河南省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)

張業(yè)恒，賈曉云，張賀偉，高洪濤

河南省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)

張業(yè)恒1，賈曉云2，張賀偉3，高洪濤3

（1.鄭州市第七人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000； 2.河南省社會(huì)保障局，河南 鄭州 450000；3 .鄭州新益華醫(yī)學(xué)科技有限公司，河南 鄭州 450000）

目的 對(duì)符合補(bǔ)償條件的參保居民，在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上同步實(shí)施即時(shí)結(jié)報(bào)和“一站式”服務(wù)，方便參保居民就醫(yī)。方法分析大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)需求，采用JAVA語言，ORACLE 10g數(shù)據(jù)庫。采用JBOSS應(yīng)用服務(wù)器實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)負(fù)載均衡，實(shí)現(xiàn)連接池、進(jìn)程池的管理，多進(jìn)程多線程的并發(fā)訪問技術(shù)。結(jié)果實(shí)行基于省級(jí)統(tǒng)籌的大病保險(xiǎn)補(bǔ)償管理、基金管理、業(yè)務(wù)監(jiān)管核心業(yè)務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行出院即時(shí)結(jié)算、費(fèi)用審核、資金申請(qǐng)；商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行非即時(shí)結(jié)算、病歷復(fù)核、補(bǔ)償監(jiān)管、資金撥付。全省數(shù)據(jù)統(tǒng)一集中進(jìn)行管理。結(jié)論系統(tǒng)實(shí)施為居民提供方便、快捷的服務(wù)。提高管理質(zhì)量和工作效率。

大病保險(xiǎn)；醫(yī)保基金；信息系統(tǒng)；補(bǔ)償

0 引言

基本醫(yī)療保險(xiǎn)是指為補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度[1]。雖在一定程度上減輕了患者負(fù)擔(dān)，仍無法解決群眾的因病致貧、因病返貧的問題我國現(xiàn)有的醫(yī)療保障體系中顯得尤為重要[2]。2012年8月，國家衛(wèi)生等有關(guān)部門聯(lián)合下發(fā)文件，指導(dǎo)開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作[3]，大病保險(xiǎn)是在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，拓展、延伸了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是對(duì)基本醫(yī)保的有益補(bǔ)充[4,5]。2013年3月，河南省有關(guān)部門下發(fā)文件，指導(dǎo)開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作，河南省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了此實(shí)施意見（豫政辦〔2013〕22號(hào)），并明確提出：2013年選擇鄭州市、新鄉(xiāng)市開展農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)，2014年10月1日起全省全面啟動(dòng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)工作[6]。而針對(duì)目前醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理上存在的通過不合理檢查、超劑量用藥等違規(guī)現(xiàn)象，田芳提出加強(qiáng)有關(guān)部門的監(jiān)察力度，重視從源頭查堵漏洞[7]。唐紅祥提出探索建立健全醫(yī)保基金審計(jì)制度，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)、價(jià)格、基金使用和管理情況進(jìn)行專項(xiàng)檢查[8]。由于大病保險(xiǎn)是在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)報(bào)，需要把居民在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)費(fèi)用信息及基本醫(yī)保信息匯總，在此基礎(chǔ)上根據(jù)大病保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定給予補(bǔ)償，因此需要在省級(jí)層面實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)統(tǒng)一管理。2013年8月，先期在鄭州市實(shí)施基本醫(yī)保與大病保險(xiǎn)“一站式”結(jié)算服務(wù)。并在13家規(guī)模較大、收治城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）患者較多的市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和縣（市、區(qū)）人民醫(yī)院，開通大病保險(xiǎn)直補(bǔ)服務(wù)。從2014年起在全省所有縣市、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)陸續(xù)開展大病保險(xiǎn)直補(bǔ)工作。

1 材料與方法

系統(tǒng)的主要目標(biāo)是建立標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、資源共享、互聯(lián)互通、功能完備、應(yīng)用安全的基于基本醫(yī)保的大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，服務(wù)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)公司，逐步實(shí)現(xiàn)多方業(yè)務(wù)協(xié)同，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)與大病保險(xiǎn)結(jié)算業(yè)務(wù)“一站式”即時(shí)結(jié)算。對(duì)大病保險(xiǎn)基金進(jìn)行資金撥付，對(duì)運(yùn)行評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)管和分析，為管理部門決策提供信息依據(jù)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)院、省市級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理部門等不同的參與方、執(zhí)行方提供一個(gè)協(xié)作的平臺(tái)。提升服務(wù)效率，提高服務(wù)質(zhì)量，提高行政管理效率。

1.1 需求分析

(1)補(bǔ)償管理

獲取結(jié)算信息：根據(jù)地區(qū)、醫(yī)療證號(hào)、身份證號(hào)、補(bǔ)償日期等參數(shù)獲取最新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補(bǔ)償結(jié)算信息，并與參保居民提供的材料進(jìn)行核對(duì)，核算無誤后進(jìn)行大病保險(xiǎn)補(bǔ)償結(jié)算。

補(bǔ)償結(jié)算：生成大病保險(xiǎn)補(bǔ)償結(jié)算單，并把報(bào)銷費(fèi)用支付給參保居民。支持在醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào)，也支持在商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)非即時(shí)結(jié)報(bào)。生成大病保險(xiǎn)補(bǔ)償流水賬，對(duì)本機(jī)構(gòu)結(jié)算的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)補(bǔ)償信息進(jìn)行查詢、作廢、導(dǎo)出、打印等操作。

（2）基金管理

補(bǔ)償款撥付申請(qǐng)：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每個(gè)月在規(guī)定的報(bào)賬時(shí)間內(nèi)要把本月的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)補(bǔ)償數(shù)據(jù)向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)。

補(bǔ)償款撥付審核：商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)過的住院數(shù)據(jù)進(jìn)行審核撥付。此功能根據(jù)各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查詢出已經(jīng)申請(qǐng)過的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)補(bǔ)償數(shù)據(jù)，以申請(qǐng)?zhí)柫斜淼姆绞斤@示在已申請(qǐng)清單里，點(diǎn)擊單個(gè)申請(qǐng)單查詢出此申請(qǐng)單的補(bǔ)償數(shù)據(jù)，然后由經(jīng)辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行審核，審核通過后對(duì)其進(jìn)行撥付操作，然后把補(bǔ)償金額撥付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

基金收入：維護(hù)各地區(qū)的大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)及籌資金額。

（3）監(jiān)測分析

大病保險(xiǎn)資金撥付情況：分析商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)資金撥付情況，包含撥付比率及是否及時(shí)撥付。

補(bǔ)償資金流向分析：分析城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償情況，從而可以分析出城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)資金流向。

大病保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)報(bào)情況：查詢城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)報(bào)補(bǔ)償情況，還可以查詢城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償?shù)娜舜巍⒀a(bǔ)償金額、占比情況等。

大病保險(xiǎn)補(bǔ)償受益情況：指某段時(shí)間各地區(qū)（省、市、縣）大病保險(xiǎn)的籌資總額（籌資標(biāo)準(zhǔn)*參合人數(shù)）、補(bǔ)償人次、補(bǔ)償金額、補(bǔ)償人數(shù)占本地實(shí)際參合總?cè)丝跀?shù)的比例。

（4）方案設(shè)置

住院補(bǔ)償政策設(shè)置：根據(jù)政策設(shè)置不同地區(qū)的分段計(jì)算參數(shù)、起付線、分段補(bǔ)償比例等。

補(bǔ)償優(yōu)惠方案設(shè)置：對(duì)省外住院、非正常轉(zhuǎn)診等特殊政策進(jìn)行設(shè)置。

定額病種設(shè)置：對(duì)定額補(bǔ)助住院病種根據(jù)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別設(shè)置對(duì)應(yīng)的報(bào)銷方式。

（5）配置維護(hù)

藥品信息維護(hù)：對(duì)藥品信息目錄進(jìn)行統(tǒng)一維護(hù)，包括增加、修改和刪除藥品項(xiàng)目。

診療信息維護(hù)：對(duì)診療目錄進(jìn)行統(tǒng)一維護(hù)，包括增加、修改和刪除診療項(xiàng)目。

參數(shù)維護(hù)：對(duì)系統(tǒng)的參數(shù)及接口參數(shù)進(jìn)行維護(hù)。

疾病維護(hù)：對(duì)疾病進(jìn)行統(tǒng)一管理，包括疾病診斷維護(hù)、定額補(bǔ)助病種維護(hù)。

權(quán)限管理：對(duì)操作員權(quán)限實(shí)行統(tǒng)一管理，統(tǒng)一的安全機(jī)制，包括用戶、角色和權(quán)限。

機(jī)構(gòu)維護(hù)：對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行維護(hù)。

1.2 開發(fā)平臺(tái)和語言

本系統(tǒng)使用JavaEE框架技術(shù)SSH，整合不同層框架技術(shù)。本系統(tǒng)數(shù)據(jù)層的核心是一個(gè)企業(yè)級(jí)的關(guān)系型數(shù)據(jù)庫引擎，需要具備高性能、高擴(kuò)展性。根據(jù)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)功能的特點(diǎn)，可以劃分為生產(chǎn)庫，交換庫和決策分析庫三個(gè)邏輯數(shù)據(jù)分區(qū)[6]。采用WebLogic應(yīng)用服務(wù)器實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)負(fù)載均衡，管理數(shù)據(jù)庫連接池、應(yīng)用進(jìn)程池，實(shí)現(xiàn)多進(jìn)程多線程的并發(fā)訪問技術(shù)。采用ORACLE數(shù)據(jù)庫存儲(chǔ)數(shù)據(jù)。

1.3 系統(tǒng)設(shè)計(jì)

1.3.1 系統(tǒng)總體布局

如圖1城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保現(xiàn)有補(bǔ)償業(yè)務(wù)之上開展的；依托醫(yī)療機(jī)構(gòu)、管理機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)公司等實(shí)體落實(shí)和執(zhí)行；業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)全省統(tǒng)一，遵循統(tǒng)一規(guī)劃和頂層設(shè)計(jì)等原則。

圖1 總體布局圖

1.3.2 業(yè)務(wù)架構(gòu)

見圖2，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)以城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)為基礎(chǔ)由省級(jí)管理部門委托商業(yè)保險(xiǎn)公司代理運(yùn)營。實(shí)現(xiàn)與縣區(qū)級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)系統(tǒng)的互通；條件成熟時(shí)，實(shí)現(xiàn)與縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)系統(tǒng)的聯(lián)通。由省級(jí)管理部門統(tǒng)一監(jiān)管。

圖2 業(yè)務(wù)架構(gòu)圖

圖3 業(yè)務(wù)流程圖

1.3.3 業(yè)務(wù)流程

如圖3。參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診后辦理住院結(jié)算手續(xù)，然后進(jìn)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補(bǔ)償結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)操作員在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保系統(tǒng)打印城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補(bǔ)償結(jié)算單，并把補(bǔ)償金額支付給參保居民。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補(bǔ)償結(jié)算后調(diào)取大病保險(xiǎn)系統(tǒng)接口，把補(bǔ)償信息上傳到大病保險(xiǎn)系統(tǒng)；大病保險(xiǎn)系統(tǒng)成功接收到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補(bǔ)償信息后系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)進(jìn)行大病保險(xiǎn)門檻計(jì)算，如果符合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償條件系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)進(jìn)行大病保險(xiǎn)補(bǔ)償結(jié)算；大病保險(xiǎn)補(bǔ)償結(jié)算后定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)操作員在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保系統(tǒng)打印大病保險(xiǎn)補(bǔ)償結(jié)算單（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保系統(tǒng)通過接口嵌入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)系統(tǒng)），并把大病保險(xiǎn)補(bǔ)償金額支付給參保居民，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基本醫(yī)療和大病保險(xiǎn)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成“一站式”即時(shí)結(jié)報(bào)。

1.3.4 功能架構(gòu)

如圖4，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)功能架構(gòu)主要包括業(yè)務(wù)功能、業(yè)務(wù)支撐和對(duì)外服務(wù)三部分；補(bǔ)償管理、基金管理、業(yè)務(wù)監(jiān)管是大病保險(xiǎn)系統(tǒng)的核心業(yè)務(wù)，在此基礎(chǔ)上又?jǐn)U展了預(yù)警預(yù)測等業(yè)務(wù)，數(shù)據(jù)交換業(yè)務(wù)主要指大病保險(xiǎn)系統(tǒng)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保系統(tǒng)、即時(shí)結(jié)報(bào)系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)交換；大病保險(xiǎn)系統(tǒng)的業(yè)務(wù)支撐是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和即時(shí)結(jié)報(bào)業(yè)務(wù)，大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)是建立在這些業(yè)務(wù)基礎(chǔ)之上。

1.4 數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)

建立全省統(tǒng)一的數(shù)據(jù)中心，完成全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)和集中管理。數(shù)據(jù)中心建設(shè)符合數(shù)據(jù)交換、存儲(chǔ)、利用等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)系統(tǒng)完全按照相關(guān)規(guī)范進(jìn)行數(shù)據(jù)庫設(shè)計(jì)。系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫設(shè)計(jì)應(yīng)確保數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)性、可靠性、一致性、安全性及保密性，應(yīng)能實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)處理、數(shù)據(jù)共享、數(shù)據(jù)備份及數(shù)據(jù)恢復(fù)功能，數(shù)據(jù)表應(yīng)包括機(jī)構(gòu)信息、結(jié)算信息、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息、字典信息等。包含的數(shù)據(jù)表主要有醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品診療項(xiàng)目、疾病信息、科室信息、用戶數(shù)據(jù)、字典、大病保險(xiǎn)結(jié)算、住院信息表、大病保險(xiǎn)結(jié)算關(guān)系信息表、申請(qǐng)撥付等數(shù)據(jù)表。限于篇幅，下面僅介紹大病保險(xiǎn)結(jié)算信息表、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院信息表、大病保險(xiǎn)結(jié)算關(guān)系信息表三個(gè)數(shù)據(jù)表。

圖4 功能架構(gòu)圖

2 結(jié)果

2.1 大病保險(xiǎn)預(yù)結(jié)算及補(bǔ)償結(jié)算

大病保險(xiǎn)補(bǔ)償結(jié)算分為即時(shí)結(jié)報(bào)和非即時(shí)結(jié)報(bào)兩種情況。即時(shí)結(jié)報(bào)在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保系統(tǒng)中進(jìn)行結(jié)算，非即時(shí)結(jié)報(bào)在大病保險(xiǎn)系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)算。

參合人員在省內(nèi)即時(shí)結(jié)報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)，對(duì)于單次住院合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用超過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)補(bǔ)償起付線的，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基本醫(yī)療一起同步實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)；在省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院，且合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)補(bǔ)償起付線的，在最后一次住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保系統(tǒng)在完成住院補(bǔ)償結(jié)算后通過接口把補(bǔ)償結(jié)算信息上傳到大病保險(xiǎn)系統(tǒng)。大病保險(xiǎn)系統(tǒng)接收到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補(bǔ)償結(jié)算信息后進(jìn)行大病保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用計(jì)算（把本次及以往上傳的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補(bǔ)償結(jié)算信息合計(jì)到一起進(jìn)行計(jì)算）。如果符合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償條件通過大病保險(xiǎn)補(bǔ)償方案設(shè)置組件進(jìn)行大病保險(xiǎn)補(bǔ)償結(jié)算，結(jié)算后把大病保險(xiǎn)補(bǔ)償結(jié)果通過接口再返回給城鄉(xiāng)居民醫(yī)保系統(tǒng)，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保系統(tǒng)打印城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和大病保險(xiǎn)補(bǔ)償票據(jù)，并把城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和大病保險(xiǎn)補(bǔ)償金額一起支付給參保居民，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基本醫(yī)療和大病保險(xiǎn)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成“一站式”即時(shí)結(jié)報(bào)。

在省外就醫(yī)或省內(nèi)非即時(shí)結(jié)報(bào)參保居民，憑有效身份證明、轉(zhuǎn)診證明復(fù)印件和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院補(bǔ)償費(fèi)用結(jié)算票據(jù)到參合地商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)指定的服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)補(bǔ)償手續(xù)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)通過大病保險(xiǎn)系統(tǒng)為參保居民進(jìn)行補(bǔ)償費(fèi)用結(jié)算[5]。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)操作員在大病保險(xiǎn)系統(tǒng)中輸入醫(yī)療證號(hào)或身份證號(hào)通過接口獲取城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補(bǔ)償結(jié)算信息。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)系統(tǒng)成功接收到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補(bǔ)償信息后系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)進(jìn)行大病保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用計(jì)算，如果符合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償條件通過大病保險(xiǎn)補(bǔ)償方案設(shè)置組件進(jìn)行大病保險(xiǎn)補(bǔ)償結(jié)算，計(jì)算大病保險(xiǎn)補(bǔ)償金額并打印大病保險(xiǎn)補(bǔ)償票據(jù)，把大病保險(xiǎn)補(bǔ)償金額支付給參保居民，最終完成大病保險(xiǎn)補(bǔ)償結(jié)算。

此功能主要用于大病保險(xiǎn)非即時(shí)結(jié)報(bào)，大病保險(xiǎn)非即時(shí)結(jié)報(bào)補(bǔ)償結(jié)算流程圖如圖5所示。

在參保居民住院期間可以進(jìn)行大病保險(xiǎn)預(yù)結(jié)算，醫(yī)療機(jī)構(gòu)操作員可以查看參保居民以往住住院信息，根據(jù)以往及本次的費(fèi)用信息能看到參保居民是否進(jìn)入大病保險(xiǎn)。通過輸入醫(yī)療證號(hào)、姓名、身份證號(hào)、出院日期等單個(gè)或組合條件查詢患者既往住院補(bǔ)償信息；選擇一條或多條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保就診信息進(jìn)行大病保險(xiǎn)補(bǔ)償結(jié)算。大病保險(xiǎn)預(yù)結(jié)算及補(bǔ)償結(jié)算界面如圖6所示。

圖5 大病保險(xiǎn)補(bǔ)償結(jié)算流程圖

圖6 大病保險(xiǎn)預(yù)結(jié)算及補(bǔ)償結(jié)算界面

2.2 補(bǔ)償款撥付申請(qǐng)

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)補(bǔ)償后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先墊付大病保險(xiǎn)補(bǔ)償資金，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月21日至次月20日為一個(gè)結(jié)算月，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)部門每月25日前將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)上一結(jié)算月補(bǔ)償參保居民的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)用匯總結(jié)算申請(qǐng)單報(bào)當(dāng)?shù)厣虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)操作員在申請(qǐng)前先對(duì)要申請(qǐng)的補(bǔ)償數(shù)據(jù)進(jìn)行核查，對(duì)存在有異議的補(bǔ)償數(shù)據(jù)，在申請(qǐng)備注中作標(biāo)記，供商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審閱，確認(rèn)無誤后提交申請(qǐng)。

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過大病保險(xiǎn)系統(tǒng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申報(bào)材料進(jìn)行審核確認(rèn)，對(duì)審核無誤的數(shù)據(jù)，在收到申報(bào)材料的15個(gè)工作日內(nèi)撥付其墊付的大病保險(xiǎn)補(bǔ)償資金。

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)拒付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付款或參保居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償款的，同級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理部門要及時(shí)通報(bào)參合地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)后要及時(shí)追回城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基本醫(yī)療補(bǔ)償款[5]。

具體功能包括：

A、確認(rèn)申請(qǐng)：對(duì)查詢出的記錄撥付申請(qǐng)，申請(qǐng)后產(chǎn)生申請(qǐng)單及其申請(qǐng)人數(shù)、金額等信息，并把補(bǔ)償數(shù)據(jù)更新為已申請(qǐng)狀態(tài)；

B、查看補(bǔ)償詳情：根據(jù)申請(qǐng)單查詢本單據(jù)補(bǔ)償?shù)拇蟛”ｋU(xiǎn)補(bǔ)償結(jié)算信息；

C、打印列表：打印查詢出來的各申請(qǐng)單據(jù)申請(qǐng)信息。

補(bǔ)償款撥付申請(qǐng)界面如圖7所示。

圖7 基金申請(qǐng)單據(jù)明細(xì)界面

2.3 住院補(bǔ)償政策設(shè)置

按地區(qū)、補(bǔ)償級(jí)別等類型設(shè)置大病保險(xiǎn)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，包括參合年度、起付線、分段報(bào)銷比例、起始時(shí)間等。

主要功能包括：

A、對(duì)補(bǔ)償政策進(jìn)行查詢、新增、修改、刪除操作。

B、可根據(jù)地區(qū)、參合年度、時(shí)間范圍等條件進(jìn)行查詢。

圖8 住院補(bǔ)償政策設(shè)置界面

3 討論

河南省 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)系統(tǒng)，是以有關(guān)政策為基礎(chǔ)及業(yè)務(wù)指導(dǎo)依據(jù)，以信息化技術(shù)為工具實(shí)施的一項(xiàng)綜合性業(yè)務(wù)及管理支撐系統(tǒng)。系統(tǒng)基于河南省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)，構(gòu)建大病保險(xiǎn)服務(wù)體系，涵蓋標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、信息支撐、數(shù)據(jù)交換、業(yè)務(wù)協(xié)同、服務(wù)流程、應(yīng)用安全多個(gè)方面。項(xiàng)目的核心，是構(gòu)建可視化綜合管理支撐平臺(tái)，并配套完成數(shù)據(jù)交換、業(yè)務(wù)協(xié)同等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的制定和落實(shí)等。

立足于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保醫(yī)療保障制度,健全多層次醫(yī)療保障體系,有效提高重特大疾病保障水平，采用成熟先進(jìn)的信息技術(shù)，以保障城鄉(xiāng)居民醫(yī)保應(yīng)用和大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)順利開展為核心，建立標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、資源共享、互聯(lián)互通、功能完備、應(yīng)用安全的基于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，服務(wù)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)公司，逐步實(shí)現(xiàn)多方業(yè)務(wù)協(xié)同，提升服務(wù)效率，提高服務(wù)質(zhì)量，提高行政管理效率[9]。

系統(tǒng)釆用B/S的管理模式，界面簡潔、可操作性強(qiáng)，容易上手，無論是管理人員還是操作人員都能很好的使用。由于該系統(tǒng)產(chǎn)品具有通用性，系統(tǒng)內(nèi)可以對(duì)各地政策參數(shù)進(jìn)行設(shè)置，所以本課題的研究成果可在全省、全國各地范圍內(nèi)推廣。

系統(tǒng)目前主要針對(duì)省市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行跨區(qū)域大病保險(xiǎn)，下一步將要考慮適應(yīng)全省所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行大病保險(xiǎn)，同時(shí)還要考慮對(duì)已有的補(bǔ)償數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘，使數(shù)據(jù)能夠更好的服務(wù)廣大參合農(nóng)民。

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Design and Implementation of Information Management System for Urban and Rural Insured Patients With Severe Diseases In Henan

ZHANG Ye-heng[1], JIA Xiao-yun[2], ZHANG He-wei[3], GAO Hong-tao[3]
(1.The Seventh People’s Hospital of Zhengzhou,Zhengzhou 450000,Henan,China 2. Social Security Bureau of in Henan,Zhengzhou 450000,Henan,China 3.Zhengzhou xinyihua Medical Technology Co., Ltd. ,Zhengzhou 450000,Henan,China)

Objective With the operation with immediate checkout and reimbursement and “one-stop” services on the basis of the fundamental health insurance being implemented, it is convenient for insurance residents who meet the standard of compensation to go to hospitals.MethodsAnalyzing the requirements of severe diseases insurance, and adopting JAVA language, ORACLE 10g database. Achieved load balancing system, implemented the management of connecting pool and process pool, and the multi-process, multi-threaded concurrent access technology by using JBOSS application server.ResultsThe implementation of serious illness insurance compensation management, fund management, business supervision and other core business are based on the unified planning at provincial level. Medical institutions were discharged immediate settlement, expense audit and application; commercial insurance institutions operate with immediate checkout and reimbursement, case review, compensation supervision and fund appropriation, and the data were managed centrally.ConclusionThe implementation of the system provide convenient service for residents and improve the quality of management and work efficiency.

Critical illness insurance; Medical insurance fund; Information system; Compensation

國家科技支撐計(jì)劃(2012BAH05F01)；河南省醫(yī)學(xué)科技計(jì)劃攻關(guān)項(xiàng)目(201403007)