疊小兒多見，大多發生于2歲以下的嬰幼兒，無明顯誘因，多為單純性，好發于小腸；成人少見，多繼發于腸道腫瘤［12］。氣鋇雙重灌腸整復成功率較高，腸套疊診斷以往X線氣鋇灌腸造影應用較多，但套疊時間較長、病情危重或脫水休克患者不能耐受灌腸，對小腸套疊診斷及病因判定無幫助，且X線具有放射性，部分嬰幼兒家長不愿接受X線檢查。超聲檢查具有無痛苦、無損傷、無放射性并能實時多角度連續觀察病變部位等特點，易為患者及其家屬所接受。超聲具有特征性的“靶環征”、“套筒征”表現，診斷特異性高，并能發現是否存在誘發病變、是否合并腸梗阻，對早期不典型表現者還可進行動態觀察，彩超E勒血流顯像（CDFI）、彩色多普勒能量（CDE）可顯示套入部腸系膜血管血供情況提示腸管是否有缺血壞死［13］。

急性闌尾炎主要與右輸尿管結石、右輸卵管妊娠破裂等鑒別，右輸尿管結石常合并右腎積水，結合尿常規及起病突然、疼痛劇烈病史不難鑒別；右輸卵管妊娠破裂時尿hCG升高，宮腔內未見孕囊回聲，右側附件區探及不均質包塊，盆腔內探及游離性積液，穿刺抽出不凝血可以鑒別。腸梗阻主要與較大的含液性病變如卵巢囊腫、腸系膜囊腫相鑒別，囊腫一般為圓形或卵圓形，壁光滑，內部可有分隔，而擴張腸管呈管狀外形、內表面有粘膜皺襞的特征較易鑒別［14］。胃腸道穿孔膈下強回聲游離氣體應與胃腸道脹氣及肺氣相鑒別，腹部高度脹氣時肝臟可被推擠向上移位，但胃腸內氣體反射回聲不能延伸入肝前間隙；肺下緣氣體回聲可與膈下游離氣體回聲重疊，但呼氣時肺部上移肺氣回聲與腹氣回聲分離，可作出鑒別。腸套疊特征性的超聲表現“套筒征”應與腸道腫瘤的“假腎征”相鑒別，前者形成鞘部的外套腸管低回聲輪廓光整，中心部強回聲套入部腸管穩定、整齊，偶可見蠕動，后者外圈低回聲腸壁增厚不均，中心部強回聲為腸氣及內容物，活動性較強，兩者有明顯區別。

綜上所述，彩色多普勒超聲檢查時患者及家屬可接受程度高，依從性好，無性別、年齡、患者病情輕重程度等的限制，對保守治療的患者可進行多次檢查以觀察病情變化情況等［15-16］，且超聲具有無痛苦、無損傷、操作簡單等特點，對胃腸外科急腹癥的診斷與鑒別診斷準確率高，同時超聲結合臨床癥狀、發病年齡、體征及病史等綜合分析，能為外科治療提供及時、準確的幫助，大大減少臨床剖腹探查手術［17］，可作為首選的檢查、篩查方法之一。

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Application of Color Doppler Ultrasound in Acute Abdomen of Gastrointestinal Surgery

LI Rui，CHEN Tao

【Key words】Color Doppler； Ultrasound； Acute abdomen

【Abstract】Objective：To explore the application value of color Doppler ultrasound in the diagnosis of gastrointestinal surgery in acute abdomen.Method：From December 2012 to December 2014，the date of 412 cases of ultrasound diagnosis of gastrointestinal surgery acute abdomen in our hospital were retrospectively analyzed.Result：In 412 cases，acute appendicitis was 92.76%（282/304），intestinal obstruction was 93.10% （81/87），stomach and bowel perforate was 78.57%（11/14），intussusception was 71.43%（5/7），the color Doppler ultrasound diagnosis coincidence rate was 91.99%（379/412） in the acute abdomen.Conclusion：Color Doppler ultrasonography plays an important role in diagnosis of acute abdomen in gastrointestinal surgery，and it is important choice of diagnosis method.

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.15.002

通信作者：李睿

收稿日期：（2015-12-01） （本文編輯：李穎）