河南省城鄉居民醫保大病保險信息管理系統設計與實現

張業恒，賈曉云，張賀偉，高洪濤

河南省城鄉居民醫保大病保險信息管理系統設計與實現

張業恒1，賈曉云2，張賀偉3，高洪濤3

（1.鄭州市第七人民醫院，河南 鄭州 450000； 2.河南省社會保障局，河南 鄭州 450000；3 .鄭州新益華醫學科技有限公司，河南 鄭州 450000）

目的 對符合補償條件的參保居民，在基本醫保的基礎上同步實施即時結報和“一站式”服務，方便參保居民就醫。方法分析大病保險業務需求，采用JAVA語言，ORACLE 10g數據庫。采用JBOSS應用服務器實現系統負載均衡，實現連接池、進程池的管理，多進程多線程的并發訪問技術。結果實行基于省級統籌的大病保險補償管理、基金管理、業務監管核心業務。醫療機構進行出院即時結算、費用審核、資金申請；商業保險機構進行非即時結算、病歷復核、補償監管、資金撥付。全省數據統一集中進行管理。結論系統實施為居民提供方便、快捷的服務。提高管理質量和工作效率。

大病保險；醫?；?；信息系統；補償

0 引言

基本醫療保險是指為補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項社會保險制度[1]。雖在一定程度上減輕了患者負擔，仍無法解決群眾的因病致貧、因病返貧的問題我國現有的醫療保障體系中顯得尤為重要[2]。2012年8月，國家衛生等有關部門聯合下發文件，指導開展城鄉居民大病保險工作[3]，大病保險是在基本醫保的基礎上對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排，拓展、延伸了基本醫療保險制度，是對基本醫保的有益補充[4,5]。2013年3月，河南省有關部門下發文件，指導開展城鄉居民大病保險工作，河南省人民政府辦公廳轉發了此實施意見（豫政辦〔2013〕22號），并明確提出：2013年選擇鄭州市、新鄉市開展農村居民大病保險試點，2014年10月1日起全省全面啟動城鄉居民醫保大病保險工作[6]。而針對目前醫療保險基金管理上存在的通過不合理檢查、超劑量用藥等違規現象，田芳提出加強有關部門的監察力度，重視從源頭查堵漏洞[7]。唐紅祥提出探索建立健全醫保基金審計制度，對定點醫療機構的服務、價格、基金使用和管理情況進行專項檢查[8]。由于大病保險是在基本醫保的基礎上實現即時結報，需要把居民在各級醫療機構就醫費用信息及基本醫保信息匯總，在此基礎上根據大病保險的有關規定給予補償，因此需要在省級層面實現數據統一管理。2013年8月，先期在鄭州市實施基本醫保與大病保險“一站式”結算服務。并在13家規模較大、收治城鄉居民醫保（城鄉居民醫保）患者較多的市級定點醫療機構和縣（市、區）人民醫院，開通大病保險直補服務。從2014年起在全省所有縣市、各級醫療機構陸續開展大病保險直補工作。

1 材料與方法

系統的主要目標是建立標準統一、資源共享、互聯互通、功能完備、應用安全的基于基本醫保的大病保險信息系統，服務于醫療機構、衛生管理機構和商業保險公司，逐步實現多方業務協同，實現基本醫保結算業務與大病保險結算業務“一站式”即時結算。對大病保險基金進行資金撥付，對運行評價指標進行監管和分析，為管理部門決策提供信息依據。商業保險機構、定點醫院、省市級城鄉居民醫保管理部門等不同的參與方、執行方提供一個協作的平臺。提升服務效率，提高服務質量，提高行政管理效率。

1.1 需求分析

(1)補償管理

獲取結算信息：根據地區、醫療證號、身份證號、補償日期等參數獲取最新的城鄉居民醫保補償結算信息，并與參保居民提供的材料進行核對，核算無誤后進行大病保險補償結算。

補償結算：生成大病保險補償結算單，并把報銷費用支付給參保居民。支持在醫療機構即時結報，也支持在商業保險機構非即時結報。生成大病保險補償流水賬，對本機構結算的城鄉居民醫保大病保險補償信息進行查詢、作廢、導出、打印等操作。

（2）基金管理

補償款撥付申請：定點醫療機構每個月在規定的報賬時間內要把本月的城鄉居民醫保大病保險補償數據向商業保險機構提交申請。

補償款撥付審核：商業保險機構對申請過的住院數據進行審核撥付。此功能根據各個醫療機構查詢出已經申請過的城鄉居民醫保大病保險補償數據，以申請號列表的方式顯示在已申請清單里，點擊單個申請單查詢出此申請單的補償數據，然后由經辦商業保險機構對其進行審核，審核通過后對其進行撥付操作，然后把補償金額撥付給醫療機構。

基金收入：維護各地區的大病保險籌資標準及籌資金額。

（3）監測分析

大病保險資金撥付情況：分析商業保險機構對各定點醫療機構墊付的城鄉居民醫保大病保險資金撥付情況，包含撥付比率及是否及時撥付。

補償資金流向分析：分析城鄉居民醫保大病保險在各級醫療機構和商業保險機構的補償情況，從而可以分析出城鄉居民醫保大病保險資金流向。

大病保險即時結報情況：查詢城鄉居民醫保大病保險即時結報補償情況，還可以查詢城鄉居民醫保大病保險在各醫療機構補償的人次、補償金額、占比情況等。

大病保險補償受益情況：指某段時間各地區（省、市、縣）大病保險的籌資總額（籌資標準*參合人數）、補償人次、補償金額、補償人數占本地實際參合總人口數的比例。

（4）方案設置

住院補償政策設置：根據政策設置不同地區的分段計算參數、起付線、分段補償比例等。

補償優惠方案設置：對省外住院、非正常轉診等特殊政策進行設置。

定額病種設置：對定額補助住院病種根據不同醫療機構級別設置對應的報銷方式。

（5）配置維護

藥品信息維護：對藥品信息目錄進行統一維護，包括增加、修改和刪除藥品項目。

診療信息維護：對診療目錄進行統一維護，包括增加、修改和刪除診療項目。

參數維護：對系統的參數及接口參數進行維護。

疾病維護：對疾病進行統一管理，包括疾病診斷維護、定額補助病種維護。

權限管理：對操作員權限實行統一管理，統一的安全機制，包括用戶、角色和權限。

機構維護：對定點醫療機構進行維護。

1.2 開發平臺和語言

本系統使用JavaEE框架技術SSH，整合不同層框架技術。本系統數據層的核心是一個企業級的關系型數據庫引擎，需要具備高性能、高擴展性。根據大病保險業務功能的特點，可以劃分為生產庫，交換庫和決策分析庫三個邏輯數據分區[6]。采用WebLogic應用服務器實現系統負載均衡，管理數據庫連接池、應用進程池，實現多進程多線程的并發訪問技術。采用ORACLE數據庫存儲數據。

1.3 系統設計

1.3.1 系統總體布局

如圖1城鄉居民醫保大病保險業務在城鄉居民醫保現有補償業務之上開展的；依托醫療機構、管理機構和商業保險公司等實體落實和執行；業務標準全省統一，遵循統一規劃和頂層設計等原則。

圖1 總體布局圖

1.3.2 業務架構

見圖2，城鄉居民醫保大病保險業務以城鄉居民醫保業務為基礎由省級管理部門委托商業保險公司代理運營。實現與縣區級城鄉居民醫保、各級醫療機構業務系統的互通；條件成熟時，實現與縣內醫療機構業務系統的聯通。由省級管理部門統一監管。

圖2 業務架構圖

圖3 業務流程圖

1.3.3 業務流程

如圖3。參保居民在定點醫療機構就診后辦理住院結算手續，然后進行城鄉居民醫保補償結算，定點醫療機構操作員在城鄉居民醫保系統打印城鄉居民醫保補償結算單，并把補償金額支付給參保居民。城鄉居民醫保補償結算后調取大病保險系統接口，把補償信息上傳到大病保險系統；大病保險系統成功接收到城鄉居民醫保補償信息后系統會自動進行大病保險門檻計算，如果符合大病保險補償條件系統會自動進行大病保險補償結算；大病保險補償結算后定點醫療機構操作員在城鄉居民醫保系統打印大病保險補償結算單（城鄉居民醫保系統通過接口嵌入城鄉居民醫保大病保險系統），并把大病保險補償金額支付給參保居民，城鄉居民醫保基本醫療和大病保險在定點醫療機構完成“一站式”即時結報。

1.3.4 功能架構

如圖4，城鄉居民醫保大病保險功能架構主要包括業務功能、業務支撐和對外服務三部分；補償管理、基金管理、業務監管是大病保險系統的核心業務，在此基礎上又擴展了預警預測等業務，數據交換業務主要指大病保險系統和城鄉居民醫保系統、即時結報系統進行數據交換；大病保險系統的業務支撐是城鄉居民醫保和即時結報業務，大病保險業務是建立在這些業務基礎之上。

1.4 數據結構設計

建立全省統一的數據中心，完成全省城鄉居民醫保數據的存儲和集中管理。數據中心建設符合數據交換、存儲、利用等標準規范。城鄉居民醫保大病保險系統完全按照相關規范進行數據庫設計。系統數據庫設計應確保數據的精準性、可靠性、一致性、安全性及保密性，應能實現數據處理、數據共享、數據備份及數據恢復功能，數據表應包括機構信息、結算信息、城鄉居民醫保信息、字典信息等。包含的數據表主要有醫療機構、藥品診療項目、疾病信息、科室信息、用戶數據、字典、大病保險結算、住院信息表、大病保險結算關系信息表、申請撥付等數據表。限于篇幅，下面僅介紹大病保險結算信息表、城鄉居民醫保住院信息表、大病保險結算關系信息表三個數據表。

圖4 功能架構圖

2 結果

2.1 大病保險預結算及補償結算

大病保險補償結算分為即時結報和非即時結報兩種情況。即時結報在城鄉居民醫保系統中進行結算，非即時結報在大病保險系統進行結算。

參合人員在省內即時結報醫療機構住院就醫，對于單次住院合規自付醫療費用超過城鄉居民醫保大病保險補償起付線的，在定點醫療機構與城鄉居民醫保基本醫療一起同步實行即時結報；在省內醫療機構多次住院，且合規自付醫療費用累計超過城鄉居民醫保大病保險補償起付線的，在最后一次住院定點醫療機構即時結報。城鄉居民醫保系統在完成住院補償結算后通過接口把補償結算信息上傳到大病保險系統。大病保險系統接收到城鄉居民醫保補償結算信息后進行大病保險合規費用計算（把本次及以往上傳的城鄉居民醫保補償結算信息合計到一起進行計算）。如果符合大病保險補償條件通過大病保險補償方案設置組件進行大病保險補償結算，結算后把大病保險補償結果通過接口再返回給城鄉居民醫保系統，在城鄉居民醫保系統打印城鄉居民醫保和大病保險補償票據，并把城鄉居民醫保和大病保險補償金額一起支付給參保居民，城鄉居民醫保基本醫療和大病保險在定點醫療機構完成“一站式”即時結報。

在省外就醫或省內非即時結報參保居民，憑有效身份證明、轉診證明復印件和城鄉居民醫保住院補償費用結算票據到參合地商業保險機構指定的服務網點辦理城鄉居民醫保大病保險補償手續，商業保險機構服務網點通過大病保險系統為參保居民進行補償費用結算[5]。商業保險機構服務網點操作員在大病保險系統中輸入醫療證號或身份證號通過接口獲取城鄉居民醫保補償結算信息。城鄉居民醫保大病保險系統成功接收到城鄉居民醫保補償信息后系統會自動進行大病保險合規費用計算，如果符合大病保險補償條件通過大病保險補償方案設置組件進行大病保險補償結算，計算大病保險補償金額并打印大病保險補償票據，把大病保險補償金額支付給參保居民，最終完成大病保險補償結算。

此功能主要用于大病保險非即時結報，大病保險非即時結報補償結算流程圖如圖5所示。

在參保居民住院期間可以進行大病保險預結算，醫療機構操作員可以查看參保居民以往住住院信息，根據以往及本次的費用信息能看到參保居民是否進入大病保險。通過輸入醫療證號、姓名、身份證號、出院日期等單個或組合條件查詢患者既往住院補償信息；選擇一條或多條城鄉居民醫保就診信息進行大病保險補償結算。大病保險預結算及補償結算界面如圖6所示。

圖5 大病保險補償結算流程圖

圖6 大病保險預結算及補償結算界面

2.2 補償款撥付申請

城鄉居民醫保大病保險補償后，定點醫療機構先墊付大病保險補償資金，定點醫療機構每月21日至次月20日為一個結算月，定點醫療機構財務部門每月25日前將城鄉居民醫保大病保險上一結算月補償參保居民的城鄉居民醫保大病保險補償費用匯總結算申請單報當地商業保險機構。定點醫療機構操作員在申請前先對要申請的補償數據進行核查，對存在有異議的補償數據，在申請備注中作標記，供商業保險機構審閱，確認無誤后提交申請。

商業保險機構通過大病保險系統對定點醫療機構的申報材料進行審核確認，對審核無誤的數據，在收到申報材料的15個工作日內撥付其墊付的大病保險補償資金。

商業保險機構拒付定點醫療機構墊付款或參保居民大病保險補償款的，同級城鄉居民醫保管理部門要及時通報參合地城鄉居民醫保經辦機構，經辦機構核實后要及時追回城鄉居民醫?；踞t療補償款[5]。

具體功能包括：

A、確認申請：對查詢出的記錄撥付申請，申請后產生申請單及其申請人數、金額等信息，并把補償數據更新為已申請狀態；

B、查看補償詳情：根據申請單查詢本單據補償的大病保險補償結算信息；

C、打印列表：打印查詢出來的各申請單據申請信息。

補償款撥付申請界面如圖7所示。

圖7 基金申請單據明細界面

2.3 住院補償政策設置

按地區、補償級別等類型設置大病保險補償標準，包括參合年度、起付線、分段報銷比例、起始時間等。

主要功能包括：

A、對補償政策進行查詢、新增、修改、刪除操作。

B、可根據地區、參合年度、時間范圍等條件進行查詢。

圖8 住院補償政策設置界面

3 討論

河南省 城鄉居民醫保大病保險系統，是以有關政策為基礎及業務指導依據，以信息化技術為工具實施的一項綜合性業務及管理支撐系統。系統基于河南省城鄉居民醫保業務，構建大病保險服務體系，涵蓋標準規范、信息支撐、數據交換、業務協同、服務流程、應用安全多個方面。項目的核心，是構建可視化綜合管理支撐平臺，并配套完成數據交換、業務協同等標準規范的制定和落實等。

立足于進一步完善城鄉居民醫保醫療保障制度,健全多層次醫療保障體系,有效提高重特大疾病保障水平，采用成熟先進的信息技術，以保障城鄉居民醫保應用和大病保險業務順利開展為核心，建立標準統一、資源共享、互聯互通、功能完備、應用安全的基于城鄉居民醫保的大病保險信息系統，服務于醫療機構、衛生管理機構和商業保險公司，逐步實現多方業務協同，提升服務效率，提高服務質量，提高行政管理效率[9]。

系統釆用B/S的管理模式，界面簡潔、可操作性強，容易上手，無論是管理人員還是操作人員都能很好的使用。由于該系統產品具有通用性，系統內可以對各地政策參數進行設置，所以本課題的研究成果可在全省、全國各地范圍內推廣。

系統目前主要針對省市級醫療機構進行跨區域大病保險，下一步將要考慮適應全省所有醫療機構進行大病保險，同時還要考慮對已有的補償數據進行挖掘，使數據能夠更好的服務廣大參合農民。

[1] 約翰, 羅爾斯. 何懷宏譯.正義論[J]. 1988.

[2] 高揚帆. 大病醫 保引入商業保險運作的模式研究[J]. 征信, 2013(07)：86-89.

[3] 關于開展城鄉居民 大病保險工作的指導意見_全文[EB/OL]. [2017/1/10]. http：//www.law-lib.com/law/law_view.asp?id=394773##2.

[4] 李文群. 淺議我 國大病保險屬性、供給及發展策略[J]. 金融與經濟, 2012(11)：79-81.

[5] 陳秀芝, 馬安寧, 盛紅旗. 新型農村合作醫療大病保險政策各方利益主體間的博弈分析[J]. 中國衛生經濟, 2014(1)：63-65.

[6] 河南省人民政府辦 公廳轉發關于開展城鄉居民大病保險工作實施意見（試行）的通知[EB/OL]. [2017/1/10]. https：//hk.lexiscn.com/ law/law-chinese-1-2422228.html.

[7] 田芳. 加強醫療 保險基金的監管提高基金使用效率[J]. 科技信息, 2012(7)：637.

[8] 唐紅祥. 廣西新 型農村合作醫療保險問題探討[J]. 會計之友, 2011(22)：26-27.

[9] 毛瑛, 朱斌, 劉錦林, 等. 我國大病保險政策評價：基于旬邑縣的實證研究[J]. 中國衛生經濟, 2015,34(8)：10-14.

Design and Implementation of Information Management System for Urban and Rural Insured Patients With Severe Diseases In Henan

ZHANG Ye-heng[1], JIA Xiao-yun[2], ZHANG He-wei[3], GAO Hong-tao[3]
(1.The Seventh People’s Hospital of Zhengzhou,Zhengzhou 450000,Henan,China 2. Social Security Bureau of in Henan,Zhengzhou 450000,Henan,China 3.Zhengzhou xinyihua Medical Technology Co., Ltd. ,Zhengzhou 450000,Henan,China)

Objective With the operation with immediate checkout and reimbursement and “one-stop” services on the basis of the fundamental health insurance being implemented, it is convenient for insurance residents who meet the standard of compensation to go to hospitals.MethodsAnalyzing the requirements of severe diseases insurance, and adopting JAVA language, ORACLE 10g database. Achieved load balancing system, implemented the management of connecting pool and process pool, and the multi-process, multi-threaded concurrent access technology by using JBOSS application server.ResultsThe implementation of serious illness insurance compensation management, fund management, business supervision and other core business are based on the unified planning at provincial level. Medical institutions were discharged immediate settlement, expense audit and application; commercial insurance institutions operate with immediate checkout and reimbursement, case review, compensation supervision and fund appropriation, and the data were managed centrally.ConclusionThe implementation of the system provide convenient service for residents and improve the quality of management and work efficiency.

Critical illness insurance; Medical insurance fund; Information system; Compensation

國家科技支撐計劃(2012BAH05F01)；河南省醫學科技計劃攻關項目(201403007)