腹腔鏡下水壓加壓分離胚胎治療輸卵管妊娠的臨床觀察*

梁瑜梁燕運彭華麗

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腹腔鏡下水壓加壓分離胚胎治療輸卵管妊娠的臨床觀察*

梁瑜①梁燕運②彭華麗①

【摘要】目的：研究腹腔鏡下水壓加壓分離胚胎技術治療輸卵管妊娠的臨床療效。方法：將52例輸卵管妊娠患者按照隨機數字表法分為兩組，治療組使用腹腔鏡下水壓加壓分離胚胎，對照組采用傳統腹腔鏡下輸卵管切開取胚術，比較兩組的療效。結果：治療組手術時間短、術中出血量少，術后輸卵管通暢率高，與對照組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論：腹腔鏡下水壓加壓分離胚胎治療輸卵管妊娠安全、有效，與常規手術比較優勢明顯。

【關鍵詞】腹腔鏡； 水壓加壓分離； 輸卵管妊娠

①廣東省信宜市中醫院 廣東 信宜 525300

②廣東省信宜市丁堡鎮衛生院

Medical Innovation of China，2016，13（15）：112-115

First-author's address：Chinese Medicine Hospital of Xinyi City，Xinyi 525300，China

異位妊娠是婦產科最常見的急腹癥之一，流行病學調查顯示其發病率近年呈上升趨勢，其流產或破裂時，可致腹腔內大出血，如診治延誤，可危及孕婦生命，目前是孕婦孕早（中）期死亡的主要原因［1-2］。根據受精卵著床部位不同，可分為輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠及子宮殘角妊娠等，其中輸卵管妊娠最多見，約占95%［3］。隨著血β-hCG放射免疫測定敏感性的提高，陰道超聲及腹腔鏡技術的廣泛應用，異位妊娠的診斷治療發展迅速，為藥物和手術提供了很大的發展空間。本研究以2015年6月-2016年2月本院、丁堡衛生院52例輸卵管妊娠患者作為對象，治療并對比觀察其療效和愈后情況，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 本研究納入52例患者，根據患者病情和意愿分為治療組（腹腔鏡下水壓加壓法）和對照組（腹腔鏡下常規切取法）。本研究采用完全隨機方案，用隨機數字表法設計，將患者隨機分為治療組和對照組。根據之前的研究及臨床運用為基礎，本試驗為優效性研究，特設立陽性對照，即以常規治療為對照。完成研究的所有受試者年齡25～36歲，平均（28.5±4.7）歲。兩組基線資料（年齡、停經時間、術前β-hCG值、病灶直徑）一致，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1　兩組受試者基本資料比較

1.2病例選擇標準 （1）經β-hCG、彩超及臨床檢驗明確患者為輸卵管妊娠（輸卵管壺腹部或者傘端妊娠流產型）；（2）患者要求保留生育功能；（3）輸卵管妊娠未破裂且包塊直徑小于3 cm；（4）輸卵管妊娠破裂但破裂口小于3 cm；（5）理解本研究的內容并簽署知情同意書；（6）術前肝腎功、凝血功能等完善相關輔助檢查，排除手術禁忌證［4］。

1.3治療方法

1.3.1手術前準備 常規查體及術前評估：常規查血、尿、大便常規、血β-hCG、陰道及宮頸脫落細胞學檢查、胸透、盆腔B超檢查、心電圖、肝腎功能、凝血功能等化驗檢查。術前準備同一般腹腔鏡手術前準備。術前30 min靜滴抗生素一次。麻醉方法：氣管插管全麻。

1.3.2治療組手術方法 （1）于患側輸卵管系膜處注射垂體后葉素6 U，此時可見局部組織因缺血而變白；（2）用無損傷抓鉗撥動輸卵管，暴露要切開部位。切開應選擇在輸卵管系膜對側緣、妊娠包塊最突出處，雙極沿輸卵管長軸縱行電凝輸卵管漿肌層足夠大，單極電鉤沿電凝部位切開輸卵管管壁，可見管腔內血塊及絨毛組織突出于切口［5］；（3）用一把無損傷抓鉗將輸卵管壁切口緣提起，將5 mm沖洗吸引管沿管壁放入管腔，利用水壓將絨毛及血塊與管壁分離，水壓不能完全分離，可用5 mm抓鉗輕輕牽拉取出，注意不可鉗夾輸卵管黏膜，以免引起出血，如果絨毛及血塊較大，可用另一把無損傷抓鉗輕輕推動輸卵管壁，使絨毛及血塊排出；（4）用生理鹽水反復沖洗輸卵管腔，以確保無絨毛組織殘留，徹底止血后，吸凈盆、腹腔液體；（5）術中若發現粘連、積水等，則給予相應處理［6-8］。

1.3.3對照組手術方法 采用傳統腹腔鏡下輸卵管切開取胚術治療［9］，若發現其他病情，作出對應處理，并監測生命體征。

1.4觀察指標 觀察所有患者術中出血量情況、手術時間、血β-hCG下降程度，追蹤持續性異位妊娠率；術后首次月經結束后3～7 d行子宮、輸卵管造影術，觀察輸卵管通暢與否；指導其妊娠，追蹤宮內妊娠率及再次異位妊娠率。

1.5統計學處理 運用SPSS 17.0統計軟件進行數據處理。計數資料用（±s）表示；計數資料用率或構成（比）表示。計量資料若符合正態分布用t檢驗（方差不齊時用校正t'檢驗），若不符合正態分布用Mann-Whitney U檢驗。顯著性檢驗水準α=0.05，P值取單側值。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組各臨床情況對比 治療組平均手術用時較對照組短，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療組術中出血量明顯少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。治療組宮內妊娠及輸卵管通暢情況與對照組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組手術和術后情況比較

2.2兩組術后血β-hCG水平比較 兩組患者術前血β-hCG比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。經手術治療后，監測術后3、7、14 d血β-hCG值變化。治療后兩組血β-hCG值較治療前明顯降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組術后3、7、14 d血β-hCG比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3　兩組患者血β-hCG變化情況比較（±s）　IU/L

表3　兩組患者血β-hCG變化情況比較（±s）　IU/L

組別　　術前　　術后3 d　　術后7 d　術后14 d治療組（n=26）1982.0±512.6 489.6±51.2 130.6±41.5 7.9±3.5對照組（n=26）2105.0±497.3 515.7±48.6 129.0±38.8 8.1±2.9

3　討論

異位妊娠是指受精卵在子宮正常腔體外著床發育的異常過程，其中絕大部分發生在輸卵管位置，故稱為輸卵管妊娠，在輸卵管妊娠患者中以輸卵管壺腹部妊娠較為多見［10-11］。流行病學調查顯示，其發病正處于上升和年輕化趨勢，究其原因與多種因素相關，主要包括盆腔炎癥、輸卵管發育不良或功能異常、輸卵管手術、受精卵游走、輔助生育技術影響等［12-13］。

針對輸卵管妊娠，臨床主要采用手術方法將胚胎組織從病灶部分去除，進而達到終止妊娠的目的［14］。隨著腔鏡技術的發生，腹腔鏡也在婦產科領域得到廣泛的應用。相對于傳統手術方式，采用腹腔鏡技術能明顯縮短手術時間、減少患者術中出血量、有效避免和預防并發癥，因此此項技術已成為治療異位妊娠的首選方法［15］。

術中為減少患者的出血，首先于垂體后葉素局部應用。受卵巢動脈在輸卵管系膜內的若干分支和子宮動脈在宮角處的分支對輸卵管部供血原因，手術部位極易出血，故給予一定量止血藥可有效減少局部出血，進而控制手術出血量。研究顯示在輸卵管系膜和宮角部給予垂體后葉素能有效減少術中出血，保護開窗輸卵管組織，有效縮短手術時間和減少持續性異位妊娠的發生［16-17］。

在傳統的腹腔鏡下行傳統的切開取胚術，一般選取輸卵管最膨大處，而無法準確選取妊娠物著床處，此部位多存在血凝塊，即使沖洗、電凝等措施也無法避免輸卵管管壁的損傷、局部的出血、粘連等。腹腔鏡下水壓分離是利用水壓將絨毛及血塊與輸卵管管壁分離、排出，可以更完整地剝離妊娠病灶，有效避免輸卵管黏膜、絨毛細胞的損傷，避免電凝損傷造成輸卵管的攣縮、瘢痕形成，有利于輸卵管愈合。研究結果提示，與傳統手術相比，運用方法可將患者術中出血量控制在13 mL左右，遠少于傳統方法的50 mL以上，這主要歸功于術中盡力避免切開式操作，避免機械性分離，這樣一方面避免局部豐富血供造成的影響，也保證其部位血供的繼續存在；另一方面也保留輸卵管完整性，有效避免因手術帶來的損傷，影響輸卵管的正常的通暢度，提高輸卵管生育功能，保證了患者再次生育的能力［18］。

術中分離妊娠組織后，繼續用生理鹽水，使用水壓加壓生理鹽水反復沖洗輸卵管腔，既要傷口徹底止血，也要確保無絨毛組織殘留。研究結果顯示，經過水壓加壓分離后，繼續予以反復沖洗，可以有效清除胚胎組織，避免術后出現持續性異位妊娠可能性，其中治療組僅2例患者出現宮內妊娠，與對照組相比差異有統計學意義（P＜0.05）。經過對患者術后β-hCG值檢測顯示，其數值隨著時間呈明顯下降趨勢，在術后14 d時達到7.9 IU水平，已經達到治療的目的。研究表明，瘢痕、炎癥、輸卵管迂曲都可能導致受精卵不能正常作床，而出現各種類型的宮外妊娠［19-22］。而本研究中對上述觀察指標的研究表明水壓加壓分離胚胎，可保留了輸卵管完整性從而提高宮內妊娠率，降低重復性異位妊娠和繼發性不孕的發生。

本研究結果顯示，與傳統腹腔鏡下輸卵管切開取胚術比較，腹腔鏡下水壓加壓分離胚胎治療輸卵管妊娠患者，能夠較好保障胚胎的完整性，將胚胎與相關妊娠組織徹底清除，能有效縮短手術時間，同時剝離妊娠組織后創面滲血少，減少電凝止血次數，避免對輸卵管過多的損傷，減少患者在術中的出血量，有效減輕患者的痛苦，降低手術風險。在術后指標的觀察提示，手術能有效終止妊娠、促進輸卵管的通暢。本研究也針對術后患者做長期的回訪研究，進一步調查術后患者生活質量、心理狀態以及再次懷孕的情況，作出更加深入的分析和研究。綜上所述，腹腔鏡下水壓加壓分離胚胎技術是治療于終止輸卵管妊娠的微創手術，其具有安全、有效、實用的優點，不僅保留了輸卵管的正常功能及完整性，保證輸卵管的通暢，又能減輕患者的身體、心理痛苦，減輕家庭、醫療單位負擔，促進社會的和諧穩定。腹腔鏡下水壓分離胚胎技術是目前治療療輸卵管妊娠的重要方法，也是今后的發展和研究方向，值得進一步推廣應用。

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Clinical Observation on the Treatment of Tubal Pregnancy by Laparoscope under Pressured Water

LIANG Yu，LIANG Yan-yun，PENG Hua-li

【Key words】Laparoscopy； Pressured water separation； Tubal pregnancy

【Abstract】Objective：To study the clinical effect of tubal pregnancy by technique of laparoscopic pressured water separation of embryo.Method：A total of 52 cases of tubal pregnancy were divided into two groups，the treatment group was treated with laparoscopic pressured water to separate embryos，and the control group was treated with conventional laparoscopic，the effects of two groups were compared.Result：In the treatment group，the operation time was shorter，the amount of bleeding was less，and the patency rate of the fallopian tube was high，the differences between two groups were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Compared with conventional surgery，this study is safe and effective for the treatment of tubal pregnancy by laparoscopy，and it has a significant advantage.

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.15.034

*基金項目：2015年度茂名市第二批（醫療衛生類）科技計劃立項項目（2015237）

通信作者：梁瑜

收稿日期：（2016-04-16） （本文編輯：程旭然）