區域分級診療綜合服務平臺建設與應用

張賀偉，高洪濤，段偉燾，李煜

區域分級診療綜合服務平臺建設與應用

張賀偉1，高洪濤1，段偉燾2，李煜3

（1鄭州新益華醫學科技有限公司，河南 鄭州 450000；2.中牟縣新型農村合作醫療管理辦公室，河南 鄭州 451450；3.息縣新農合管理辦公室，河南 信陽 464300）

目的 為實現不同級別醫療機構信息共享，建立區域性醫療衛生信息平臺。方法根據業務需求，建立基于ABC路徑的分級診療服務技術架構、業務架構和分級診療服務模式。構建業務系統，實現公共衛生、基本醫療、醫保三大系統在不同級別、不同類別醫療機構之間的信息共享。結果構建流程規范的分級診療業務系統，優化醫療機構的就診流程，引導患者合理有序流動。結論系統實施實現衛生資源的合理有序利用，實現促進跨地域、跨機構就診信息共享，控制醫療費用不合理增長，推進醫改的政策落實。

分級診療；信息系統；簽約服務；臨床路徑

0 引言

分級診療是指按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，從而發揮不同層級醫療機構所長，逐步實現從全科到專業化的醫療過程[1]。2015年9月，國務院辦公廳印發《關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發〔2015〕70號），指出，到2020年，基本建立符合國情的分級診療制度，加快推進醫療衛生信息化建設。建立區域性醫療衛生信息平臺，實現居民電子健康檔案和電子病歷在不同類別醫療機構之間的信息共享，促進跨地域、跨機構就診信息共享，確保轉診信息暢通。提升遠程醫療服務能力，利用信息化手段促進醫療資源縱向流動，真正使區域醫療衛生信息化成為解決“看病難、看病貴”問題以及“提高人民群眾健康素質”等問題的關鍵[2]。目前，一些地區建立了基于鄉村兩級的云計算項目，初步實現鄉村兩級信息共享，但區域（縣、市） 分級診療綜合平臺尚未建立完善。公共衛生、基本醫療和醫保三大領域的信息尚未完全實現共享,同時，我國信息標準“自上而下”建設[3]，往往缺乏一套統一、規范、標準的分級診療綜合服務平臺建設規范,造成轉診信息不準確、不及時、上下轉診病人流向不清楚、轉診疾病標準不統一。首診機構與上級機構信息不對稱，信息交流不及時[4]，誤轉、滯轉時有發生。為了改變這種現狀，建立區域內業務流程規范、信息標準、及時高效的分級診療綜合服務平臺非常必要。

1 業務需求分析

建立分級診療綜合服務平臺，橫向貫穿公衛、醫療、醫保業務，實現信息互聯互通，優化醫療機構就診流程。通過電子簽約服務，逐步引導患者合理有序流動。充分利用遠程醫療資源，提升縣域醫療服務能力。最終形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療格局，為居民提供便捷，質優價廉的醫療服務。

1.1 區域臨床路徑

利用醫保信息系統不同醫療機構疾病譜大數據，分析區域內不同醫療級別住院患者的常見病、多發病。對每一種病種推出ABC三個路徑，A路徑是該病常見表現及診療方法，占70%以上，B路徑是在A路徑的基礎上有稍微加重，占20%以下，C路徑是該病出現明顯變異，控制在10%以內。AB路徑實行定額管理，C路徑按項目付費。在傳統的單病種臨床路徑的基礎上，按照疾病分組管理、分類支付的醫保支付方式制定相應的臨床診療路徑、護理路徑和患者路徑（健康管理協助）規范。將路徑規范加載到醫院信息系統中，并通過評價指標對實施結果進行評價。信息系統包括電子打印醫囑、電子打印病歷、電子臨床路徑+醫療路徑版塊、護理路徑版塊、病人告知版塊。形成臨床路徑智能信息化管理系統。同時，建立政策、臨床路徑等規則庫，醫療、藥品等知識庫，通過計算機輔助技術，通過與審核標準的比對，實現對醫院的醫療行為、服務流程、服務內容的智能審核，對患者在各醫療機構醫療費用明細及補償情況進行實時監測，對定點醫療機構的不規范醫療服務行為進行及時查處。

1.2 分級診療服務模式

建立基于簽約服務與臨床路徑的分級診療服務模式。如圖1所示。建立以家庭醫生為主的由家庭醫生、公共衛生醫師、健康管理師及二級以上醫院醫師組成的簽約醫生服務團隊。組建縣域區域醫療聯合。將常見病多發病如高血壓、糖尿病為突破口制定簽約服務包。而簽約服務費則由公共衛生經費、醫保資金及居民個人共同承擔，以此來推動公衛、醫療、醫保三大業務領域間互聯互通，最終在該平臺上實現三醫聯動。根據病情按ABC臨床路徑實行雙向轉診，協作醫療。

1.3 醫療機構應用

為了對建設模式研究的結果進行驗證，通過與醫療機構之間進行深入合作，將分級診療綜合服務平臺（以下簡稱平臺）與上、下級醫療機構中的HIS系統進行深度結合，從患者首診到患者康復結束治療過程，結合雙向轉診、簽約服務等服務形成一個可復制的醫療服務閉環。

圖1 分級診療服務模式

居民與家庭醫生簽約，成為家庭醫生的服務對象，在患病時通過家庭醫生進行基層首診，家庭醫生建立患者檔案信息，并根據患者癥狀提供相應診療方案，根據實際診療情況，當本地醫療水平可以完成診療過程，則直接進行治療至康復；或選擇向上轉診，并通過平臺發送患者資料。

患者在上級醫院診療過程結束后，醫生根據患者治療和康復情況，滿足條件后，將患者轉至下級醫療機構的同時，通過平臺發送患者資料，下級醫療機構同時做好接收康復患者的準備。

在患者就診過程中，平臺根據患者診療過程判斷患者是否屬于入徑患者，若符合要求，醫療機構則可直接將患者按照臨床路徑診療方法進行治療。同時醫療機構通過對患者的診治，收集診療過程以及疾病相關信息，完善臨床路徑及相關疾病知識庫，不斷改善診療過程和醫療質量。

在就診過程中，相關監管部門通過平臺對患者診療過程中的診療行為以及醫保補償情況進行監管，保障醫療服務質量。

圖2 居民診療流程

圖3 平臺技術架構

圖4 應用基礎設施平臺架構

圖5 SOA基礎設施

2 系統架構

2.1 平臺技術架構

平臺技術構架從應用架構、數據架構、技術架構三個方面進行總體構架，應用架構主要解決業務系統的功能結構問題；數據架構主要解決統一、可擴展的行業數據模型問題；技術架構主要解決在技術上如何對業務進行支撐的問題，技術架構包含技術總體結構設計、技術框架設計、網絡拓撲設計、部署結構設計等問題。平臺技術架構如圖3所示。

技術總體結構分為四層：應用基礎設施（LEAF）、共享基礎設施（SOA基礎設施）、操作系統、基礎設施四部分。

應用基礎設施（LEAF）：LEAF平臺架構是應用基礎設施的實現，包括視圖層、控制層、業務層、持久層和數據服務層，如圖4所示。

共享基礎設施（SOA基礎設施）：采用IOC松耦合設計模式和SOA構架模式，通過組件服務及組件服務的組合來實現業務功能，支持業務的橫向擴展。如圖5所示。

基礎設施構架：基礎設施主要省級數據中心的建立，包括網絡、硬件、軟件等一系列資源管理，示意圖如圖6所示。

圖6 基礎設施構架

2.2 業務應用架構

通過六大基層業務支撐，以雙向轉診、臨床路徑、簽約服務以及監管等服務作為功能組成部分，構建分級診療綜合服務平臺，對居民、醫療機構以及管理機構提供對應服務。

3 結果

系統主要功能模塊如下：

3.1 雙向轉診

該功能模塊醫生為符合轉診條件的患者辦理轉診業務。包括患者個人基本情況、門診信息、轉診信息和轉診意見等。

3.2 轉診監測

轉診業務動態監管是對醫療機構在轉診業務經辦時動態監管轉診患者的轉診完成情況，包括上轉及下轉信息。實現對轉診流程、轉診通道的優化配置，逐步實現不同級別、不同類別醫療機構之間的有序轉診目的。如圖9所示。

圖7 業務應用架構

圖8 醫師轉診界面

圖9 轉診執行動態監管

圖10 服務包管理

3.3 簽約服務

(1)簽約服務包管理

簽約服務包管理模塊涉及到服務包的新增、修改、審核、撤銷審核功能。包括：服務包詳細信息和服務項詳細信息兩塊。如圖10所示。

（2）簽約服務模式管理

簽約管理包括個人簽約和家庭簽約兩種模式。以家庭為單位的簽約模式包括兩方面，一方面是簽約家庭成員信息，另一方面是簽約醫生或者簽約團隊信息。如圖11所示。

圖11 家庭模式簽約

圖12 簽約團隊管理

（3）簽約團隊管理

簽約團隊管理模塊包括新增團隊、修改團隊、刪除團隊三塊功能。團隊信息包括團隊名稱、團隊負責人、成員、聯系方式、團隊簡單及隸屬區域信息。

4 總結

為了實現醫院與醫院、醫院與社區之間的服務共享和信息共享，有效提高醫療資源的使用效率，形成全新的醫療健康服務體系，需要建立分級診療綜合服務平臺作為技術支撐。實現區域內醫療、醫保和公衛三大業務系統之間信息的互聯互通，為分級診療的落實提供保障，同時推進新醫改的實施，破除醫改難題，推動“三醫”聯動、內外聯動、區域聯動，建設健康中國[5]。要重點結合醫保政策，通過調整不同醫療機構的醫保報銷比例，醫保報銷進一步向社區醫院傾斜，增加社區衛生服務機構與二、三級醫院在醫保報銷比例方面的差距，通過醫保的“杠桿”作用，引導患者分流下沉至基層就診，推動分級診療落地[6]。

分級診療綜合服務平臺是落實分級診療制度的信息化手段，對分級診療服務開展具有強大技術支撐作用。以信息化為載體，實現醫療資源縱向整合，有利于建立上級醫療機構與基層醫療機構的技術幫扶與協作機制，可以有效提高區域診療智能化與精準化的應用效果。

面向管理部門，以慢性病、常見病為切入點，能夠有效對區域就醫進行有序引導和智能監管，對資源利用和績效做出科學評估；

面向醫療機構，分散診療壓力，達到資源的上下流動；

面向居民，可以提升患者的就醫體驗，以簽約服務為杠桿，推動居民健康水平的提升。

[1] 王虎峰, 王鴻蘊. 關于 構建分級診療制度相關問題的思考[J]. 中國醫療管理科學, 2014(01)：28-30.

[2] 孫向東, 姚山虎, 胡德 華. 區域醫療衛生信息化建設模式[J]. 中華醫學圖書情報雜志, 2013(04)：31-35.

[3] 高昭昇, 向璨, 李泉, 等. 廣州市衛生信息化現狀分析與建議[J]. 中華醫學圖書情報雜志, 2013(02)：59-62.

[4] 劉春富. 區域醫療信息共 享與分級診療結合模式研究[J]. 觀察與思考, 2012(08)：76-77.

[5] 吳靜嫻, 何榮鑫, 王雪, 等. “三醫”聯動視角探究我國公立醫院醫療服務價格改革[J]. 中國衛生經濟, 2016(07)：44-46. [6] 唐可心. 醫?！案軛U”推 動分級診療落地[J]. 中國醫療保險, 2015(10)：25.

The Construction and Application of Comprehensive Service Platform on Regional and Hierarchical Medical System

ZHANG He-wei1, GAO Hong-tao1, DUAN Wei-tao2, LI Yu3
(1.Zhengzhou Xinyihua Medical Technology Co., Ltd, Zhengzhou 450000,Henan,China; 2.New Cooperative Medical Management Office in Zhongmu County,Zhengzhou 451450,Henan,China; 3.New Cooperative Medical Management Office in Xixian County.,Xinyang 464300,Henan,China)

Objective To achieve the goals of information sharing among all levels of medical institutions and establish regional medical information platform.MethodsAccording to the requirements of the business, the service mode, technology architecture and business framework for hierarchical medical system based on ABC pathway were built. Build business system, implementing public health, basic health service and insurance on information sharing on different levels and different types of medical institutions.ResultsA standard procedure of hierarchical medical system has been constructed and medical consultation flows in medical facilities have been improved, which provide a guidance to ensure a proper and orderly movement of patients.ConclusionThe system implementation promotes resources utilization reasonably and orderly and realizes medical consultation information sharing that is cross-regional and cross-organizational. Meanwhile, it controls the irrational increase of medical expenses and pushes on the implementation of healthcare policy.

Hierarchical medical system; Information system; Contracted services; Clinical pathway

國家科技支撐計劃(2012BAH05F01)；河南省醫學科技計劃攻關項目(201403007)