“三明治”教學(xué)法在留學(xué)生醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用初探

張璋 張寧男楠

摘要：醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)是一門將解剖學(xué)理論知識(shí)和實(shí)際閱片經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合的課程，涉及人體各系統(tǒng)，內(nèi)容繁雜，傳統(tǒng)的說(shuō)教式授課形式導(dǎo)致學(xué)生課堂吸收率低，在我校留學(xué)生教學(xué)中問(wèn)題更加突出。隨著“以問(wèn)題導(dǎo)向?qū)W習(xí)（problem based learning，PBL）”方式的提出，特別是“三明治（sandwiches teaching）”教學(xué)法的廣泛應(yīng)用，為影像學(xué)教學(xué)提供了新思路。本文簡(jiǎn)述我校醫(yī)學(xué)影像教研室探索“三明治”教學(xué)法在留學(xué)生醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)課程教學(xué)中的實(shí)踐。

關(guān)鍵詞：留學(xué)生；醫(yī)學(xué)教育；影像診斷學(xué)；臨床實(shí)習(xí)教學(xué)

中圖分類號(hào)：G642 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2016）27-0164-03

天津醫(yī)科大學(xué)國(guó)際醫(yī)學(xué)院成立于1997年，近年來(lái)隨著中國(guó)市場(chǎng)的全球化和高等教育的國(guó)際化，我?，F(xiàn)有在校留學(xué)生1468人，其中全日制學(xué)歷生1236人，占我校學(xué)生總數(shù)的13%；研究生112人，占留學(xué)生總數(shù)的10%，國(guó)籍遍布64個(gè)國(guó)家。我校醫(yī)學(xué)影像學(xué)（放射學(xué)）教研室成立于1951年，是國(guó)內(nèi)最早建立的該學(xué)科點(diǎn)和承擔(dān)醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)課程的單位，我教研室的醫(yī)學(xué)影像學(xué)課程是國(guó)家級(jí)精品課程。在多年來(lái)為留學(xué)生開展醫(yī)學(xué)影像學(xué)的教學(xué)過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)外國(guó)留學(xué)生比較獨(dú)立、活潑，傳統(tǒng)的中式“授課式學(xué)習(xí)（Lecture-based Learning，LBL）”模式很難適用于留學(xué)生，特別是影像診斷課程涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、骨骼肌肉系統(tǒng)等各類疾病的影像解剖學(xué)、病理學(xué)、內(nèi)科、外科等多學(xué)科知識(shí)，且對(duì)于圖形、圖像的依賴性強(qiáng)，單純的語(yǔ)言文字很難給學(xué)生一個(gè)形象、具體的概念。多數(shù)留學(xué)生學(xué)習(xí)后的體會(huì)是，雖然背會(huì)了知識(shí)點(diǎn)、應(yīng)付了考試，來(lái)到臨床見(jiàn)實(shí)習(xí)中，仍然對(duì)影像診斷毫無(wú)頭緒。綜合以上問(wèn)題，本文簡(jiǎn)述我教研室使用“三明治”教學(xué)法在留學(xué)生醫(yī)學(xué)影像診斷課程中的應(yīng)用和體會(huì)。

一、教學(xué)對(duì)象、內(nèi)容及實(shí)施辦法

本校2013級(jí)臨床專業(yè)外國(guó)留學(xué)生共168人，隨機(jī)選取108人作為“三明治”教學(xué)對(duì)象（分為3個(gè)班，每班36人），剩余的60人（分為2個(gè)班）仍采用傳統(tǒng)講座式教學(xué)法作為對(duì)照。以消化系統(tǒng)肝臟病變影像診斷為實(shí)驗(yàn)課程，共6學(xué)時(shí)（其中理論學(xué)習(xí)4學(xué)時(shí)，實(shí)習(xí)2學(xué)時(shí)）。

1.課前準(zhǔn)備。課前叮囑學(xué)生做好充分預(yù)習(xí)工作，對(duì)學(xué)生進(jìn)行編號(hào)，每次課程包括編號(hào)A1～A6、B1～B6、C1～C6、D1～D6、E1～E6、F1～F6的學(xué)生，共計(jì)36人。

2.課堂具體實(shí)施。（1）教師開場(chǎng)白（10分鐘）。根據(jù)教學(xué)大綱的要求給學(xué)生提供必要的相關(guān)背景知識(shí)，回顧肝臟大體解剖、影像解剖要點(diǎn)，介紹肝臟常用影像學(xué)檢查方法，以計(jì)算機(jī)體層攝影（computed tomography，CT）增強(qiáng)檢查為主。明確教學(xué)目標(biāo)為掌握肝臟常見(jiàn)病變的影像學(xué)表現(xiàn)及特征。（2）第1次討論（20分鐘）。學(xué)生以A～F分組進(jìn)行知識(shí)點(diǎn)學(xué)習(xí)。分別討論6種肝臟局灶性病變：A組 肝細(xì)胞癌、B組 海綿狀血管瘤、C組 肝膿腫、D組 肝囊腫、E組 局灶性結(jié)節(jié)性增生、F組 轉(zhuǎn)移瘤。（3）第2次討論（10分鐘）。根據(jù)學(xué)生編號(hào)將相同數(shù)字分為同組，以1～6分組進(jìn)行交叉學(xué)習(xí)討論，分別討論6種肝臟局灶性病變：1組 肝細(xì)胞癌、2組 海綿狀血管瘤、3組 肝膿腫、4組 肝囊腫、5組 局灶性結(jié)節(jié)性增生、6組 轉(zhuǎn)移瘤。因此其中只有A1、B2、C3、D4、E5、F6編號(hào)的學(xué)生2次討論為相同命題，其余學(xué)生均參與了交叉學(xué)習(xí)。（4）學(xué)生匯報(bào)（每組2分鐘）。根據(jù)第2次討論分組，每組選派1名學(xué)生進(jìn)行匯報(bào)，總結(jié)本組交叉討論肝臟病變的影像學(xué)表現(xiàn)，并以簡(jiǎn)易線圖的形式做匯報(bào)。（5）教師點(diǎn)評(píng)更正（10分鐘）。針對(duì)肝臟局灶性病變的影像學(xué)診斷要點(diǎn)，使用幻燈片展示6類肝臟病變的影像學(xué)圖像，提醒診斷中的注意事項(xiàng)，讓學(xué)生有較完整的理解。（6）金魚缸問(wèn)題討論（30分鐘）。通過(guò)對(duì)臨床中的實(shí)際病例影像圖像進(jìn)行演練，討論在實(shí)際閱片中遇到的具體問(wèn)題，并總結(jié)出診斷思路，得出影像診斷印象。在此期間教師應(yīng)對(duì)學(xué)生未注意到的問(wèn)題給予提示。（7）總結(jié)與反饋（5分鐘）。教師總結(jié)本堂課程必須理解和重點(diǎn)掌握的知識(shí)點(diǎn)，給出課后思考題，并讓學(xué)生完成調(diào)查問(wèn)卷。

3.期末考試對(duì)比分析。本學(xué)期期末考試試卷中，肝臟病變部分試題內(nèi)容共計(jì)35分，病例圖像試題共計(jì)28分，使用student t檢驗(yàn)比較兩類留學(xué)生（LBL授課法學(xué)生60人，“三明治”教學(xué)法學(xué)生108人）考試成績(jī)是否存在明顯差別。

二、問(wèn)卷、期末成績(jī)結(jié)果

“5分法”滿意度調(diào)查試卷結(jié)果顯示，90%以上學(xué)生認(rèn)為“三明治”教學(xué)有助于提高臨床實(shí)踐能力，大部分學(xué)生對(duì)該教學(xué)法表現(xiàn)出濃厚的興趣，認(rèn)同該教學(xué)法培養(yǎng)了自學(xué)能力、語(yǔ)言表達(dá)能力及團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。另外超過(guò)80%的學(xué)生進(jìn)行了較全面的課前預(yù)習(xí)工作，但學(xué)生們普遍認(rèn)為該教學(xué)法時(shí)間花費(fèi)較長(zhǎng)，要經(jīng)過(guò)詳細(xì)的預(yù)習(xí)、課堂討論、提問(wèn)、反饋等過(guò)程才能完成，效率較低?！叭髦巍苯虒W(xué)法和傳統(tǒng)LBL教學(xué)法的兩類學(xué)生考試成績(jī)的t檢驗(yàn)結(jié)果顯示，二者在肝臟病變?cè)囶}、病例圖像試題的成績(jī)上存在明顯差異。

三、討論

1.“三明治”教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)與不足。1968年McMaster University的Howard Barrows教授提出的“以問(wèn)題導(dǎo)向?qū)W習(xí)（problem based learning，PBL）”方式拓展了教學(xué)的新思路。特別是始建于1901年Sunderland Technical College的“三明治”教學(xué)法在我國(guó)廣大高校不斷推廣，且影響力一直在不斷擴(kuò)大?！叭髦巍苯虒W(xué)法是在現(xiàn)代高等教育理念和構(gòu)建主義學(xué)習(xí)理論的指導(dǎo)下形成的一種創(chuàng)新性的教學(xué)方法，該教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)主要是，將教師講座、學(xué)生小組討論、總結(jié)反饋各個(gè)環(huán)節(jié)有機(jī)的結(jié)合在一起，可以有效地激發(fā)學(xué)生的自主能動(dòng)性，促進(jìn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作、開放式討論，激發(fā)學(xué)生思維活躍性、歸納總結(jié)及語(yǔ)言表達(dá)能力。其不足主要是，課前準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)、課堂設(shè)置程序較煩瑣、個(gè)別學(xué)生積極性太差以致影響小組整體進(jìn)度等，因此不適用于所有課程的廣泛應(yīng)用。

2.“三明治”教學(xué)法與醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)的契合。醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)生在3～4高年級(jí)學(xué)習(xí)的課程，專業(yè)性較強(qiáng)。該課程的主要目的是教授學(xué)生掌握各個(gè)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的影像診斷，著重于基本影像學(xué)診斷知識(shí)、各種疾病的臨床表現(xiàn)和病理生理特征等，其中主要包括常規(guī)X線、數(shù)字血管減影造影術(shù)（digital subtraction angiography，DSA）、CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、超聲等影像學(xué)手段。該課程涉及人體各系統(tǒng)，病變種類繁多，影像表現(xiàn)多樣，且常常出現(xiàn)“異病同影”和“同病異影”的情況，增加了學(xué)習(xí)的難度，使初學(xué)者經(jīng)常“管中窺豹，略見(jiàn)一斑”、“只知其一，不知其二”。

“三明治”教學(xué)法非常適用于影像診斷學(xué)的教學(xué)實(shí)踐。學(xué)生對(duì)于許多基礎(chǔ)影像解剖、臨床基本疾病等知識(shí)在2～3年級(jí)就大都有基本的了解，當(dāng)前主要缺乏的是將這些知識(shí)有機(jī)的結(jié)合、合理的調(diào)配。“三明治”教學(xué)法的開場(chǎng)白環(huán)節(jié)可以迅速幫助學(xué)生回顧知識(shí)貯備，并明確學(xué)習(xí)目標(biāo)。在第一次學(xué)習(xí)討論環(huán)節(jié)，可以有比較充分的時(shí)間讓學(xué)生學(xué)習(xí)各種疾病的基礎(chǔ)知識(shí)。而在第二次交叉討論中，每個(gè)學(xué)生小組的6名成員分別儲(chǔ)備了不同疾病的基本影像學(xué)知識(shí)，在準(zhǔn)備闡述目標(biāo)病變的時(shí)候，需要綜合6名組員的意見(jiàn)。恰在這個(gè)過(guò)程中，學(xué)生很容易自發(fā)的討論并探索目標(biāo)病變的鑒別診斷。匯報(bào)環(huán)節(jié)要求學(xué)生以簡(jiǎn)易圖像、線圖的形式進(jìn)行講解，有助于圖形結(jié)合，情景記憶。醫(yī)學(xué)影像診斷的金魚缸問(wèn)題比較特殊，教師可以使用臨床實(shí)際病例臨床資料、影像圖像來(lái)考察和驗(yàn)證學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，并在實(shí)際的影像病例中，演繹出臨床實(shí)際工作的診斷思路和方法，做出客觀、有依據(jù)的診斷。而對(duì)于模棱兩可的病例，應(yīng)向?qū)W生明確各類影像學(xué)診斷方法的優(yōu)勢(shì)和限度，對(duì)于一些不能明確診斷的病例給出合理的建議。最后在總結(jié)和反饋環(huán)節(jié)中，教師明確本課堂的重點(diǎn)知識(shí)點(diǎn)，讓學(xué)生自然而然的達(dá)到學(xué)以致用的效果?？傊?，在影像診斷課程中，比較復(fù)雜系統(tǒng)的影像學(xué)表現(xiàn)，如神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、肺部病變、肝臟孤立性病變等，都可以采用“三明治”教學(xué)法進(jìn)行授課并觸類旁通。

3.留學(xué)生的特點(diǎn)和“三明治”教學(xué)的應(yīng)用前景。外國(guó)留學(xué)生的文化背景和思維模式不同于國(guó)內(nèi)學(xué)生，多數(shù)比較自由散漫、獨(dú)立思考能力強(qiáng)、組織紀(jì)律性差、喜歡課上討論、對(duì)圖形圖像認(rèn)知能力強(qiáng)、邏輯思維能力強(qiáng)等。“三明治”教學(xué)法尤其適用于留學(xué)生，比較適合留學(xué)生的認(rèn)知、思維習(xí)慣，可以充分調(diào)動(dòng)留學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，有利于培養(yǎng)留學(xué)生綜合分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。另外對(duì)于部分英語(yǔ)口語(yǔ)交流能力一般的授課教師，可以使用該教學(xué)法充分發(fā)揮學(xué)生小組討論的活躍程度，教師本身則可以提綱挈領(lǐng)、有的放矢地給予指導(dǎo)和更正，可以節(jié)約更多的教學(xué)資源。

總之，“三明治”教學(xué)法作為PBL教學(xué)理念的具體措施，已經(jīng)深入我國(guó)高等教育的前沿陣地，我校使用“三明治”教學(xué)法為留學(xué)生教授醫(yī)學(xué)影像診斷課程初見(jiàn)成效。各高校教研室還應(yīng)致力于優(yōu)化課程設(shè)置、建設(shè)精品課程、編寫系統(tǒng)化英文教材、強(qiáng)化師資隊(duì)伍培養(yǎng)、創(chuàng)新教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制等軟硬件方面工作，靈活應(yīng)用新的教學(xué)方法，提高醫(yī)學(xué)教育水平。

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