河南省城鄉居民醫保省級即時結報平臺信息管理系統設計與應用

史俊，賈曉云，張賀偉，高洪濤

河南省城鄉居民醫保省級即時結報平臺信息管理系統設計與應用

史俊1，賈曉云2，張賀偉3，高洪濤3

（1.鄭州市第七人民醫院, 河南 鄭州 450000; 2.河南省社會保障局,河南 鄭州 4500003.鄭州新益華醫學科技有限公司，河南 鄭州 450000）

目的 為了使參保患者得到及時的補償，規范就醫、報銷的流程，加強對定點醫療機構收費的控制，使醫保基金管理更加科學化、規范化。方法根據系統建設需求，通過應用軟件工程的方法。采用JAVA，數據庫采用ORACLE 10g，基于Struts2+sping+hibernate框架進行系統的架構設計。結果設計出了一套適用于河南省各級城鄉居民醫保管理機構、醫療機構和參保居民的跨區域即時結報信息管理系統。實現費用登記、數據查詢、就診補償、資金申請、智能監管等操作。實現了標準統一、資源共享、互聯互通、功能完備、應用安全的建設目標。結論河南省醫保即時結報信息管理系統一方面作為業務平臺，實現河南全省范圍內省、市、縣、鄉各級醫療機構即時結報業務的開展和管理；另一方面作為管理平臺，為各級醫保管理機構服務，實現對醫保即時結報業務的監管；同時作為數據交換和共享平臺，實現縣級業務系統、省市級管理系統、醫療機構信息系統之間的數據共享與交換。規范就醫、報銷流程，使醫保管理更加科學化、規范化。

即時結報；J2EE；三層結構；信息管理系統

0 引言

2003年至今，河南省在縣級范圍內建立了醫保（原醫保）信息管理系統，縣鄉級醫療機構已經全部實現了醫保費用的直接補償，部分地市也已經實現了市級即時結報[1]；但居民到市級、省級醫療機構就醫需要回到當地醫療機構進行補償，涉及身份認證、辦轉診手續等，居民就醫需要全額付費，同時對基金監管帶來困難[2,3]。2010年開始，建設省級直補信息管理系統，實現全省所有省市級醫療機構跨區域直補業務，實現縣級業務系統、省市級管理系統、醫療機構信息系統之間的數據共享與交換。開展醫保定點醫療跨區域即時結報后，定點醫療機構先行墊付醫保補償費用，參保住院患者直接報銷醫療費用，有效地減少了中間環節，方便居民就醫，減輕了當地經辦機構的工作負荷[4]。

1 需求分析

醫保即時結報系統的需求分析主要是通過建立模型的方式來描述用戶的需求,為參保居民、定點醫療機構、省市級醫保管理部門等不同的參與者、執行者提供一個操作、交流、服務的平臺。

醫保即時結報系統功能主要包含系統管理、政策設置、補償管理、基金管理、業務監測、報表統計等功能。系統管理模塊主要功能包括字典管理、用戶管理、系統維護、疾病管理、權限管理、機構維護、醫院信息維護等。政策設置主要包含基本住院補償設置、單病種住院補償設置、住院優惠補償設置、補償降級政策設置、政策審核。補償管理包含住院補償錄入、住院補償結算、轉診申請、轉診審批、住院補償申請、住院補償撥付等。基金管理主要包含基金會計期間設置、基金期初建賬、基金收入、基金支付等。 業務監管主要包含參保監管、籌資監管、基金監管等。報表統計主要包含豫統報表、衛統報表、自定義報表等。

2 系統業務架構及數據庫設計

2.1 業務架構

圖1 業務架構圖

本系統采用SSH架構，項目的包結構主要分成Action、Service、dao這三層，Action層負責與web界面進行交互，接收界面傳來的命令，然后展示不同的界面；Service層服務具體的事務處理，Spring的事務配置在這一層，這一層為Action層提供服務；Dao層就是為了和數據庫打交道，進行數據的存取。同時，分成三層，也可以使類或功能得到復用。系統具備高度可移植性，支持UNIX、WINDOWS. LINUX操作系統平臺，支持MSSQLSERVER、ORACLE、SYBASE等主流數據庫平臺，采用JAVA語言進行開發。

2.2 數據庫設計

醫保即時結報系統完全按照衛生部的《新型農村合作醫療信息系統基本規范＜2008 修訂版＞》、衛計委的《醫保信息系統建設基本規范2014年版》進行數據庫設計。以住院補償數據表為例說明。

住院補償數據表，與住院就診數據表通過住院登記流水號進行外鍵關聯，主要存儲患者就診住院時的醫療總費用，藥品總費用，診療總費用，合理費用，按照政策應補償費用等信息。

字段名稱字段類型及長度是否為空約束條件描述D 5 0 6 _ 0 1 V A R C H A R 2 ( 6 4 ) N P K住院補償流水號D 5 0 6 _ 0 2 V A R C H A R 2 ( 6 4 ) N P K住院登記流水號，參照D 5 0 4中D 5 0 4 _ 0 1 E 5 0 6 _ 9 7 V A R C H A R 2 ( 6 ) N P K地區代碼，參照S 1 0 1 -0 4 E 5 0 6 _ 0 1 V A R C H A R 2 ( 2 0 ) N P K個人編碼，參照D 4 0 1中E 4 0 1 _ 0 1字段E 5 0 6 _ 0 2 C H A R ( 4 ) N補償年度(此次補償發生的運行年度值)醫療證/卡號，無卡號者填醫療證號，醫療證編號規則：前6位為《中華人民共和國行政區劃代碼》中本縣（區、縣級市）的代碼，7 -1 2位為鄉村組的編碼，1 3 -1 6位為“戶編號”D 5 0 6 _ 0 3 N U M B E R ( 1 4 , 2 ) N默認值為0住院總費用（元）E 5 0 6 _ 0 6 N U M B E R ( 1 2 , 4 ) N默認值為0住院藥品總費用E 5 0 6 _ 0 7 N U M B E R ( 1 2 , 4 ) N默認值為0住院診療總費用D 5 0 6 _ 2 4 N U M B E R ( 1 2 , 4 ) N默認值為0實際補償額（元）N 5 0 6 _ 0 6 N U M B E R ( 1 2 , 4 ) N默認值為0基金補償金額（元）N 5 0 6 _ 1 3 C h a r ( 1 ) N默認值為0是否省外住院（是：0 否：1）N 5 0 6 _ 1 4 N U M B E R ( 1 2 , 4 ) N默認值為0非正常轉診降低比例（不降低為”0”，降低1 0 %為“0 . 1”）N 5 0 6 _ 1 5 V A R C H A R 2 ( 3 0 ) N就醫機構代碼，參照D 1 0 1的D 1 0 1 _ 0 1字段（S 2 0 1 -0 1 ( W S 2 1 8 -2 0 0 2 )）E 5 0 6 _ 0 5 V A R C H A R 2 ( 2 4 ) N

3 系統功能設計與實現

3.1 住院補償結算

住院補償是補償結算中最核心的業務。住院補償結算涉及到的信息非常多，包括參合信息、住院就診信息、費用明細信息、轉診信息，在結算過程中用到的參數包括起付線、補償比例、封頂線、就診類型、轉診狀態、就診醫療機構級別、累計住院補償金額等。在補償初始化流程中，首先進行醫保患者身份校驗，如果是醫保患者，需要在系統中辦理住院接收操作。然后從醫院管理信息系統獲取醫保患者的住院就診信息和費用明細信息，再從新醫保縣級業務管理信息系統上傳的轉診信息判斷是否為正常轉診。在系統中選擇住院就診類型、疾病種類，通過上傳的就診信息判斷就診機構補償級別，至此，初始化流程結束。該流程的數據都是不用處理就可以直接獲取的。

初始化流程完成后，開始通過這些信息進行補償計算。首先根據就診類型和疾病類別判斷調取哪種補償政策，因為普通住院、單病種住院、重大疾病住院、定額補償病種住院、意外傷害等政策各不相同。然后根據就診時間判斷調取哪年住院補償政策，根據就診機構級別判斷起付線、補償比例是多少，最后根據累計住院補償金額和封頂線判斷本次補償是否超過封頂線。通過初始化數據和補償參數調取補償政策計算出補償結果，保存到數據庫，最后返回結果到補償結算界面并打印補償發票，補償完成。

醫保患者到即時結報醫療機構就診前首先要辦理電子轉診，然后由醫院醫保辦進行住院接收（醫保身份確認），最后進行入院治療、出院結算。

縣（區）醫保辦辦理電子轉診：當新醫保患者到縣外醫療機構進行就醫時，需到縣（區）醫保辦經辦機構通過新醫保系統辦理轉診登記手續，在辦理轉診時，從新醫保系統讀取醫保患者的新醫保信息，進行醫保患者身份確認，確認后通過系統辦理轉診登記手續，并打印河南省統一的電子轉診單，同時患者的轉診信息會自動上傳至即時結報系統。

醫院醫保辦住院接收（醫保身份確認）：當患者在縣區內辦理過轉診手續后，持電子轉診單到醫療機構進行住院時，醫院醫保辦根據醫保患者提供的有效身份證明、醫療證/卡，與省即時結報中患者轉診信息進行身份核對，確認無誤后辦理住院接收。

入院治療：醫療機構為醫保患者辦理入院手續，進行住院相關醫療服務，直到出院。

出院結算：患者治愈出院后，到醫院結算處辦理出院結算業務，醫療機構操作員登錄即時結報系統通過HIS系統獲取患者在醫院住院時的就診信息、住院費用明細信息，根據即時結報住院補償政策結算組件進行新醫保補償結算業務，計算補償金額并打印補償結算發票，把新醫保補償金額支付給醫保患者。

具體功能包括：

外檢費用錄入：就診醫療機構手工錄入非本醫院的藥品、診療項目。

直補預審：計算住院病人的補償費用，但是不保存補償結算信息。

直補審核：計算住院病人的補償費用，并保存補償結算信息。

撤銷審核：撤銷結算過的補償信息。

打印票據：打印結算過的住院補償票據。

打印費用清單：打印醫保患者就診產生的住院費用明細信息。

住院補償結算界面如圖2所示。

圖2 住院補償結算界面

3.2 住院費用撥付與審核

醫保患者就診報銷費用由定點醫療機構進行墊付，然后由縣（區）醫保辦定期把資金撥付給定點醫療機構。住院申請撥付流程分為申請和撥付兩個流程。

在醫院結算申請流程中，定點醫療機構每上月21日至當月20日為一個結算月，定點醫療機構財務部門每月25日前將新醫保即時結報結算月（21日至20日結算的）補償醫保患者的新醫保即時結報補償費用匯總結算申請單進行審核，審核無誤后把材料匯報給各縣（區）醫保辦。

各縣（區）醫保辦通過即時結報系統對定點醫療機構的申報材料進行審核確認，如果發現定點醫療機構上報的申請信息有問題時需要通過系統取消本次住院申請，并與定點醫療機構進行溝通，定點醫療機構對本次申請信息重新進行審核然后再次提交申請。縣（區）醫保辦審核通過后在收到申報材料的15個工作日內撥付其墊付的住院補償資金。如果發現定點醫療機構存在不合理醫療行為、不符合補償政策納入補償范圍、冒名頂替、弄虛作假等違規行為，應書面告知定點醫療機構，雙方確認無異議后，不合規補償費用在下期結算資金中予以扣回。

醫保辦對定點醫療機構申請過的住院數據進行審核撥付。此功能根據各個定點醫療機構查詢出已經申請過的住院補償數據，以申請號列表的方式顯示在已申請清單里，點擊單個申請單可以查詢此申請單的補償數據，然后醫保辦對申請數據進行審核，對有問題的數據調整其補償金額。經過審核、調整之后進行撥付，并生成一個撥付單，同時把資金撥付給定點醫療機構。

具體功能包括：

查詢：選擇單個定點醫療機構，查詢此醫療機構的申請清單，也可以查詢全部定點醫療機構的申請清單；

撥付：對已審核的的申請記錄進行撥付，撥付后產生撥付單及其撥付人數、撥付金額等信息，并把補償數據更新為已撥付狀態；

撤銷：對單條申請單進行撤銷，修改補償數據為未申請狀態(把補償數據申請撥付ID清空)；

3.3 定點機構藥品診療監管

定點機構藥品診療監管可以對各定點醫療機構的藥品和診療對照情況進行查詢、審核和取消審核。同時可以添加、刪除、修改定點機構項目。

涉及到的數據信息包括：

項目編碼、項目名稱、中心編碼、中心名稱、助記碼、規格、單位、單價、劑型、費用歸類、啟用標識。

3.4 住院補償政策審核

住院補償政策審核用來設定各縣區每個級別的住院補償政策，設置起付線、補償比例、時間范圍等。具體功能包括：

新增/修改/刪除補償政策：新增/修改/刪除住院補償政策信息，包括補償級別、分段補償比例、起始費用、結束費用等。

查詢住院補償政策：查詢各縣區、各級別的住院補償政策信息。

審核住院補償政策：省市級醫保辦審核系統管理員設置的住院補償政策，審核通過的政策才能使用。

3.5 字典維護

字段維護用于維護本系統用到的字典代碼，如性別、婚姻狀況、民族、家庭關系等,除了滿足各縣（區）公共字典代碼的維護外，同時也支持各縣（區）特殊字典代碼的維護。字典維護，主要包括字典分類維護，子字典代碼維護，并實現查詢，新增，修改，刪除等功能。

基礎字典代碼按類別進行分類，參照國家和部門有關規定執行。

該功能將不同類型的字典歸類，對每種類型，進行編號并標明分類名稱。每種類型，又可維護子字典，對其詳細類型進行設置。例如，我們維護分類編碼65，對醫療機構級別這類字典進行歸類，在子字典上分為6種(1.村級，2.鄉鎮級，3.縣區級，4.地市級，5.省級及以上，6.其他)類型，如此把醫療機構的級別維護成字典，方便系統各處的使用。

4 討論與建議

醫保即時結報系統，將傳統的患者就診前支付醫療費用的醫療模式轉變為第三方機構預付費、支付與結算模式[4]。改變目前居民自己墊付住院后報銷業務流程，實現異地醫保的實時結算過程，有效緩解和解決農民看病貴、報銷難問題。著重解決如下方面的問題：減輕參保居民醫療負擔，提高醫保工作滿意度；實現數據交換與信息共享，提高工作效率；統一部署，統一接口，降低建設成本；集中存儲醫療數據資源，提高區域衛生醫療服務水平[5]。

醫保即時結報系統對醫保基金的安全、監管都發揮著重要的作用。醫保即時結報系統能夠方便醫保患者得到及時的補償,提高了定點醫療機構工作人員的效率，規范了就醫、報銷的流程,加強了對定點醫療機構收費的控制,使醫保的管理更加科學化、規范化,能夠為醫保患者提供良好的醫療服務[6]。

本系統釆用B/S的管理模式,界面簡潔、可操作性強,容易上手,無論是管理人員還是操作人員都能很好的使用。由于該系統產品具有通用性，系統內可以對各地政策參數進行設置，所以本課題的研究成果可在全省、全國各地范圍內推廣。

本系統目前主要針對省市級醫療機構進行跨區域即時結報，下一步將要考慮適應全省所有醫療機構進行即時結報，同時還要考慮對已有的補償數據進行挖掘，使數據能夠更好的服務廣大參保居民。隨著醫保即時結報在全國各地的不斷開展，逐步實現跨省（市）即時結報，實現醫保即時結報系統與國家平臺有效對接，進一步為參保居民提供更加便捷、高效的醫保報銷服務。

附1 住院補償政策審核代碼實現

附2 住院撥付審核代碼實現

附3 定點機構藥品診療監管代碼實現

參考文獻

[1] 河南省實現新農合跨省“即時結報”[J]. 中國信息界(e醫療), 2013(02)：40-41.

[2] 張付正. 開展新農合即時結報的實踐與體會[J]. 衛生經濟研究, 2012(2)：37-39.

[3] 李磊, 田瑞雪. 淺談加快推進醫保病人異地就醫醫療費用即時結報的必要性[J]. 行政事業資產與財務, 2016(21)：40, 39.

[4] 張春紅, 李淼, 陳莉, 等. 新型農村合作醫療患者住院醫療費用即時結報中存在的問題及對策分析[J]. 中國初級衛生保健, 2011,25(1)：30-32.

[5] 鄭怡琳. 新農合住院費用在醫院即時結報的實踐與探索[J]. 商情, 2016(24)：154.

[6] 孟翔燕, 周永康, 牛曉輝. 武漢市開展新型農村合作醫療即時結報工作的做法與體會[J]. 中華醫院管理雜志, 2010,26(6)：463-464.

[1] 胡大洋.江蘇省規范異地就醫管理的做法及啟示[J].中國醫療保險.2015(02).

[2] 李元霞;趙磊;張東航;王建國.我國異地就醫結算問題分析[J].中國衛生經濟.2016(03).

[3] 孔繁麗.淺談異地就醫報銷管理的初步構想[J].經濟研究導刊.2014(06).

[4] 趙振平.Oracle 數據庫精講與疑難解析[M].電子工業出版社，2008,580-581.

[5] 任冠華.健康信息開發利用標準體系框架研究[J].醫學信息學雜志，2011,32(1)：3-8.

[6] 丁然，紀京平.北京市新型農村合作醫療基金超支因素分析及應對措施思考[J].中國衛生經濟，2012,3569(31)：38-40.

Design and Application of Comprehensive Medical Insurance Information Management System for Urban and Rural Residents

SHI Jun1, JIA Xiao-yun2,ZHANG He-wei3, GAO Hong-tao3
(1.The Seventh People’s Hospital of Zhengzhou, Zhengzhou, 45000, Henan, China;2.Urban and Rural Residents Medical Insurance Center in Henan,Zhengzhou,45000,Henan,China;3.Zhengzhou xinyihua Medical Technology Co., Ltd.,Zhengzhou,4 5000,Henan,China)

ObjectiveTo make medical insurance patients receive compensation in time, regulate the procedure of hospitalization and reimbursement, strengthen the control charges of the designated healthcare institutions and find out a more scientific and regulatory method to medical insurance fund management.MethodsAn application of software engineering had taken effect based on the requirement of construction system. Besides JAVA, ORACLE 10g of database was used. And a systematic design was built on the basis of a framework of “Struts2+sping+hibernate”.ResultsAs the Interregional information management system which was suitable for all levels of medical insurance management institutions, medical facilities and insurance patients in urban and rural places in Henan Province was developed, it could operate with immediate checkout and reimbursement. It implemented the plans of registration charges, data inquiries, medical compensation, fund application and intelligent supervision. Obviously it achieved the goals of standardization, resource sharing, interconnection, complete function and application security.ConclusionThe medical information management system of Henan Province, for one thing, as a business platform, operates well on accounts instantly all over Henan Province. For another, as a management platform, serves all levels of medical insurance management institutions and supervises the business of accounts settlements. Meanwhile, it provides a platform for data exchange and sharing of information system among counties, provinces and cities. The whole ensemble regulates the procedure of hospitalization and reimbursement and makes the management more scientific and regulatory.

Immediate checkout and reimbursement; J2EE; Three-tier structure; Information management system

國家科技支撐計劃(2012BAH05F01)；河南省醫學科技計劃攻關項目(201403007)